Брой 4/2009
Д-р Михаил Боянов,
Клиника по ендокринология
УМБАЛ „Александровска“ – София
I. Дисфункция на щитовидната жлеза Заболяванията на щитовидната жлеза са изключително често срещани и могат да доведат до разнообразни хормонални нарушения при пациенти о т различни възрастови групи. От възпалителните заболявания първо място по разпространение заема автоимунният тиреоидит на Хашимото. По тази причина навременното и правилното диагностициране и лечение са много важни, тъй като могат да предотвратят по-нататъшни усложнения.
Хипотиреоидна (микседемна) прекома и кома Микседемната кома е наи-теж- кото усложнение на хипотиреои- дизма и се асоциира с много висока смъртност. 5-7 % от лицата над 60-годишна възраст могат да имат клинично изявен или латентен хипо- тиреоидизъм. Особено застрашени са пациенти с недиагностициран или не добре лекуван хипотиреоидизъм. Често срещан вариант е проведена тиреоидектомия без назначени контролни изследвания и заместително лечение. фактори, ускоряващи настъпването на комата:
♦ хипотермия (излагане на студ);
♦ мозъчно-съдови инциденти;
♦ инфаркт на миокарда, изострена сърдечна недостатъчност;
♦ различни инфекции, изгаряния и травми;
♦ лекарства: амиодарон, анесте- тици, барбитурати, седативни средства, бета-блокери, фенотиа- зини, фенитоин, наркотици.
♦ метаболитни отклонения: хипогликемия, ацидоза, хиповентилация, хиперкалциемия. От анамнезата се откриват данни за предшестващ прием на ле- вотироксин или пък за болест, или преживяна операция на щитовидната жлеза. възможно е да се намерят данни за депресивност, сънливост и летаргичност преди изявата на пре- комата или комата, за задебеляване на гласа, влошаване на слуха, поява на безапетитие или тежък запек. От физикалния преглед водеща е общата отпуснатост на пациентите, стигаща до кома с арефлексия. Прави впечатление студената суха и лющеща се кожа, брадикардията (
♦ ниското ниво на кръвната захар (понижени метаболизъм и глюконео- генеза);
♦ пониженият серумен натрий (хи- поосмоларна хипонатриемия вследствие понижен бъбречен клирънс на свободна вода и неадекватна секреция на АДХ); ♦ силно повишената креатинки- наза при нормална Мв-фракция;
♦ повишената лактатдехидрогеназа (вследствие нестабилност на клетъчните мембрани);
♦ хиперлипидемия, анемия и лека левкопения; ♦ тежка хиперкапния при умерена хипоксемия. Хипотиреоидната кома е спешно състояние и се лекува в интензивните отделения. (виж таблица 1.) Поведение в спешното приемно звено: при съмнение за хипоти- реоидна прекома и кома се взема кръв за общи изследвания (серумен натрий, кръвна захар, кръвно-газов анализ!), болният се увива в одеяло (за да не губи топлина), започва се инфузия с 500 ml Serum glucosae 5 % с добавени в банката 20-40 тд Methylprednisolone. При нужда се провежда и механична вентилация (с амбу или след интубация). Болният се транспортира до отделение за интензивно лечение.
