Брой 4/2009
Д-р Антоанета Гатева
Клиника по ендокринология, УМБАЛ „Александровска“ – София
Заболяванията на щитовидната жлеза са често срещани и могат да доведат до разнообразни хормонални нарушения при пациенти от различни възрастови групи. От възпалителните заболявания първо място по разпространение заема автоимунният тиреоидит на Хашимото. По тази причина навременното и правилното му диагностициране и лечение са много важни, тъй като могат да предотврат я т по-нататъшни усложнения.
Тиреоидитите представляват разнообразна група заболявания с различна етиология и патогенеза, които се характеризират с развитието на възпалително-инфилтративен или деструктивен процес в щитовидната жлеза. Съществуват редица класификации, които групират тиреоидитите в зависимост от етиологията, патогенезата или протичането на заболяването.
Етиологична класификация (Б.С. Лозанов)
I. Инфекциозни mupeougumu
1. Бактериални (остри).
2. Микотични (подостри).
3. Специфични (с хронично протичане).
II. Грануломатозен подостър тиреоидит на De Quervain
III. Автоимунни mupeougumu
1. Хроничен лимфоцитарен тиреоидит на Хашимото.
2. Постпартален тиреоидит.
3. Безболков (тих) тиреоидит.
4. При колагенози (ревматоиден артрит, склеродермия и др.).
IV. фиброзен инвазивен тиреоидит (струма на Riedel)
V. Ятрогенни mupeougumu
1. Лъчев тиреоидит.
2. Посттравматичен тиреоидит.
3. Лекарствено-индуциран тиреоидит
Класификация в зависимост от протичането (Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition)
I. Остър
1. Бактериална инфекция, особено Staphylococcus, Streptococcus u Enterobocter.
2. Гъбична инфекция: Aspergillus, Can-dida, Coccidioides, Histoplasma u Pneumocystis.
3. Радиационен тиреоидит след лъ- четерапия.
4. След прием на Амиодарон (може да бъде също подостър или хроничен).
II. Подостър
1. вирусен или грануломатозен тиреоидит.
2. Безболков (тих) или постпартален тиреоидит.
3. Микотична инфекция.
III. Хроничен
1. Автоимунен – фокален тиреоидит, тиреоидит на Хашимото, атрофичен тиреоидит.
2. Тиреоидит на Riedel.
3. Паразитен тиреоидит (ехинококоза, стронгилоидоза, цистицеркоза).
4. Травматичен тиреоидит (след палпация).
Естествено, не съществува идеална класификация на тиреоидитите, тъй като клиничните им прояви и протичането са изключително разнообразни, а хормоналният статус може да варира в различните стадии, което налага индивидуален подход и проследяване при всеки пациент с такова заболяване. Остър тиреоидит Острият тиреоидит е сравнително рядка патология. Той има предимно инфекциозна етиология – в резултат на бактериална или микотична инвазия на жлезата. Независимо че щитовидната жлеза е изключително резистентна на инфекции, някои вродени аномалии на sinus piriformis, подлежащо автоимунно заболяване или намален имунитет могат да доведат до развитие на инфекция.
5. Най-честата причина за повтарящи се пиогенни mupeougumu в детска възраст, особено в левия лоб, е наличие на вътрешна фистула между sinus piriformis и щитовидната жлеза.
6. При по-възрастни пациенти главните предразполагащи фактори са дългогодишна струма или тиреоиден карцином. Пациент с абсолютно нормална жлеза също може да разбие остър инфекциозен тиреоидит, макар че това става много рядко, дори при директно пунктиране на жлезата за тънкоиглена биопсия. Етиология Причинител може да бъде всяка бактерия, включително Staphylococcus, Pneumococcus, Solmonello, Mycobacterium tuberculosis5, както и някои гъби Coccidioides immitis, Candida, Aspergillus u Histoplasma.
7. Инфекция възниква no хематогенен или лимфогенен път, а понякога и директно след травма или биопсия. Клинични прояви Най-честите оплаквания са свързани с локална болезненост и чувствителност в засегнатия лоб или цялата жлеза, често с излъчване към ушите, съпроводени от болезнено или затруднено преглъщане. в зависимост от тежестта на инфекцията и наличието на септицемия може да има и повишена температура, втрисане и шийна лимфаденопатия. Щитовидната жлеза обикновено е уголемена, плътна, по-късно се наблюдава и флуктуация. Диагноза Тя се поставя сравнително лесно с помощта на характерната клиника, острото начало и ехографските данни за дифузна нехомогенна хипоехогенност с анехогенни зони. в материала от TAB се наблюдава масивна инфилтрация от полиморфонуклеарни лимфоцити, а микробиологичното изследване може да докаже конкретния причинител. От лабораторните изследвания се установяват ускорено СУЕ и левкоцитоза, но хормоналните изследвания са в норма.
