Брой 8/2018
Д-р П. Кабакчиева, Проф. д-р З. Каменов, д.м., д.м.н
Клиника по ендокринология, УМБАЛ „Александровска”, Медицински университет – София
Синдромът на поликистозните яйчници (СПЯ) е често срещано ендокринно заболяване сред младите жени, характеризиращо се с наличието на хиперандрогенизъм, овулаторна дисфункция и поликистозна морфология на яйчниците[1]. Клиничното представяне на синдрома е хетерогенно и макар то да засяга основно жените в репродуктивна възраст, днес започва да се обръща поглед и към клиничните му прояви в предпубертетна и постменопаузална възраст.
Сред подрастващите по-чести са клиничните прояви на хиперандрогенемията (акне и хирзутизъм) и менструалните нарушения. В постменопаузална възраст се срещат по-често метаболитните нарушения (дислипидемия, захарен диабет тип 2) и сърдечно-съдовите заболявания[1]. Те до голяма степен зависят от влиянието на затлъстяването и наличието на инсулинова резистентност с компенсаторна хиперинсулинемия, които са налице при преобладаващата част от засегнатите жени със СПЯ[2].
Докато менструалните нарушения и хиперандрогенизма са водещите клинични прояви сред младите жени със синдрома, то при жените в репродуктивна възраст на преден план излизат овулаторната дисфункция и последващия от това инфертилитет[3].
Допълнително хроничната ановулация, ацикличната хиперестрогенемия и липсата на прогестерон водят до липса на секреторна трансформация на ендометриума, което повишава риска от развитие на карцином на ендометриума. Жените със СПЯ имат повишен риск от ранни спонтанни аборти, настъпване на усложнения на бременността като гестационен диабет, прееклампсия, еклампсия и преждевременно раждане. Те вероятно имат също повишен риск от настъпване на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови събития, венозен тромбемболизъм, сънна апнея и яйчников карцином[1]. Не на последно място при тях са по-чести депресивните разстройства (около 50%) и всички това влошава качеството им на живот.
Епидемиология
Изненадващо е, че честотата на СПЯ в световен мащаб е сходна сред жените с различна расова принадлежност. Тя варира между 5-9% сред жените в репродуктивна възраст за САЩ, Европа, Азия и Австралия според дефинираните през 1990 г. диагностични критерии на National Institutes of Health (NIH) на САЩ [4]. Използвайки широко разпространените днес, одобрени и утвърдени в много страни критерии на European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) и American Society for Reproductive Medicine (ASRM) в Ротердам от 2003 г. [5, 6], честотата на СПЯ се движи между 5,5% до 19,9%[7].
Диагностични критерии
Синдромът на поликистозните яйчници е описан за пръв път от Stein и Leventhal през 1935 г. Те съобщават за съчетание от поликистозни яйчници, олиго-/аменорея, хирзутизъм и инфертилитет. Към момента съществуват три дефиниции на синдрома, подчертаващи различните му аспекти. Във всяка една от тях се включват трите основни компонента на синдрома: (1) олигоменорея/олигоовулация/ановулация, (2) хиперандрогения/хиперандрогенемия и (3) поликистозна морфология на яйчниците [8].
Дефиницията от 1990 г. на National Institutes of Health (NIH) на САЩ изисква за поставяне на диагнозата СПЯ наличието на клиничен или биохимичен хиперандрогенизъм и олиго-ановулация, докато наличието на ехографски белези за поликистозна структура на яйчниците не е задължително[9]. Ротердамските критерии от 2003 г. дават еднаква тежест и на трите клинични прояви – хиперандрогенизъм (клиничен и/или биохимичен), олиго-ановулация и ехографски белези за поликистоза на яйчниците. За поставяне на диагнозата СПЯ е необходимо наличието на поне два от изброените три критерия[10]. Към момента Ротердамските критерии са възприети и от National Institutes of Health (NIH) на САЩ и те са широко използвани в практиката за поставяне на диагнозата СПЯ.
