Нодозна струма – диагностичен подход и лечение

Брой 12/2006

Доц. Р. Ковалева, дм
Клиничен център по ендонринология, МУ София

Нодозната струма (НС) се среща често в клиничната практика. Основният въпрос, който възниква при тази диагноза, е свързан с доброкачествения или злокачествения характер на възлите, което ще определи и терапевтичното поведение. При повечето доброкачествени възли е достатъчно клинично и ехографско наблю­дение, докато при злокачествените е задължително хирургичното лечение. Последното се препоръчва и при високостепенна НС с наличие на компресивни прояви.

Епидемиология
Честотата на НС варира в зависимост от мето­да на изследване. С палпация се установява при 47% от общата популяция, с ехографско изследва­не в 24 %, при аутопсия в 45-57 %.5 възрастта, женският пол и йодният дефицит са основни рискови фактори за развитието на възли в щитовидната жлеза.
От тези данни се вижда, че НС представлява един айсберг, видимата част на който е 8 пъти по-малка от скритата. Липсата на функционални нарушения намалява вероятността за ранна диагноза, тъй като няма субективни оплаквания.Такива са налице само при високостепенна струма и при ретростернална струма с изразен компресивен синдром.
Честотата на тиреоидния карцином (ТК) сред случайте с НС е около 5 %, с преобладаване на женския пол, но в по-малка степен, отколкото при НС.1 Ето защо при мъже вероятността тиреоиден възел да бъде злокачествен е 2 пъти по-голяма, отколкото при жени.

Диагноза

Анамнеза
Макар и с ограничено значение, съчетанието на някои субективни оплаквания може да насочи клиничното мислене във вярната посока. Суспектни за злокачествен процес са следните симптоми:
♦ внезапно появил се възел, който видимо нараства
♦ Смущение при преглъщане ♦ Промяна в гласа ♦ Задух
♦ Поява на персистиращи неболезнени лимфни възли
♦ Лъчетерапия в областта на шията в миналото
♦ Фамилна обремененост с НС или рак на щитовидната жлеза

Физикално изследване
Палпацията на щитовидна жлеза е най-лесен и евтин метод за диагноза, но същевременно най-неточен. Ефективността й зависи от опита на изследващия, от пола, възрастта, телесното тегло и конституционалните особености на шията на пациента. Прави се оценка на следните параметри:
♦ Размери на струмата/възела
♦ Консистенция
♦ Болка при палпация
♦ Подвижност
♦ Отграниченост от околната тъкан
♦ Едностранна лимфаденопатия
Наличието на един или няколко от изброените симптоми налага извършването на допълнителни лаборатории и инструментални изследвания.

Лаборатории изследвания
Функционалното изследване на щитовидната жлеза е задължително при всички пациенти с НС. Субнормален или потиснат серумен TSH насочва към наличието на токсичен аденом или нодозна базедовифицирана струма, който рядко се съчетават с ТК. Почти всички пациенти с ТК са еутиреоидни.5
Повишеният TSH насочва към изследване на антитиреопероксидазни антитела (antiTPO) за изключване на тиреоидит на Хашимото. Установяването на автоимунен тиреоидит не отмена необходимостта от тънкоиглена биопсия по две причини:
♦ наличието на реактивна лимфоцитна инфилтрация при някои видове папиларен карцином
♦ възможността за първичен лимфом на щитовид­ната жлеза, който се развива на фона на предшестващ тиреоидит на Хашимото
В случайте на фамилна обремененост с медуларен карцином е наложително изследване и на серу­мен калцитонин.

Ехография на щитовидна жлеза
С ехографското изследване могат точно да се определят размерите и местоположението на бъзлите в щитовидната жлеза.9 Разграничаването им според ехографската структура има важно диференциално-диагностично значение кистичните възли практически нямат риск за злокачественост, докато при солидните и смесените този риск е около 5%. Наличието на някои специфични ехографски белези като хипоехогенна солидна структура, неравен контур, нерезки граници и микрокалцификати, повишават значимо вероятността за ТК и налагат извършването на тънкоиглена биопсия (ТБ).1 Установяването на патоло­гично променени лимфни възли в съдовия сноп или паратрахеално е свързано също с повишен риск за ТК.
Ехографското изследване служи за водене на редица диагностични и терапевтични манипулации ТБ под ехографски контрол, аспирация на кисти, склерозиране на кисти и токсични бъзли, лазерна коагулация.3’4’8 Методът е незаменим при проследяване ефекта от лечението или при наблюдение еволюцията на бъзлите.