Диференциална диагноза
Тя се прави основно с подостър тиреоидит и по-рядко с хроничен тиреоидит, хеморагия на киста, злокачествено заболяване, включително лимфом, амиодарон-индуциран тиреоидит или амилоидоза. Лечение То включва антибиотици, насочени към вероятния причинител. Гъбичните инфекции също трябва незабавно да бъдат третирани и да се има предвид, че засегнатите от тях ин- дивиди обикновено са имунокомпроме- тирани. Често се налага хирургична намеса, с цел да се евакуира гнойното съдържимо. Ако се докаже фистула на sinus piriformis, тя трябва да бъде премахната, за да се предотврати повторна инфекция. Усложненията включват трахеална обструкция, сепсис, ретрофаренгиален абсцес, югуларна венозна тромбоза и други, но те са сравнително редки, особено в случаите на започнато навреме антибиотично лечение. Прогноза Прогнозата на острия тиреоидит е добра, като в повечето случаи тиреоидната функция остава незасегната след премахване на инфекцията. Независимо от това тиреоидните хормони трябва да се проследяват редовно, тъй като понякога в резултат на деструкцията на жлезата и настъпилата фиброза може да се разбие хипотиреоидизъм.
Подостър тиреоидит
Подострият тиреоидит, наричан още тиреоидит на De Quervain или грануломатозен тиреоидит, е възпалително заболяване на щитовидната жлеза, което възниква най-често като следствие на вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Характерна за него е склонността към рецидиви. Жлезата е умерено увеличена, възпалителната реакция засяга и капсулата. Хистологичната находка включва деструктивни промени в тиреоидния паренхим, възпалителни инфилтрати и наличие на големи фагоцити и гигантски клетки. Деструкцията на фоликулите прогресира във формиране на грануломи с последваща фиброза. Жлезата понякога е сраснала с капсулата или с прилежащите мускули, но може лесно да бъде отделена от тях, което е основен белег, който разграничава подострия тиреоидит от тиреоидита на Riedel. Подострият тиреоидит е сравнително често заболяване, по-характерен е за летните месеци и засяга предимно жени във възрастта между 30 и 50 години. Етиология Смята се, че подострият тиреоидит е резултат от вирусни инфекции на горните дихателни пътища, причинени най-често от Coxsackie вируси, тъй като антителата срещу тях често са повишени при засегнатите пациенти.8 Той може да последва и остър паротит, както и морбили, грип, мононуклеоза, аденовирусна инфекция идр. Някои медикаменти, които имат имуномодулиращ ефект, също водят до развитие на подостър тиреоидит. Описани са случаи на хипертироксинемия с понижена радиойодкаптация след приложение на интерлевкин 2 в комбинация с TNF или интерферон.9 Нито един от тези пациенти не е имал повишени антитиреоидни антитела. Тъй като в такива случаи заболяването протича безболково, то се смята за междинна форма между лимфоцитарния безболков тиреоидит и подострия тиреоидит, който обикновено протича с болка в засегнатата жлеза. При пациенти с хроничен хепатит С, лекувани с интерферон, една малка част (около15 %) са разбили деструктивен mupeougum, а други са имали леко повишение на TSH.10 Подостър mupeougum е бил наблюдаван и при пациенти, получаващи комбинация от интерферон и рибавирин, отново по повод на хепатит С.11 Повечето данни до момента сочат, че подострият mupeougum не е автоимунно заболяване. Макар че тиреоидните антитела могат да се повишат преходно в хода на заболяването, те не достигат до стойностите, характерни за тиреоидните автоимунни нарушения. Развитието на клетъчно- медииран имунитет срещу различни тиреоидни антигени вероятно е свързано с тяхното освобождаване в хода на деструкцията.12’13 Пациентите с подостър mupeougum, за разлика от тези с mupeougum на Хашимото, имат по-висока честота на HLA-B35 хаплотип.8 Ето защо е възможно тази асоциация с HLA-системата да отразява генетичното предразположение за развитие на подостър mupeougum след прекарана остра вирусна инфекция. Клинични прояви Типичната клинична картина включва изразена болезненост и чувствителност в щитовидната жлеза, която обикновено е с уголемени размери. Болката ирадиира към ушите, долната челюст или тила. Когато е налице и затруднено преглъщане, заболяването може да бъде прието първоначално за остър фарингит. При някои пациенти симптомите са дискретни или дори липсващи.8 Шийна лимфаденопатия обикновено липсва, но част от пациентите имат продромални симптоми на инфекция на горните дихателни пътища, фебрилитет, ангина, слабост, миалгия или артралгия. възпалителният процес може да мигрира от една област на жлезата в друга, като прескача и в другия лоб („пълзящ mupeougum“). Понякога заболяването протича безболково като фебрилитет с неясен произход. Жлезата е уголемена – обикновено двустранно и симетрично, но може да бъде и асиметрична със засягане предимно на единия лоб. въпреки че лезиите се простират до капсулата, те могат да бъдат ограничени и в дълбочина на тиреоидния паренхим, и да бъдат палпирани като подозрителна плътна зона. Няма зачервяване и затопляне на кожата над жлезата, които са характерни за инфекция и абсцес.