Препоръките на Androgen Excess PCOS Society от 2006 г. поставя фокус на първо място върху хиперандрогенизма, като според дружеството той е задължителен диагностичен компонент. Наличието на един от следните два критерия: олиго-ановулация или ехографски поликистозна структура на яйчниците, допълва диагнозата СПЯ[11]. Трябва да е ясно, че във всички цитирани дефиниции се изисква отхвърлянето на други причини за хиперандрогенизъм – овариални или надбъбречни тумори, класическа или некласически форми на надбъбречно-корова хиперплазия, влияние на медикаменти и др.
Хиперандрогенизъм
В две от изброените дефиниции на синдрома хиперандрогенизмът е задължителен диагностичен компонент, като предполагаем водещ патогенетичен фактор на заболяването. Необходимо е да са налице клинични белези за хиперандрогенизъм или лабораторни данни за повишени нива на андрогените (хиперандрогенемия).
Клинични белези за хиперандрогенизъм:
1. Хирзутизъм. Хирзутизмът, акнето и андрогенната алопеция са клиничните признаци и симптоми на хиперандрогенизма[1]. Хирзутизмът се дефинира като поява на ексцесивно окосмяване (дълги, пигментирани, дебели косми, наричащи се още терминални косми) в андроген-зависимите зони при жената. Те се различават от т.нар. велусни косми, които са тънки, меки, непигментирани и са предимно в зони, чийто растеж не се контролира от андрогените.
Обикновено, появата на хирзутизма настъпва след менархе. Развива се постепенно и интензитетът му се увеличава с покачването на телесното тегло, докато при неопластичните вирилизиращи тумори е налице бърза изява на тежък хирзутизъм, обикновено асоцииращ се с клиторомегалия и олигоменорея[12].
Клинична оценка на степента на хирзутизма се извършва посредством модифицираната скала на Ferriman-Gallwey (mFG)[13-16], която оценява степента на окосмяване в 9 андроген-зависими зони на тялото (горна устна, брадичка, гърди, горна и долна част на гърба, горна и долна част на корема, мишница, вътрешната страна на бедрата) по скала от 1 до 4. За хирзутизъм се приемат общ брой точки ≥ 8.
Важно е също да се има предвид, че клиничната изява на хиперандрогенизма не корелира строго с нивата на андрогените – има жени с повишени андрогени и лек или липсващ хирзутизъм, както и такива с повишено окосмяване по лицето и тялото, но с нормални или леко повишени андрогени[12].
2. Акне. Акнето се среща в 15-25% от жените със синдрома, като тази честота варира според етническата принадлежност[17]. Като често срещан дерматологичен проблем сред подрастващите, акнето не се препоръчва да се използва за диагностичен белег на хиперандрогенизма. В тази възраст само хирзутизмът следва да се взема като клиничен признак на андрогенен ексцес[18]. Акне, персистиращо след пубертета, или новопоявило се след 20-30-годишна възраст, би могло да се приеме като клиничен белег на хиперандрогенизма[12].
3. Алопеция. Нормалният космен цикъл включва три фази – на растеж (анагенна), преходна (катагенна) и фаза на покой (телогенна), при която старите космени фоликули са вече напълно подготвени за отпадане и замяна с нови. При андрогенна свръхекспозиция се наблюдава скъсяване на анагенната фаза, имащо за резултат намаляване на космите по капилициума, отпадането им и изява на алопецията. При жените тя се проявява с дифузно оплешивяване предимно по срединната линия (центро-париеталната зона) и по-малко във фронталната област. В случаите на тежък хиперандрогенизъм може да се наблюдава битемпорално и фронтално оплешивяване[19].
Биохимичен хиперандрогенизъм (хиперандрогенемия). Скринингов тест за доказване на хиперандрогенемия при пациентки с хирзутизъм се препоръчва за измерването на общия плазмен тестостерон в ранните сутрешни часове[20]. Неговите нива могат да се изследват по всяко време на менструалния цикъл, но в практиката по-често изследването му се извършва заедно с другите полови хормони във фоликуларна фаза на менструалния цикъл (3-5 ден). Независимо от факта, че общият тестостерон се използва като скринингов метод за обективизиране на андрогенен ексцес, в 33-50% от жените с хирзутизъм може да се установят нормални нива на тестостерона[21]. Причина за това може да бъде, че нивата на общия тестостерон се влияят много от нивата на SHBG (секс-хормон свързващия глобулин). 65% от тестостерона е свързан с SHBG, 1-2% от него е свободна фракция (несвързан с белтъци), а останалата част е свързана с албумин. Следователно, при жените с ниски нива на SHBG може да се установяват нормални нива на общ тестостерон и това да бъде причина за пропускане на реално съществуваща хиперандрогенемия[22]. Съвременните препоръки днес обръщат поглед към измерването на свободната фракция на тестостерона и отчитат този показател като по-чувствителен маркер за установяване на андрогенен ексцес, отколкото общия тестостерон[23].