Тиреотоксична криза
Тиреотоксичната криза представлява опасно за живота влошаване на тиреотоксикозата. Тя може да настъпи както при автономните, така и при автоимунните заболявания на щитовидната жлеза. Отключващи фактори са недостатъчната тиреостатична терапия или други заболявания, най-често такива с фебрилитет и възпаление, оперативни намеси и други. При прегледа са типични адинамията с тремор и хипертермия (до 39-40° Целзий), екстремната тахикардия с евентуални ритъмни нарушения, хипотонията, евентуалното повръщане с дехидратация. Налице е тежка миопатия с тежка мускулна слабост. Насочващи към щитовидна патология белези са екзофталмът (или признаци на тиреоидасоциирана офталмопатия), увеличената щитовидна жлеза (дифузна или възлеста гуша). Появата на повръщане, срив на артериалното налягане и диселектролитемия говорят за изчерпване на кортизоловите резерви и поява и на надбъбречна недостатъчност, която влошава прогнозата. Особено важно е да се знае, че тиреотоксичната криза е клинична диагноза! Тя се поставя въз основа на по-горе описаната клинична симптоматика. Тежестта й не корелира със серумните нива на тиреоидните хормони. От общите изследвания прави впечатление ниското ниво на серумните липиди, евентуалната хемоконцентрация (дехидратация), хипонатриемия с хиперкалиемия и метаболитна ацидоза (добавена и надбъбречна недостатъчност), повишени нива на ALAT и АБАТ, но няма сигурни насочващи изследвания. Лечението започва без изчакване на хормоналните резултати. Тиреотоксичната криза е живо- тозастрашаваща ситуация! Тя се лекува по правилата на интензивната медицина, като освен тиреостатичното лечение особено внимание се отделя на общите мероприятия. Поведение в спешното приемно звено: при съмнение за тиреотоксична прекома и кома се взема кръв за общи изследвания (кръвна картина, серумен натрий и калий, кръвна захар, ензими, креатинин, кръвно-газов анализ!). важна е квалифицираната оценка на електрокардиограмата. Без изчакване се започва инфузия с 500 ml Serum glucosae 5 %, с добавени в банката 20-40 mg Methylprednisolone. При нужда се прилагат 1-5 тд Propranolol бавно — венозно, както и 5-10 тд Diazepam бавно – i.v, или i.m. Болният се транспортира до отделение за интензивно лечение.
II. Спешни състояния при нарушения в калциево- фосфорната обмяна Най-честата причина за хиперкалциемия е ексцесивна- та костна резорбция. Ето защо, опасните за живота хиперкалциемии се дължат на първичен или третичен хиперпаратиреоидизъм или на малигнена хиперкалциемия. Хипокалциемия настъпва обикновено при дефицит или резистентност към ПТХ (хипопаратиреоидизъм или псевдо- хипопаратиреоидизъм) и витамин D (остеомалация, витамин D-резистентен рахит), бъбречната недостатъчност и лечение с бифосфонати в големи дози, без добавка на витамин D и/или калций.
Хиперкалциемични състояния
Хиперкалциемията може да настъпи остро или да протича хронично. Тя не дава съществени оплаквания до стойности на общия калций 3.5 – 4.0 mmol/l са животозастрашаващи (брадикрадия, AV-блокове, спиране на сърцето в систола). Тя може да се оцени по скъсяването на коригирания QT- интервал от електрокардиограмата. При лекувани с дигиталис пациенти чувствителността на кардиомиоци- тите към калций е още по-висока. Диференциалната диагноза на най-честите хиперкалциемични състояния включва:
♦ първичен хиперпаратиреоидизъм;
♦ малигнени хиперкалциемии;
♦ секреция (от карциноми) на осте- окласт-активиращи субстанции;
♦ лимфопролиферативни заболявания (секреция на интерлевкини);
♦ остеокластни карциномни метастази;
♦ лечение с високи дози тиазидни диуретици;
♦ саркоидоза (секреция от грануломите на витамин D-подобни вещества);
♦ хипервитаминоза D (при предозиране). След плазмоцитома най-честите причини за малигнена хиперкалциемия са плоскоклетъчните карциноми, най- вече на бронхите, млечната жлеза и уро-гениталния тракт. Необходими изследвания при хиперкалциемия: в условията на значима хиперкалциемия (>3.0 mmol/l) по спешност трябва да се изследват кръвна картина и СУЕ (за изключване на хематологично заболяване или напреднал малигном), общ белтък и албумин (евентуално и протеинограма – за изключване на гамопатия), креатинин (за изключване на бъбречна недостатъчност), калий, натрий, калций, магнезий, фосфати и алкална фосфатаза. Едновременното изследване на серумния калций, фосфати и нива на ПТХ обикновено е достатъчно за поставяне на диагнозата. При ПХПТ са налице хиперкалциемия, хипофосфатемия и повишени нива на ПТХ. Нормалните или ниски нива на ПТХ насочват към различни от ПХПТ заболявания. Терапевтично поведение при хиперкалциемия > 3.0 mmol/l
1. Бърза рехидратация. Най-важно е първо да се предприеме бърза рехидратация на болните („разреждане“ на калция) с венозни инфузии на физиологичен разтвор (по 11 на всеки 4-6 часа). Оводняването с 4 литра дневно може да понижи калциемията със средно 0.4 – 0.6 mmol/l.