Освен това пациентите със субакутен mupeougum често имат редица нарушения в тиреоидната функция, свързани с деструктивния процес в жлезата. в ранните стадии може да се наблюдава преходна тиреотокси- коза със сърцебиене, тремор, редукция на тегло в резултат на освобождаване на тиреоидни хормони от разрушените фоликуларни клетки. Липсва офталмопатия. След това пациентите навлизат в хипотиреоидна фаза, която се дължи на дефицит на ТЗ и Т4 поради деструктивния възпалителен процес. Независимо от това пациентите обикновено спонтанно се възвръщат към нормална тиреоидна функция. Траен хипотиреоидизъм се наблюдава в едва 10 % от случаите. Обикновено заболяването напредва постепенно за 1-2 седмици и трае около 6 седмици с флуктуации, но може да продължи и 3-6 месеца. възможни са и рецидиви, продължаващи с месеци, (фигура 1) Диагноза и диференциална диагноза Лабораторната находка обикновено включва ускорено СУЕ (често над 55 мм/час, а понякога и над 100), нормални или леко повишени левкоцити, анемия, полиглобулия, преходно покачване на тиреоидните антитела с ниски титри, нормални, ниски или високи серумни нива на Т4 и ТЗ 8 зависимост от фазата. Отношението Т4/ТЗ е по- високо, отколкото е при Базедовата болест и токсичния аденом, при които ТЗ често е диспропорционално повишен. в тиреотоксичния стадий TSH е потиснат, в еутироидния – нормален, а в хипотирОидния – повишен. Серумният тиреоглобулин често е значително повишен, което е от значение за диференциалната диагноза с тиреотоксикоза, при която той е понижен. Макар че обикновено диагнозата на субакутния mupeougum е лесна при пациенти с типична клинична картина, понякога има затруднения, например в случаите на внезапно уголемена жлеза или подчертано асиметрично засягане, което поставя въпроса за анаплас- тичен карцином. в такива случаи на помощ идва тиреоидната биопсия. Понякога хеморагията в киста може да наподоби субакутен mupeougum. Тя обаче възниква по-внезапно и ради- ойодкаптацията и СУЕ са нормални. Лечение То е симптоматично, тъй като няма специфична терапия. За болката 6 шийната област се прилагат салицилати и нестероидни противовъзпалителни средства. Големите дози кортикостероиди имат много бърз ефект поради неспецифичните им противовъзпалителни ефекти. Преднизон в доза 30-40 мг дневно обикновено води до повлияване на симптоматиката и редуцирането на дозата, често е последвано от засилване на болката, поради което може да се наложи кортикостероидно лечение в продължение на 4-8 седмици с постепенно намаление на дозата. При засилване на симптоматиката дозата трябва отново да се повиши за известно време. Ако пациентът не реагира на преднизон в първите 24-48 часа, диагнозата подостър тиреоидит трябва да се преосмисли. Ако е налице изразена тиреотоксична симптоматика, може да се включат и неселективни р-блокери (Пропранолол). Тиреостатиците нямат ефект и не бива да се дават. Тези медикаменти нарушават тиреоидна- та хормоносинтеза, но при подострия тиреоидит произходът на повишените Т4 и ТЗ е свързан с деструкция на жлезния паренхим и освобождаване на вече синтезирани хормони в циркулацията, а не със засилена синтеза. Хипотиреоидната фаза обикновено е преходна и често протича безсимптомно, поради което заместител- но лечение не се налага. Освен това повишената секреция на TSH в този период може да бъде съществен фактор за протичането на възстановителните процеси в жлезата и това е относително противопоказание за приложение на тиреоидни хормони, освен ако пациентът няма оплаквания. Тиреоидната функция трябва да се проследява на всеки 2-4 седмици с помощта на TSH и FT4. Изключително рядко може да се наложи тироидектомия при пациенти с много силна рецидивираща болка. Прогнозата на пациентите с подостър тиреоидит е отлична. в около 90 % от случаите има пълна спонтанна ремисия и връщане към нормална тиреоидна функция. Рецидиви възникват рядко – в около 2 % от засегнатите пациенти годишно.15 Независимо от това дискомфортът в шиината област може да продължи с месеци. Рядко след подостър тиреоидит се развива траен хипотиреоидизъм. Особено предразположени към такьв изход са пациенти, които се претърпели оперативна интервенция на щитовидната жлеза или имат съпътстващ автоимунен тиреоидит.14 в тези случаи се налага заместително лечение с 1-Тироксин.