Овулаторна дисфункция
Нормалният менструален цикъл продължава между 21 и 35 дни, основно поради разлики в продължителността на фоликуларната фаза. Наличието на менструално кървене през интервал от 35 дни до 6 месеца се нарича олигоменорея. Липсата на менструация повече от 6 месеца се обозначава като аменорея, а скъсяването на менструалния цикъл < 21 дни като полименорея.
Менструалните нарушения при СПЯ се дължат на баланса между инхибиращия ефект на андрогените, стимулиращия ефект на инсулина и ацикличната хиперестрогенемия върху ендометриума. По-често те са по типа на олиго-/аменореята, но освен това би могло да се наблюдават и дисфункционални маточни кръвотечения, вследствие на хиперестрогенемията.
Важно е тук да се обърне специално внимание на факта, че в диагностичните критерии на синдрома се включва наличието на олиго-/ановулация. Нередовният менструален цикъл, протичащ с олигоменорея или аменорея предполага с голяма вероятност, че той не е овулаторен и по-нататъшни тестове за доказването му не са необходими. Тогава, когато той е леко удължен (цикъл продължаващ от 32 до 35-36 дни), наличието на овулация следва да бъде изследвано. Допълнително това се налага и при жени, представящи се с хиперандрогенизъм и редовен менструален цикъл. Няколко изследвания показват, че 10-15% от хиперандрогенните жени с редовен менструален цикъл са с ановулация[24]. Обратно на тези данни е и фактът, че ановулацията се установява по-рядко при нормоандрогенни жени с нормален менструален цикъл.
Най-добрият начин за оценка дали един цикъл е овулаторен или не, става посредством измерване нивата на прогестерона между 21-22 ден на менструалния цикъл[12].
Като алтернативни методи за установяване на овулация могат да се използват: измерване на базална температура на тялото; уринарни тестове за овулация, отчитащи нивата на лутеинизиращия хормон и ендометриалната биопсия. Те могат да кажат има или не овулация, но не могат да дадат пълна информация за лутеалната фаза[12].
Инфертилитет. Синдромът на поликистозните яйчници е една от най-честите причина за ановулация и ендокринен инфертилитет при жените[3, 25].
Овариална морфология
За разлика от нормалния яйчник, поликистозният е с по-големи размери, съдържа два пъти повече растящи фоликули и има повишен обем на стромата[21]. Според Ротердамските критерии, поликистозна морфология на яйчниците е налице при ултразвукови данни за наличие на поне 12 фоликула с размер между 2-9 мм в целия яйчник и/или при наличие на повишен яйчников обем > 10 мл. Достатъчно е измененията да засягат само единия яйчник[10]. С оглед навлизането на по-нови ултразвукови технологии и с това повишаване на диагностичната стойност на изследването, новите препоръки на Androgen Excess and PCOS Society (АЕS) изискват като граница за минимален брой на малките овариални фоликули да бъде не 12, а 25 фоликула[12].
Затлъстяване
Макар затлъстяването да не се включва в диагностичните критерии на СПЯ, е налице строга връзка между тях[3]. Все още причината не е напълно ясна, но данните сочат, че обезитет се установява при поне 30% от жените със СПЯ, а според други изследователи, честотата може да достига до 75%[26].
Отлагането на мастната тъкан е предимно от андроиден тип, т.е. с увеличаване на интраабдоминалната или висцерална мастна тъкан. Известно е, че тази мастна тъкан е голям ендокринен орган, в който протичат множество метаболитени процеси.