2. Диуретици или хемодиализа. След първите 2-31 се включва и бримков диуретик, например Furosemid (Furanthril) в доза 10-20 mg i.v. на всеки 6-8 часа, успоредно с вливането на натриев хлорид (за усилване на уринната екскреция на калция).
Хемодиализа се прилага само ако хиперкалциемията не се поддава на лечение с никакви други средства. 3. Потискане на остеокластната костна резорбция. Като терапевтични средства, които потискат остеокластната костна резорбция и нормализират калциемията, се прилагат калцитонините (по 100 UI синтетичен калцитонин от сьомга на всеки 6 часа венозно) или венозните бифосфонати, например Pamidronate (Aredia), или Ibandronate (Bonviva®, amp. 3 mg), или Zolendronate (Acclasta®, amp. 5 mg). в случаите на лимфопролиферативни или грануломатозни заболявания, както и при надбъбречна недостатъчност, незаменима роля играят и гликокортикоидите. Поведение в спешното звено След доказване на хиперкалциемията като причина за наличната клинична симптоматика се започва бав- на инфузия на 1 банка физиологичен разтвор с разтворени в нея 20-40 тд Furosemid (за 2-3 часа). При стойности на серумния калций >4.0 mmol/l може в отделен венозен път да се започне инфузия с 20-40 ml 8.6 %-ен разтвор на натриев бикарбонат. При спиране на сърдечната дейност се прилага 1 ампула 10 ml 10 %-ен калиев хлорид бавно – венозно за 1 минута, с цел първоначална корекция на калиемия- та . Пациентът се транспортира в специализирано ендокринологично или интернистично звено.
Хипокалциемични състояния Най-чести причини за хипокалциемия
1. Хипопаратиреоидизъм = липса на ПТХ (хирургичен, идиопатичен, неонатален, фамилен).
2. Нечувствителност кьм действието на ПТХ – псевдохипопаратиреоидизъм, ХБН, лечение с калцитонин и бифосфонати (блокират действието на ПТХ върху костта).
3. Липса на биологично активен витамин D с най-тежка форма остеомалация (дефицит на витамин D, хидроксилазна недостатъчност, ХБН).
4. Остро настъпило отлагане на калций – след премахване на паращитовиден аденом (синдром на жадните кости), хиперфосфатемия (при crush- синдром, химиотерапия), остър панкреатит, ексцесивна минерализация на костта (остеобластни метастази, начален ефект на заместителното лечение с витамин D).
5. Други причини – недохранване, резециран стомах или тънки черва, чернодробна цироза. Клинична картина Хипокалциемията може да протича остро или хронично. Клиничната изява зависи от степента на понижението на серумния калций:
♦ стойности на серумния калций > 2.0 mmol/l обикновено не водят до клинична изява;
♦ стойности между 1.8 и 2.0 mmol/l се характеризират с парестезии, нервно-мускулна свръхвъзбудимост (положителни проби на Хвостек и Трусо);
♦ острата тежка хипокалциемия (< 1.8 mmol/l) се представя с картината на тетанични пристъпи – състояния на спонтанна тонична мускулна контракция. При наличен тетаничен гърч задължително се изключва хипокалциемия. в практиката, обаче, тя се търси най-често при болни с тревожна напрегнатост, повишена възбудимост, чувство за мравучкане и потрепване на мускулни групи. Тогава в анамнезата следва да се проследят някоя от възможните причини за хипопаратиреоидизъм или хипокалциемия. Готовността за тетания се доказва при клиничен преглед от наличието на положителни симптоми на Хвостек и Трусо (Trousseau). Лабораторни изследвания При съмнение за хипокалциемия задължително се изследват серумни нива на калций и евентуално на йонизиран калций, на фосфатите, магнезия, калия, натрия, хлора, общия белтък, албумина, креатинина, алкалната фосфатаза, както и алкално-киселинно равновесие. Изследването на калциемията се влияе от техниката на вземане на кръвните проби (например продължителна веностаза). При интерпретацията на резултата трябва да се отчита и нивото на серумните белтъци. Причините за несъвпадение между общия серумен калций и свободната му фракция са:
♦ промени в концентрацията на албумина;
♦ наличие на калций-свързващи глобулини;
♦ промени в алкално-киселинното равновесие. Диференциална диагноза в клиничен план най-често се налага диференциална диагноза на хипокалциемията и тетаничните пристъпи. Нормокалциемичните тетании могат да се дължат на хипомагнезиемия (напр. при алкохолици или лица с тежка малабсорбция), хиперкалиемия, алкалоза. Особено важна е диференциалната диагноза между тетания и хипервентилационен синдром (като проява на истерия или панически атаки), водещ до дихателна алкалоза и хипокапния. Отграничаването от хипервентилационната нормокалциемична тетания е лесно (с кръвногазов анализ). вземането на кръвна проба се извършва преди започване на лечението. Тетаноидни мускулни гърчове се наблюдават при хипогликемии, мозъчни тумори, тежка мускулна преумора, инфекциозни заболявания и някои отравяния.