Тиреоидит на Хаишмото
Тиреоидитът на Хашимото е често срещано автоимунно заболяване, което се характеризира с безболково, дифузно увеличение на щитовидната жлеза, възникващо предимно при жени на средна възраст. Пациентите обикновено са еутиреоидни, но може да се разбие и хипотиреоидизъм. Тиреоидният паренхим е дифузно обхванат от лимфоцитни инфилтрати и фиброза, понякога могат да се наблюдават и лимфоидни герминативни фоликули. Това заболяване е свързано с развитието на автоимунен процес, като голяма част от пациентите има антитела срещу тиреоглобулина или ТРО, както и срещу неидентифициран протеин в колоида. Честотата на тиреоидита на Хашимото не е постоянна, но най-общо е близка до тази на Базедовата болест (около 0,3-1,5/1000 годишно), като има висок процент недиагностицирани случаи поради безсимптомното протичане. Той е 15-20 пъти по-чест при жените и възниква обикновено във възрастта 30-50 години, макар че може да се наблюдава във всяка възрастова група, включително и при деца. Етиология Тиреоидитът на Хашимото е автоимунно заболяване, при което лимфоцитите се сенсибилизират спрямо тиреоидни антигени и се образуват антитела, които реагират с тези антигени. Най-важни са тиреоглобулиновите антитела (ТАТ), ТРО-анти-телата (МАТ) и TSH-R блокиращите антитела. в ранните фази на заболяването ТАТ са значително повишени, докато МАТ показват по-умерено покачване. По-късно ТАТ изчезват, но МАТ остават повишени за дълъг период от време. Блокиращи антитела могат да бъдат доказани при пациенти с атрофичен тиреоидит и микседем. За развитието на автоимунната патология огромна роля играят определени генетични фактори. Така например при пациенти с Хашимото по-често се срещат определени HLA-антигени, като HLA-DR5, а при пациенти с атрофична форма – DR3. HLA-DR антигените нормално се екс- пресират върху повърхността на ти- реоидните ю\етки. При тиреоидита на Хашимото фоликуларните клетки представят на повърхността си та- кива антигени, които биха могли да отключат автоимунен процес. Към това заболяване има наследствено предразположение и може да бъде съчетано с други автоимунни нарушения, включително пернициозна анемия, Адисонова болест, идиопатичен хипопаратиреоидизъм, миастения гравис и витилиго. Хистологично тиреоидитът на Хашимото се характеризира със значителна лимфоцитна инфилтрация и деструкция на нормалната щитовидна структура. Могат да бъдат наблюдавани и лимфоидни фоликули с герминатини центрове, фоликуларните епителни клетки са уголемени и имат еозинофилна цитоплазма (клетки на Hurthle). Деструкцията на жлезата води до понижение на ТЗ и FT4 и повишение на TSH в серума. Първоначално TSH поддържа нормална хормоносинтеза за сметка на увеличение на размерите на жлезата, впоследствие обаче обикновено се развива хипоти-реоидизъм. Клинични прояви Обикновено клиничната картина включва един симптом или комбинация от следните симптоми – струма, тиреоиден възел, хипотиреоидизъм или тиреотоксикоза, при която състоянието се обозначава като хаши- токсикоза. Тиреоидитът на Хашимото обикновено започва с постепенно увеличение на щитовидната жлеза и развитие на хипотиреоидизъм. Симптомите често се забелязват първо от самия пациент, който наблюдава подуване или напипва възли в шийната област. Обикновено тези белези се откриват от лекаря при преглед по друг повод. Струмата е изключително честа находка при пациентите с тиреоидит на Хашимото. При тях жлезата е плътна и възлеста, често с палпируем пирамидален лоб. Обикновено се наблюдава дифузно увеличение, въпреки че някои пациенти се представят с полинодозна струма или доста по-рядко с единичен възел. Заболяването не се асоциира с шийна лимфаденопатия. Понякога щитовидната жлеза може да нарасне много бързо и, макар и рядко, да се съпътства от диспнея или дисфагия поради компресия на шийните органи или от болка и напрежение. Проявите на дискретен хипотиреоидизъм са налице при около 20% от пациентите16 и се разгръщат за период от няколко години. в крайна сметка се стига до атрофия на щитовидната жлеза и явен микседем.17 Прогресията от еутироидно състояние към тиреоидна атрофия се смята за необратим процес. Независимо от това близо 1А от пациентите с хипо-тиреоидизъм могат да се върнат към нормална функция на жлезата за период от няколко години. Такова развитие отразява спадането на първоначално високия титър TSH-R блокиращи антитела.18 в някои случаи се наблюдават симптоми на лека тиреотоксикоза, което става по-често в ранните фази на заболяването. Понякога тиреотоксикозата при пациенти с mupeougum на Хашимото може да отразява съпътстваща Базедова болест. в тези случаи клиничната картина на хипер- тиреоидизма е идентична с тази при Базедова болест, но се смята че комбинацията с mupeougum на Хашимото предразполага към по-висока честота на спонтанни ремисии на тиреоток- сикозата, както и към по-честа изя- ва на хипотиреоидизъм. Хроничният mupeougum може да потисне тежестта на тиреотоксикозата, така че пациентът да има усложнения от страна на очите и кожата без явна тиреотоксикоза – еутиреоидна