Затлъстяването per se представлява състояние на дисбаланс на половите хормони. Висцералната мастна тъкан e от една страна депо за различни мастноразтворими стероиди, включително и андрогени, а от друга – ендокринен орган, в който протича интензивен метаболизъм на половите хормони. В нея има няколко стероидогенни ензими, като 3-бета дехидрогеназа, 17-бета хидрокси-дехидрогеназа и ароматаза. С това абдоминалният тип обезитет допринася допълнително за андрогенния ексцес при жените със СПЯ.
Жените със СПЯ по-често имат инсулинова резистентност в сравнение с жени със същия ИТМ, без СПЯ[27]. Макар и точният патогенетичен механизъм, обуславящ развитието на синдрома на поликистозните яйчници да не е напълно ясен и да се предполагат много патофизиологични механизми, отговорни за изявата му, една от най-доказаните концепции е за дефект в инсулиновото действие и секреция, което води до инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия.
Молекулните механизми, които водят до инсулинова резистентност при синдрома на поликистозните яйчници са различни от тези при други инсулинрезистентни състояние, като обезитет и захарен диабет тип 2. Тук инсулиновата резистентност е селективна – засегнати са метаболитните ефекти на инсулина, докато митогенните му не са, което обяснява парадокса в персистиращите репродуктивни ефекти на инсулина на фона на системна инсулинова резистентност[1].
При жените със СПЯ, при които не се установява инсулинова резистентност, се предполагат други механизми, участващи в патогенезата на синдрома.
Нарушение в секрецията на гонадотропините
Нормално незрелият фоликул се превръща в зрял под въздействието на няколко хормона, особено важна роля от които имат ФСХ (фоликулостимулиращ хормон), отговорен за нормалния фоликуларен растеж и ЛХ (лутеинизиращ хормон) с т.нар. ЛХ-пик, необходим за настъпването на овулацията. Невроендокринните нарушения при СПЯ могат да включват повишена пулсативна секреция на гонадотропен-рилийзинг хормон (GnRH), който от своя страна повишава честотата и амплитудата на ЛХ за сметка на ФСХ. Това има за резултат повишаване на ЛХ/ФСХ съотношението, което по-често се наблюдава при слаби, необезни момичета със СПЯ[28, 29].
Повишеното съотношение ЛХ/ФСХ и отделно резистентността към ФСХ в яйчниците по-нататък стимулира и секрецията на андрогени от тека-клетките на овариалните фоликули, което от своя страна нарушава фоликуларния растеж. Допълнително, липсата на инхибиращия ефект на прогестерона върху индуцираната пулсативна секреция на GnRH, допринася за развитието на т.нар. СПЯ-фенотип[30].
При синдрома на поликистозните яйчници селекция на доминантен фоликул не настъпва редовно, поради недостатъчна секреция на ФСХ и локална резистентност на ниво яйчник.
Както става ясно, повечето от предполагаемите механизми са преплетени един в друг, оформящи „порочен кръг”, в който всеки един от тях поддържа и задълбочава останалите.
Предполагаема роля играят също различни дефекти на гени, кодиращи ензими, участници в андрогенната биосинтеза, като например CYP17A1, който е повишен в тека-клетките, с което вероятно допринася за повишената конверсия на прогестероновите прекурсори до андрогени[31].
Диагноза и диференциална диагноза
За поставяне на диагнозата СПЯ е необходимо да се установи дали има или не данни за хиперандрогенизъм, овулаторна дисфункция и поликистозна морфология на яйчниците.
Хиперандрогенизмът следва да се оцени първо клинично, чрез търсене на белези за хирзутизъм, използвайки мофицираната скала на Ferriman Galway[32], акне или андрогенна алопеция и второ, посредством биохимично изследване на серумните нива на андрогените.
Клиничното определяне на овулаторните нарушения става основно на базата на снемане подробна анамнеза на менструацията – наличие на олигоменорея, аменорея, полименорея или чрез тестове за оценка на овулацията (например измерване на прогестерон в лутеална фаза) при хирзутни жени с признаци за редовен менструален цикъл.
Ултразвуково изследване на яйчници е необходимо да се проведе, за да се установи дали има белези за поликистозна морфология на яйчниците.