Сцинтиграфия на щитовидна жлеза
Сцинтиграфското изследване е метод за функционално изобразяване на щитовидната жлеза и е с ограничено диагностично и диференциално-диагно­стично значение. Основното му приложение е при диагнозата на токсичния аденом, особено в случа­йте на потиснат TSH, което би довело до спестяване на ТБ.
Друга причина за сцинтиграфско изследване е съмнението за ретростернална струма и подостър тиреоидит. За предпочитане е използването на изотопи на йода (1311, 1231), тъй като 3-8% от изследваните с 99тТс пертехнетат функциониращи бъзли се изобразяват като нефункциониращи при изследване с радиойод. Известно е, че 5% от нефункциониращите възли могат да бъдат злокачествени.12

Тънкоиглена биопсия директна и под ехо­графски контрол
ТБ е най-ефективният и надежден метод за предоперативно разграничаване на доброкачествени и злокачествени образувания на щитовидната жлеза.1 Ебтин от техническа гледна точка метод, практи­чески без про­тивопоказания и тежки услож­нения. в центрове с богат опит в ТБ и тиреоидната цитология, прилагането на методиката боди до намаляване броя на оперираните доброкачествени възли и увеличаване броя на оперираните ТК.
Извършването на ТБ под ехографски контрол е наложително в случайте на малки (под 10 тт) непалпиращи се възли, установени случайно при ехографско изследвне. Честотата на карцинома сред тях също е около 5 %.7
Цитологичният материал е диагностичен в 8095% от случайте. в около 70% от пунктатите се установяват цитологични белези за доброкачествено заболяване нормални фоликуларни клет­ки, колоиден възел, киста, тиреоидит на Хашимото, подостър тиреоидит. При недостатъчно количе­ство материал изследването се повтаря или паци­ента се насочва за хирургично лечение. Наличието на суспектни или категорични цитологични белези за злокачествен тумор е абсолютно показание за хирургично лечение.12

Други методи на изследване
Компютърната томография и магнитният резо­нанс са с ограничено приложение при НС, предимно в случайте на ретростернално и медиастинално разположение. Понякога се налага диференциална диа­гноза с процес в медиастинума или увеличени медиастинални лимфни възли.

Диференциална диагноза
Клинично като тиреоиден възел могат да се пред­ставят различни заболявания на щитовидната жлеза, което налага разгърната диференциална диагноза с помощта на изброените по-горе методи на изследване:
♦ Тиреоидит на Хашимото дифузен и нодозен вариант
♦ Токсичен аденом
♦ Нодозна базедобифицирана струма
♦ Подостър тиреоидит
♦ Хеморагична киста
♦ Карцином на Щж / метастаза от друг първичен карцином
♦ Лимфом на Щж / Болест на Ходжкин

Лечение
Левотироксин
Прилагането на левотироксин в дози, достатъчни да поддържат серумния TSH под долната рефе­рентна граница, има за цел да предотврати нарастването на доказан цитологично доброкачествен възел. Наблюдава се отчетлив ефект по отноше­ние размера на налипните възли и появата на нови такива. След спиране на лечението обаче, възлите отново нарастват.11
Продължителното приложение на супресивни дози левотироксин крие рискове от предсърдно мъждене и остеопения. Левотироксин не е ефективен като профилактика на рецидивите на тиреоидни кисти след аспирация.

Хирургично лечение
Показания за хирургично лечение са:
♦ възли с цитологични данни за малигненост
♦ възли с размери над 3,0 cm и с данни за компресия
♦ Токсични декомпенсирани аденоми
Следоперативно болните подлежат на ежегоден ехографски и хормонален (TSH) контрол. При дан­ни за следоперативен хипотиреоидизъм е уместно включване на заместително лечение с левотирок­син. Следоперативната супресия с левотироксин не е доказала ефективността си като профилактика на рецидивите.

Радиойодтерапия
Лечението с 1311 е възможно както при токсичния аденом, така и при еутиреоидната НС. в първия случай изотопът се натрупва избирателно във възела и води до нормализиране на функцията и намаляване размерите му. Като страничен ефект се отбелязва настъпването на хипотиреоидизъм в около 10% от болните през първите 5 г. след лече­нието.10
В случайте на еутиреоидна НС, даването на1311 се предшества от стимулация на радиойод-каптацията с екзогенен рекомбинантен човешки TSH (rhTSH). Ефектът от лечението се изразява в намаляване размерите на възлите.
При всички случаи на радиойодтерапия, тя се предшества от ТБ с цитологично изследване за изключване на злокачествен процес.

Склерозиране с абсолютен алкохол
Най-ранно приложение методът е намерил при тиреоидни кисти след аспирация, с оглед превенция на рецидив. Успеваемостта е около 60 %.3
Склерозирането се прилага и като алтернатива на радиойодлечението на функциониращи възли, с ефект по отношение размерите и функцията при 75% от болните. Възможно е склерозиране и на нефункциониращи възли с цел намаляване на разме­рите им (с около 50 %) като алтернатива на хирургичното лечение.2

Заключение и препоръки
Основният въпрос, който възниква при установяване на възел в щитовидната жлеза е изключването на вероятността за тиреоиден карци­ном. Диагностичният алгоритъм включва физикално изследване, последвано от ехография и изслед­ване на TSH.
Установяването на киста предполага проследяване и/или аспирация с последващо склерозиране. При солитарен солиден или смесен възел и потиснат TSH е уместно извършване на сцинтиграфия за доказване на токсичен аденом, лечението на кой­то може да бъде хирургично, с радиойод или склеро­зиране.
Наличието на ехографска суспекция солиден хипоехогенен възел, нерезки граници, микрокалцификати, лимфаденопатия, при еутиреоидна функ­ция налага извършване на ТБ под ехографски кон­трол с цитологично изследване и поведение в зависимост от цитологичната диагноза. При липса на белези за малигненост е уместно проследяване с ехография и TSH веднъж годишно.