Базедова болест. в тези случаи лечението е като при класическата Базедова болест. При децата с mupeougum на Хашимото може да има забавен растеж, изоставаща костна възраст, намалена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на холестерол. Ремисия на тиреоидита на Хашимото се наблюдава по време на бременност с обратно развитие на струмата, отзвучаване на хипотире- оидизма и изчезване на тиреоидните антитела, с нова еюацербация след раждането. Този феномен отразява имуносупресивния ефект на бременността. Майчините антитела могат да преминат фето-плацентарната бариера и да засегнат развитието на плода. TAT и МАТ обикновено нямат негативни ефекти, но цитотоксич- ните антитела причиняват вроден хипотиреоидизъм.19 Диагноза и диференциална диагноза Диагнозата в случая има две основни задачи – диференциална диагноза на тироидната лезия и оценка на хормоналния статус на пациента. в пове- чето случаи mupeougum на Хашимото се доказва при пациенти с безболкова дифузна струма, които са еутирео- идни или имат субклиничен хипотиреоидизъм. Типичната лабораторна находка включва повишени титри на тиреоидните антитела -ТАТ са позитивни в 80% от случаите, а при 97 % от пациентите се откриват или ТАТ, или МАТ. възможно е и наличието на серонегативен mupeougum на Хашимото, най-често поради ограничаване на процеса в рамките на жлезата. Тиреоидните хормони могат да бъдат нормални, повишени или понижени 8 зависимост от стадия на заболяването. Ехографската находка в повечето случаи е характерна – уголемена жлеза с нехомогенна хипоехогенна структура, като в голяма част от случаите са наблюдавани и множество псевдонодозни образувания. Понякога, особено когато пациентът има единичен солиден възел, ТАБ може да се окаже полезна, като в ас- пирата се откриват лимфоцитни инфилтрати, както и наличие на клетки на Hurthle. Сцинтиграфията на щитовидната жлеза обикновено не е необходима, но ако все пак се направи, се наблюдава дифузно или петнисто натрупване на изотопа за разлика от наличието на „топли“ и „студени“ зони при полино- дозната струма. в диференциално-диагностично отношение обикновено се налага тире- оидитът на Хашимото да се разграничава от нодозната струма и от Базедовата болест.
Наличието на големи възли по принцип е аргумент срещу диагнозата Хашимото, въпреки че тя не може да се изключи. При полинодозната струма тиреоидната функция по-често е нормална и много рядко се наблюдава субклиничен хипотиреоидизъм. Тиреоидните антитела са негативни или са с много ниски титри, а сцинтиграфията има характерен образ. ТАБ в повечето случаи дава отговор на въпроса, но рядко е необходима. в действителност двете за- болявания могат да се съчетаят, особено при жени на средна възраст. Не е уточнено дали това е случайно, или се дължи на антитела, които стимулират тиреоидния растеж. в много случаи пациентите с mupeougum на
Хашимото имат характерната за тиреотоксикозата клинична картина, след което развиват типичен mupeougum. в действителност двете заболявания са много близки поради наличието на автоимунитет, като диагнозата се определя от хормоналния статус, наличието на очно засягане и хистологичната находка. Когато има бързо нарастване на жлезата и наличие на единичен възел, се налага изключването на нео- пластично заболяване. в спорни случаи е индицирана ТАБ.
Трябва да се има предвид, обаче, че лимфомът и дребно-клетъчният карцином могат да бъдат сбъркани с mupeougum на Хашимото, освен това диагнозата mupeougum не изключва съпътстващ тумор. Лечение Индикациите за провеждане на лечение при тиреоидита на Хашимото включват масивна струма или явен хипотиреоидизъм. При пациенти, при които има само повишени титри на антителата, обикновено не се налага лечение. Хирургична намеса не е необходима в повечето случаи, но понякога се прилага, когато струмата продължава да нараства и причинява компресивни симптоми. Медикаментозното лечение включва прилагането на хормон-замести- телна терапия. в много случаи то довежда до редукция на обема на жлезата след няколко месеца.20 Този ефект е особено изразен при по-млади пациенти. вероятно наличието на no-изразена фиброза при възрастните намалява възможността за редукция на размерите. При хипотиреоидизъм заместителна терапия се налага, ко- гато TSH е повишен, a FT4 има ниско- нормални стойности. Няма данни приложението на тиреоидни хормони да прекратява деструктивния процес в жлезата, но при някои пациенти нива- та на тиреоидните антитела бавно намаляват с времето.21 Дозата на L-Тироксина трябва да е такава, че да доведе до понижение на TSH до нормални стойности. Това става обикновено с 1 мкг/кг дневно, или 75-125 мкг за жени и 125-200 мкг за мъже. Уместно е началната доза да бъде по-ниска, като постепенно се повишава, особено при по-възрастни пациенти. След като се започне хормоно-заместително лечение при пациенти с тиреоидит на Хашимото, то обикновено се прилага до края на живота. Независимо от това близо 25 % от първоначално хипотиреоидните пациенти възстановяват нормалната функция на жлезата след спиране на лечението.