Оценка на метаболитните нарушение при жените със синдром на поликистозните яйчници е необходимо да се направи чрез провеждане на ОГТТ (орален глюкозен толерантен тест) с проследяване също на нивата на инсулина в хода на теста.
В диференциално диагностичен план по отношение на менструалните нарушения следва да се изключат:
• тиреоидна дисфункция – с изследване на ТСХ,
• хиперпролактинемия – с изследване на нива на пролактин,
• преждевременна овариална недостатъчност – нивата на ФСХ са много повишени,
• функционална хипоталамична аменорея – по-честа при спортистки, момичета с нисък ИТМ, или изложени на хроничен стрес; нивата на ЛХ, ФСХ и естрадиол във фоликуларна фаза са ниски, докато при СПЯ естрадиолът е нормален или дори леко повишен, ЛХ/ФСХ съотношението е обичайно над > 1,5/1.
По отношение на хиперандрогенемията най-честите ендокринни патологии, които следва да бъдат изключени са:
• вродена или късна форма на надбъбречнокорова хиперплазия – необходимо е изследване на нивата на 17-ОН-прогестерон и при необходимост провеждане на тест със Синактен (синтетичен АКТХ),
• андроген-секретиращи тумори – обикновено водещата клинична картина е бързо прогресиращ хирзутизъм, алопеция и белези за вирилизация; нивата на андрогените са екстремно повишени,
• синдром на Кушинг – изследвайки нощни нива на слюнчен кортизол като скринингов метод,
• идиопатичен хирзутизъм.
Лечение
Лечението на синдрома на поликистозните яйчници следва да бъде ориентирано според индивидуалните нужди на пациентката и включва нефармокологични и фармакологични средства.
Като заболяване, асоцииращо се по-често с метаболитни нарушение и затлъстяване, на първо място в терапевтичен аспект стоят промените в стила на живот, включващ здравословен режим на хранене и оптимална физическа активност. Данните сочат, че свалянето на поне 5% от телесното тегло за период от 6 месеца може да възстанови менструалния цикъл, овулацията, фертилитета, да подобри метаболитните нарушения и психо-емоционалния статус[33]. Допълнително физическата активност, разпределена в поне 30 минути дневно/5 дни от седмицата, подобрява инсулиновата чувствителност в мускулите, преразпределението на мастната тъкан и редуцира сърдечно-съдовия риск[34].
При жени с неуспехи в редукцията на тегло, провеждането на метаболитна хирургия би могла да бъде друга опция за борба с килограмите. И все пак тя следва да се има предвид при ИТМ > 40 или ИТМ > 35 с данни за съпътстващи заболявания като захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания[1].
От фармакологичните средства за лечение на СПЯ следва да обърнем особено внимание на метформина. Той спада към групата на бигванидите и се използва широко за лечение на захарния диабет тип 2. Той потиска чернодробната глюконеогенеза и повишава инсулиновата чувствителност, с което намалява инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията.
Както вече споменахме, при една голяма част от жените със СПЯ са налице данни за инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия, установявайки ги чрез ОГТТ. Метформин при СПЯ се използва за намаляване на инсулиновата резистентност, за подпомагане редукцията на тегло и в дългосрочен план – превенция на метаболитните и сърдечно-съдови усложнения.
Допълнително данните сочат, че лечението с него има благоприятен ефект върху хиперандрогенемията и възстановяването на менструацията. Според препоръките на ААCE/ACE от 2015 г (American association of clinical endocrinologists и Androgen excess and PCOS society,) метформин в доза 850 мг дневно при слаби подрастващи момичета може да бъде ефективен в редуциране на симптомите на СПЯ, докато при тези от тях с наднормено тегло или обезитет дозата може да се повиши до 2,5 гр. дневно[35].
Тиазолидиндионите са много ефективни за подобряване на инсулиновата резистентност, но имат слаб ефект по отношение постигане редукция на тегло. С оглед потенциалните им странични ефекти, днес те не се препоръчват да се използват в рутинната практика за повлияване на инсулиновата резистентност при СПЯ.