Лечение
Острата хипокалциемия се лекува с вливане на калциеви соли. Трябва да се има предвид, че вливането на 1 д елементарен калций повишава серумните му нива с 0,5 – 1,0 mmol/l. Такова количество калций се съдържа например в 100 ml 10%-ен разтвор на калциев глюконат (10 амп. от 10 ml 10% Calcium gluconas). Основното изискване е инфузията да се осъществява бавно, за 4-8 часа. По-бързо – венозно (за 5-10 мин.) може да се въведат първите 1-2 ампули (10-20 ml калциев глюконат) при тежка тетания. При невъзможност за поддържане на постоянна инфузия след 30-60 минути трябва да се влеят още 1-2 ампули. Прекаленото бързо въвеждане на калция, освен опасност от страна на сърцето (аритмии, особено при дигитализирани болни!), води до увреждане на венозната стена с болка, а екстравазацията в меките тъкани причинява некроза. Корекцията на калциемията е желателно да става под ЕКГ-контрол. Целевата стойност за серумния калций е около 2.2-2.3 mmol/l, като следва да се избягва прекалено бързото му нормализиране (например в рамките на 2-3 часа). венозните инфузии продължават 2-3 дни, след което може да се премине към перорален прием на 1-2 д елементарен калций per os. Поведение в спешното звено След доказване на хипокалциемията като причина за наличната клинична симптоматика се започва бавна инфузия на 1 банка физиологичен разтвор с разтворени в нея 3-4 ампули 10 %-ен разтвор на калциев глюконат (30-40 ml за 2-3 часа). При тежки гърчове или спиране на сърдечната дейност може да се започне с 1 ампула от 10 ml бавно – венозно за 1-2 минути, с цел първоначална корекция на хипокалциемията. Пациентът се транспортира в специализирано ендокринологично или интернистично звено за продължаване на лечението.
Препоръчвана литература
1. Лозанов, Б. Хиперкалциемични и хипокалциемични състояния. в – Ендокринология (Лозанов, Б., редактор), Изд. Тилия, София, 2000, стр. 460-468. 2. Savage М W, Mah Р М, Weetman A Р, Newell-PriceJ. Endocrine emergencies. Postgrad Med J 2004;80:506-515. 3. Tietgens ST, Leinung MC. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995;79:169-84. 4. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North 8
Am 2006, 35:687-698. 5. Bilezikian JP, Mulder JE, Silverberg SJ. Hypercalcemic states: differential diagnosis and acute management:- In: Disorders of bone and mineral metabolism (F. Coe et M. Favus, eds.), Lippincott Williams and Wilkins, 2nd edition, Philadelphia 2002, pg. 489- 515. 6. Fitzpatrick LA. The hypocalcemic states. – In: Disorders of bone and mineral metabolism (F. Coe et M. Favus, eds.), Lippincott Williams and Wilkins, 2nd edition, Philadelphia 2002, pg. 589-618.