Това може би отразява спадане на цитотоксичните антитела, модулиране на TSH-блокиращите антитела или други механизми.22 Прогноза Най-същественото усложнение на тиреоидита на Хашимото е прогресивният хипотиреоидизъм. Обикновено в началото пациентите са със субклиничен хипотиреоидизъм, но ако не се лекува с времето, той напредва до явен, особено в случаите с много високи титри на антителата. Много рядко може да стигне до микседем и микседемна кома. Тъй като тиреоидитът на Хашимото често е част множествени ав- тоимунни синдроми, тези пациенти трябва да бъдат проследявани за наличие на други нарушения – като пер- нициозна анемия, Адисонова болест или захарен диабет тип 1. Те могат също така да разбият и Базедова болест с тежка офталмопатия и дер- матопатия. в много редки случаи пациентите с тиреоидит на Хашимото разви- ват лимфом на щитовидната жлеза. въпреки че етиологията му е неясна, тиреоидитът е доказан рисков фактор. Тиреоидният лимфом се характеризира с бърз растеж на жлезата независимо от прилаганото хормонално лечение. Няма данни аденокар- циномът на щитовидната жлеза да е по-чест при пациенти с тиреоидит на Хашимото, но двете състояния могат да протичат едновременно. Карцином трябва да се подозира, когато солиден възел нараства въпреки приложението на L-Тироксин.
Безболков и постпартален тиреоидит
Безболковият тиреоидит често възниква при пациенти с подлежащо автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Клиничното му протичане много напомня това на подострия тиреоидит, с изключение на факта, че липсва болезненост. Това заболяване се развива и при около 5% от жените 3 до 6 месеца след края на бременността и тогава се обозначава като постпартален тиреоидит. Етиология Етиологията и връзката на безболковия тиреоидит с другите тиреои- дити все още не е изяснена. Той често се асоциира с наличие на HLA-DR323, което го доближава по-скоро до хроничния автоимунен тиреоидит на Хашимото отколкото до подострия. Друг факт, който подсказва автоимунната етиология на това заболяване, е наличието на TSH-рецепторни антитела.24 Безболков тиреоидит е описан и след приложение на амиода- рон и литий, както и на интерферон при лечение на пациенти с хепатит Q 25,26 Подобно на подострия тиреоидит, тиреотоксикозата при безболковия се дължи на деструкция на фоликуларните клетки от възпалителния процес с последващо освобождаване на ексцесивни количества тиреоидни хормони в циркулацията. Този процес нарушава способността на жлезата да натрупва радиойод, поради което се наблюдава понижена радиойодкап- тация. Тъй като увредените клетки временно не могат да синтезират тиреоидни хормони, пациентите преминават през еутиреоидна фаза, след което, когато се изчерпат депата на тиреоидни хормони, стават хипотиреоидни. Наличието на високи титри на МАТ, особено при постпарталните форми, може да предразположи пациентите към траен хипотиреоидизъм. високата честота на безболковия тиреоидит в постпарталния период също насочва към автоимунната му етиология, тъй като тогава има обостряне на много автоимунни заболя вания след обратното развитие на имунната супресия, характерна за бременността.