Инозитоловите изомери (вторични посредници, участващи в няколко пътя на сигнална трансдукция в клетката, включително и на инсулина) в частност мио-инозитол и D-хиро-инозитол имат инсулиномиметично действие и намаляват нивата на постпрандиалната кръвна захар. При СПЯ има данни, че възстановяват овулацията, намаляват ендокринните и метаболитните нарушения и инсулиновата резистентност[12].
Комбинираните орални контрацептиви (КОК) са първа линия на избор при пациентки с водещ хиперандрогенизъм в клиничната картина. Тяхната цел е да понижат нивата и да контролират ефектите на андрогените върху тъканите. Оралните контрацептиви съдържат синтетични естрогени, основно етинилестрадиол, и различни прогестини. Прогестагенната съставка в тях потиска нивата на ЛХ и оттам намалява овариалната андрогенна продукция. Естрогените в КОК пък от своя страна повишават нивата на SHBG, с което се намаляват фракцията на свободните андрогени. Естрогените допълнително оказват инхибиращ ефект върху надбъбречната андрогенна синтеза, с което допринасят за редукция на надбъбречните андрогени[36]. Някои прогестини имат допълнително антиандрогенни ефекти, като антагонизират ефектите на андрогените на ниво рецептор и също инхибират активността на 5-алфа редуктазата. Този клас прогестагени включват ципротерон ацетат, дросперинон, дианогест и т.нар. „трета” генерация прогестагени (дезогестрел, гестоден, норгестимейт)[36].
При неуспех от терапевтично повлияване на признаците на хиперандрогенизъм след 6 месечно лечение с КОК може да се добави антиандроген. Те инхибират свързването на тестостерона и дихидротестостерона с андрогенните рецептори (спиронолактон, ципротерон ацетат, флутамид) или инхибират 5-алфа редуктазата (финастерид), с което инхибират превръщането на тестостерона в по-мощния дихидротестостерон. Трябва да се има предвид, че имат тератогенен ефект, инхибирайки нормалното развитие на мъжките полови органи, поради което трябва да се употребяват на фона на адекватен и сигурен контрацептивен метод.
Синдромът на поликистозните яйчници е една от най-честите ендокринни причини за инфертилитет при жените в репродуктивна възраст. Целите на лечението са възстановяване на овулацията и постигане на едноплодна бременност.
Кломифен цитратът е селективен естроген-рецепторен модулатор, който блокира отрицателната обратна връзка на ендогенния естрадиол между гонадите и хипоталамо-хипофизната ос, с което води до увеличаване честотата и амплитудата на пулсовата секреция на GnRH, увеличава се продукцията на ЛХ, ФСХ, и в крайна сметка настъпва овулация.
Летрозол е ароматазен инхибитор, който също се използва за лечение на инфертилитет при жени със СПЯ. Той осъществява функционален блок на остта хипоталамус-хипофиза-яйчник и според данните от наскоро проведено голямо, мултицентрово проучване, неговата ефективност превъзхожда тази на кломифен цитрат[37].
Втора линия на лечение е гонадотропиновата терапия (комбинация от ЛХ и ФСХ или само ФСХ). При нея рискът от многоплодна бременност и хипeрстимулационен синдром е много по-голям, и затова обичайно се използва нискодозов режим.
Самостоятелното лечение с метформин е по-малко ефективно за лечение на инфертилитет при СПЯ, но комбинацията му с кломифен цитрат дава по-добри резултати, отколкото монотерапията с кломифен цитрат.
Трета линия на лечение по отношение на инфертилитета е ин витро оплождане (IVF). Успехът от лечението при жени със СПЯ е сходен с този при жени с друг вид репродуктивни проблеми[38].
Днес хирургичните методи за лечение на синдрома, включващи билатералната клиновидна резекция и лапароскопски овариален дрилинг, все по-рядко се използват, бивайки изместени от фармакологичните средства. Дрилингът има по-нисък риск от постоперативни усложнения като образуването на сраствания и затова той е по-предпочитаният метод от двата оперативни подхода [39, 40].