Повишенотоотношение на хелперни (CD4+) към супресорни (CD8+) Т-клетки, което се наблюдава в постпарталния период, може би играе ключова роля в развитието на това заболяване.27 Пациентките с диабет тип 1 са особено предразположени към развитие на постпартален тиреоидит, като близо 25% от тях развиват това нарушение.2829 Клинични прояви Обикновено пациентите с безболков тиреоидит преминават през кратка фаза на тиреотоксикоза, продължаваща 2 до 4 седмици, която се последва от хипотиреоидизъм за 4-12 седмици. След това най-често настъпва пълно възстановяване. Тиреотоксичната фаза протича с нервно напрежение, сърцебиене, безсъние. Щитовидната жлеза е леко уголемена, симетрична, без възли, неболезнена. Пациентите нямат очна симптоматика или кожни ле- зии (претибиален микседем), които са характерни за хипертиреоидизма при Базедовата болест. в следващите седмици пациентите преминават през еутиреоидна и хипотиреоидна фаза, преди да възстановят нормалната функция на жлезата. в редки случаи може да се разбие траен вместо преходен хипотиреоидизъм, особено при повишени МАТ. Само около 33 % от жените с постпартален тиреоидит имат класическо протичане на заболяването с ясни тиреотоксична, еутиреоидна и хипотиреоидна фази. Повечето демонстрират само хипотиреоидизъм, тъй като тиреотоксичната фаза е лека или кратка. Постпарталният тиреоидит често се повтаря и при следващите бременности, особено при пациентки, които са HLA-DR5-позитивни и може донякъде да бъде предсказан по наличието на тиреоидни антитела, които се срещат при около 10% от засегнатите жени 16 седмици след раждането. Диагноза и диференциална диагноза Диагнозата на безболковия тиреоидит се базира на наличието на хипер- тиреоидизъм и липса на болезненост в жлезата. Лабораторните изследвания показват повишени ТЗ и Т4 и потиснат TSH. TAT и МАТ могат да бъдат позитивни, но обикновено са с ниски титри, а левкоцитите са нормални. СУЕ е нормална или леко повишена. ТАБ обикновено не е необходима за поставяне на диагнозата. все пак, ако се направи, находката е подобна на тази при mupeouguma на Хашимото, тъй като се наблюдава изразена лимфоцитна инфилтрация. Понякога може да има разрушаване на фолику- лите, клетки на Hurthle липсват или лимфни фоликули. Лечение Тъй като тиреотоксикозата при безболковия тиреоидит, както и при подострия тиреоидит, се дължи на освобождаване на тиреоидни хормони от увредените фоликуларни клетки, а не на повишена синтеза, тиреостатичните медикаменти или радиойод терапия не са подходящи. Тиреотоксикозата се лекува симптоматично с p-блокери като пропранолол 10-40 мг 3 пъти дневно, освен ако няма противопоказания (застойна сърдечна недостатъчност или астма). Пациентите в хипотиреоидна фаза обикновено не изискват замес- тително лечение, тъй като хипоти- реоидизмът най-често е преходен и протича с бедна симптоматика. Освен това, също както при подострия тиреоидит, повишеният TSH може да подпомогне възстановяването на жлезата. При симптоматични пациенти, които имат нужда от лечение, се препоръчва даване на по-ниска от обичайната доза тиреоидни хормони, за да остане TSH леко повишен. в случаите – когато се е развил траен хи- потиреоидизъм (поддържане на нисък Т4 и висок TSH за период, по-дълъг от 4-9 месеца), е индицирана дълготрайна хормон-заместителна терапия. Глюкокортикоидното лечение не е индицирано. Много рядко при пациенти с повтарящ се тежък тиреоток- сичен безболков тиреоидит може да се наложи оперативно лечение. Прогноза Най-често пациентите се възвръщат към нормална функция на жлезата и заместителното лечение трябва да бъде преустановено след около 6-9 месеца. Препоръчва се ежегодно проследяване, тъй като една част от тези пациенти развиват траен хипотиреоидизъм.
Тиреоидит на Riedel
Тиреоидитът на Riedel представлява хроничен склерозиращ тиреоидит и се среща сравнително рядко, предимно при жени на средна възраст. Етиологията не е изяснена, макар че някои случаи се смятат за фибротична форма на mupeouguma на Хашимо- то. Това заболяване се характеризира с фиброза на щитовидната жлеза и прилежащите структури и може да се съчетае с фиброза и в други зони, особено в ретроперитонеалното пространство. Наличието на еозинoфили в аспирата от ТАБ предполага автоимунна реакция към фиброзата. Симптомите се развиват неусетно и са свързани предимно с напредващата компресия на съседните структури, включително трахеята, хранопровода и възвратните ларингиални нерви. Белезите за системно възпаление не са чести. Щитовидната жлеза е умерено увеличена, с каменна твърдост, често асиметрична, фиксирана към околните тъкани. Консистенци- ята на жлезата и ангажирането на съседните структури наподобява карцином, но в този случай няма увеличение на регионалните лимфни възли. Често пациентите имат дрезгав глас и дисфагия. Температурата, пулсът и левкоцитния брой са нормални. Рядко има тежък хипотиреоидизъм, както и загуба на паратиреоидната функция. Наличието на циркулиращи тиреоидни антитела е по-рядко и те са с по-ниски титри отколкото при mupeouguma на Хашимото. За да се запази нормалната функция на трахеята и хранопровода, може да се наложи оперативно лечение. Ако е налице обхващане на перитиреоидните тъкани, резекцията на пирамидния лоб до известна степен облекчава симптомите. Заместителното лечение с тиреоидни хормони повлиява хипотиреоидизма, но няма ефект върху първичния процес, който неизбежно прогресира. Правени са опити с имуносупресивно лечение и дори химиотерапия. Глюкокорти- коидно лечение е било прилагано със спорадичен ефект.