Заключение
Синдромът на поликистозните яйчници е често срещан ендокринен проблем сред младите жени. Поради хетерогенната си клинична картина, жените със СПЯ провеждат ендокринологична консултация най-често, едва след като първо са се обърнали към различни други специалисти като акушер-гинеколози, дерматолози, специалисти по репродуктивна медицина, диетолози и други. Терапевтичните усилия на клинициста трябва да бъдат индивидуализирани, фокусирани върху водещите клинични прояви при конкретния пациент и съобразени с неговите репродуктивни желания.
Активно следва да се търсят и скритите предполагаеми патогенетични механизми на синдрома като инсулинова резистентност и хиперинсулинемия. Именно и затова настоящите препоръки съветват всички жени със СПЯ да бъдат изследвани за метаболитни нарушения посредством ОГТТ[41]. Нашият натрупан в годините значителен клиничен опит с жени със СПЯ в Клиниката по ендокринология към УМБАЛ „Александровска” показва, че в голям процент от случаите, повлиявайки инсулиновата резистентност чрез фармакологични и нефармакологични методи, се наблюдават добри клинични резултати, които несъмнено биха дали благоприятно отражение и върху дългосрочните рискове на синдрома. Понастоящем, в клиниката стартира специална програма, включваща нови методи на лечение на СПЯ.
Библиография:
1. Azziz, Ricardo, et al. „Polycystic ovary syndrome.“ Nature Reviews Disease Primers 2 (2016): 16057
2. „Obesity and the polycystic ovary syndrome”Gambineri A, Pelusi C, Vicennati V, Pagotto U, Pasquali R, Int J Obes Rel Metab Disord, 2002
3. Pasquali, R., A. Gambineri, and U. Pagotto. „The impact of obesity on reproduction in women with polycystic ovary syndrome.“ BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 113.10 (2006): 1148-1159.
4. Zawadzki, J. & Duniaf, A. in Polycystic Ovary Syndrome (eds Dunaif, A., Givens, J. R., Haseltine, F. P. & Merriam, G. R.) 377–384 (Blackwell Scientific Publications,1992
5. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum. Reprod. 19, 41–47 (2004)
6. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 81, 19–25 (2004)
7. Lizneva, D. et al. The criteria, prevalence and phenotypes of PCOS. Fertil. Steril. 106, 6–15 (2016)
8. S. Livadas, E. Diamanti-Kandarakis, Polycystic ovary syndrome: definitions, phenotypes and diagnostic approach, Front. Horm. Res. 40 (2013) 1–21.
9. Zawadzki, J. & Duniaf, A. in Polycystic Ovary Syndrome (eds Dunaif, A., Givens, J. R., Haseltine, F. P. & Merriam, G. R.) 377–384 (Blackwell Scientific Publications,1992.
10. E.A.-S.P.C.W.G. Rotterdam, Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome, Fertil. Steril. 81 (1) (2004) 19–25.
11. R. Azziz, E. Carmina, D. Dewailly, E. Diamanti-Kandarakis, H.F. Escobar-Morreale, W. Futterweit, O.E. Janssen, R.S. Legro, R.J. Norman, A.E. Taylor, S.F. Witchel, S. Androgen Excess, Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an androgen excess Society guideline, J. Clin. Endocrinol. Metab. 91 (11) (2006) 4237–4245.
12. Goodman, Neil F., et al. „American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome-part 1.“ Endocrine Practice 21.11 (2015): 1291-1300.
13. Knochenhauer E, Hines G, Conway-Myers B, Azziz R. Examination of the chin or lower abdomen only for the prediction of hirsutism. Fertl Steril 2000;74:980–3.
14. Yildiz BO, Bolour S, Woods K, Moore A, Azziz R. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update 2010;16:51–64.
15. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair in women. J Clin Endocrinol Meta 1961;21:1440–7.
16. Wild RA, Vesely S, Beebe L, Whitsett T, Owen W. Ferriman-Gallwey self scoring: performance assessment in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4112–4
17. Azziz, R. et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil. Steril. 91, 456–488 (2009).
18. Carmina E, Oberfield SE, Lobo RA. The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:201.e1-e5)
19. Goodman NF, Bledsoe MB, Cobin RH, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for the clinical practice for the diagnosis and treatment of hyperandrogenic disorders. Endocr Pract. 2001;7:120-134.
20. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2008.
21. Каменов и съавтори „Синдром на поликистозните яйчници”, 2010
22. Karakas, Sidika E. „New biomarkers for diagnosis and management of polycystic ovary syndrome.“ Clinica Chimica Acta 471 (2017): 248-253
23. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009;91 456-488
24. Azziz R, Waggoner WT, Ochoa T, Knochenhauer ES, Boots LR. Idiopathic hirsutism: an uncommon cause of hirsutism in Alabama. Fertil Steril. 1998;70:274-278. 13. Carmina E, Lobo RA. Do hyperandrogenic women with normal menses have polycystic ovary syndrome? Fertil Steril. 1999;71:319-322
25. Joham, A. E., Teede, H. J., Ranasinha, S., Zoungas, S. & Boyle, J. Prevalence of infertility and use of fertility treatment in women with polycystic ovary syndrome: data from a large community-based cohort study. J. Womens Health (Larchmt) 24, 299–307 (2015)
26. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005;352:1223–36.
27. E. Diamanti-Kandarakis, A. Dunaif, Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited: an update on mechanisms and implications, Endocr. Rev. 33 (6) (2012) 981–1030.
28. Banaszewska, B., Spaczynski, R. Z., Pelesz, M. & Pawelczyk, L. Incidence of elevated LH/FSH ratio in polycystic ovary syndrome women with normoand hyperinsulinemia. Rocz. Akad. Med. Bialymst. 48, 131–134 (2003).
29. Dale, P. O., Tanbo, T., Vaaler, S. & Abyholm, T. Body weight, hyperinsulinemia, and gonadotropin levels in the polycystic ovarian syndrome: evidence of two distinct populations. Fertil. Steril. 58, 487–491 (1992).
30. Burt Solorzano, C. M., McCartney, C. R., Blank, S. K., Knudsen, K. L. & Marshall, J. C. Hyperandrogenaemia in adolescent girls: origins of abnormal gonadotropinreleasing hormone secretion. BJOG 117, 143–149 (2010).
31. McAllister, J. M., Legro, R. S., Modi, B. P. & Strauss, J. F. 3rd. Functional genomics of PCOS: from GWAS to molecular mechanisms. Trends Endocrinol. Metab. 26, 118–124 (2015).
32. DeUgarte, C. M., Woods, K. S., Bartolucci, A. A. & Azziz, R. Degree of facial and body terminal hair growth in unselected black and white women: toward a populational definition of hirsutism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 91, 1345–1350 (2006).
33. Thomson, R. L. et al. Lifestyle management improves quality of life and depression in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 94, 1812–1816 (2010).
34. Harrison, C. L., Lombard, C. B., Moran, L. J. & Teede, H. J. Exercise therapy in polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum. Reprod. Update 17, 171–183 (2011).
35. Geller DH, Pacaud D, Gordon CM, Misra M. State of the art review: emerging therapies: the use of insulin sensitizers in the treatment of adolescents with polycystic ovary syndrome (PCOS). Int J Pediatr Endocrinol. 2011;2011:9.
36. Vrbíková, J, Cibula, D. Combined oral contraceptives in the treatment of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 2005; 11: 277–291. Google Scholar, Crossref, Medline.
37. Diamond, MP, Legro, RS, Coutifaris, C.; NICHD Reproductive Medicine Network. Letrozole, gonadotropin, or clomiphene for unexplained infertility. N Engl J Med 2015; 373: 1230–1240. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI.
38. Cha, Kwang Yul, et al. „Obstetric outcome of patients with polycystic ovary syndrome treated by in vitro maturation and in vitro fertilization–embryo transfer.“ Fertility and Sterility 83.5 (2005): 1461-1465.
39. Farquhar, C., Brown, J. & Marjoribanks, J. Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 6, CD001122 (2012).
40. Abu Hashim, H., Al-Inany, H., De Vos, M. & Tournaye, H. Three decades after Gjonnaess’s laparoscopic ovarian drilling for treatment of PCOS; what do we know? An evidence-based approach.
41. Teede, H. J. et al. Assessment and management of polycystic ovary syndrome: summary of an evidencebased guideline. Med. J. Aust. 195, S65–112 (2011).