ДРУГИ РЕДКИ ФОРМИ НА ТИРЕОИДИТИ
Радиационен тиреоидит
Йонизиращата радиация довежда до развитието на остър и хроничен радиационен тиреоидит. Радиационното увреждане на щитовидната жлеза може да я засегне по няколко различни начина 8 зависимост от приложената доза и типа на радиацията. Промените в жлезата при остра радиационна травма включват клетъчна некроза, разрушаване на фоликулите, неутрофилна инфилтрация и локален едем. Скоро след това се изявява и съдово увреждане под формата на хеморагии и тромбози. По-късните последици на радиационния тиреоидит се изразяват във фиброза, атрофия на фоликулите, лимфоцитна инфилтрация и артери- оларна хиалинизация. Йонизиращата радиация причинява остър тиреоидит при пациенти, лекувани с високи дози радиойод и понякога се съпътства от освобождаването на голямо количество тиреоидни хормони и тиреотоксична криза. Това се случва сравнително рядко, но все пак е препоръчително прилагането на тиреостатици, за да се доведе пациентът до еутиреоидно състояние преди лечението с радиойод. вътрешното облъчване с 1311 или 1251 в хода на лечението на хипертиреои- дизъм или тиреоиден карцином може да индуцира радиационен тиреоидит, който да се манифестира с болка и чувствителност на жлезата, подуване на шийната област и преходна тиреотоксикоза. Тези симптоми се развиват обикновено в рамките на една седмица от началото на радиойод терапията и отзвучават за 3-4 седмици. Най-честата последица от този тип лечение на хипертиреоиди- зма е развитието на хипотиреоидизъм. Няма данни за повишена честота на тиреоиден карцином при пациенти, лекувани преди това с радиойод. При външно облъчване на жлезата могат да бъдат наблюдавани три основни ефекта: формиране на струма в резултат на mupeouguma; индуциране на тиреоидна неоплазия и развитие на хипотиреоидизъм. Повишена честота на струма и тиреоиден карцином е наблюдавана при пациенти, които преди това са получавали външна радиация в шийната област в детска възраст. Тези ефекти са до- зо-зависими от 0.5 доЮ Gy (50-1000 rads). в тези граници не възниква хипотиреоидизъм. Дозите на радиация, които се използват за лечение на шийни карциноми и лимфоми (40-50 Gy), могат да доведат до развитие на тиреотоксичен тиреоидит с последващ хипотиреоидизъм месеци и години след прекратяване на облъчването. Пациентите, които са били подложени на йонизираща радиация, трябва да бъдат проследявани до края на живота им. Ежегодно да се провежда физикално изследване за наличие на възли или струма и лабораторно изследване на FT4 и TSH, за да се изключи хипотиреоидизъм. Периодичното ехографско изследване може да открие нодули, които не могат да бъдат палпирани. Ако е налице възел с размери над 1 см, се прилага ТАБ. Ако възелът се окаже злокачествен, се провежда тотална тироидектомия. Ако е доброкачествен, се препоръчва редовен ехографски контрол. в случай на нарастване ТАБ се повтаря.
Перинеопластичен тиреоидит
Това е термин, който се използва за тиреоидит, възникващ в щитовидна жлеза, в която е налице неопласти- чен процес. Най-често става въпрос за лимфоцитарен тиреоидит в тъканта, заобикаляща тиреоидната неоплазма, обикновено папиларен ти- реоиден карцином, но такава находка може да се наблюдава и при медуларен карцином. Честотата, с която възниква лимфоцитна инфилтрация при папиларния карцином, се различава по пол и възраст. Смята се, че лимфоцитарният тиреоидит представлява автоимунна реакция към неоплазмата и може да спомогне за ограничаването на туморната инвазия. Тъй като лимфоцитните инфилтрати се разполагат около или в самия тумор, понякога цитологичното изследване на материал от ТАБ показва само наличието на тиреоидит.
Палпационен тиреоидит
Палпацията на щитовидната жлеза може да доведе до развитието на тиреоидит, познат като палпационен. Хистологично той е представен от лимфоцитна инфилтрация, плазматични клетки, а понякога и гигантски клетки. Може да е налице и хеморагия. Клиничното значение на палпационния тиреоидит не е изяснено, макар че той има някои последици. Преходен тиреоидит с тиреотокси- коза може да бъде наблюдаван след травма в шийната област, биопсия, хирургична интервенция върху пара- щитовидните жлези. Такива пациенти най-вероятно разбиват форма на палпационен тиреоидит в резулта т на травмиране на жлезата по време на оперативната намеса. възможност от наличие на тиреоидит трябва да се има предвид при пациенти, коит о в постоперативния период имат симптоми, насочващи към хипертиреоидизъм.
Списъкът на използваната литература е на разположение в редакцията
