Брой 3/2023
Д-р Н. Калфова, Доц д-р Д. Казакова, д.м.
Катедра по хирургия, Университетска болница „Лозенец“,
Софийски университет „Св. Климент Охридски“
Въведение
Тиреод-асоциираната офталмопатия (наричана още офталмопатия или орбитопатия на Грейвс) представлява автоимунно заболяване, протичащо с ретракция на клепачите, екзофталм, рестриктивна миопатия и оптична невропатия. Тя е най-честата екстратиреоидна проява, наблюдавана при болестта на Грейвс-Базедов, но се среща също така и при еутиреоидни и хипотиреоидни пациенти с хроничен автоимунен тиреоидит.(11) ТАО е докладвана при 25-50% от пациентите с болест на Грейвс-Базедов и при 2% от пациентите с автоимунен тиреодит на Хашимото. Тиреод-асоциираната офталмопатия може да бъде първа проява на нарушена функция на щитовидната жлеза.(8) Еволюцията на заболяването преминава през активен възпалителен и последващ неактивен фибротичен стадий. Определянето на активността на тиреоид-асоциираната офталмопатия, както и на нейната тежест, имат съществено значение за избора на най-подходящия терапевтичен подход.
Цел
Запознаване на читателя с основните симптоми, методите за поставяне на диагноза и принципите на лечение на най-честата екстратиреоидна проява при заболявания на шитовидната жлеза с автоимунна генеза. Това би спомогнало за навременната диагностика и започване на терапия при пациентите с тиреоид-асоциирана офталмопатия, както и за предотвратяване прогресията до тежки форми на заболяването, влошаващи значително качеството на живот.
Епидемиология
Тиреоид-асоциираната офталмопатия е сравнително рядко заболяване, чиято честота се равнява на 19/100 000.(10) Тя се среща предимно при пациенти на възраст от 20 до 45 г. и се наблюдава 8 пъти по-често при жени.(8,9) При мъжкия пол обаче се срещат по-често тежки форми на ТАО.(11) Според проучване, направено в Минесота, което обхваща 15-годишен период, честотата на тиреоид-асоциираната офталмопатия при женския пол се равнява на 16/100 000, докато при мъжкия пол тя е 2,9/100000.(37) Данни от проспективно проучване, направено в Дания в периода 1992-2009 г., показват, че честотата на средно-тежките и тежките форми на ТАО при жени е 2,67/100 000, а при мъжете – 0,54/100 000. На базата от получените от датското проучване данни е изчислено, че честотата на всички форми при жените е 8,01/100 000, а при мъжете тя се равнява на 1,62/100 000. 90% от случаите на тиреоид-асоциирана офталмопатия се наблюдават при пациенти с болест на Грейвс-Базедов, 5-8% при пациенти с автоимунен тиреоидит на Хашимото, а в 2-5% при еутироидни пациенти.(42,44,45)
Рискови фактори
Установени са различни екзогенни и ендогенни рискови фактори за възникване или влошаване на вече съществуваща тиреоид-асоциирана офталмопатия. Те се делят на модифицируеми и немодифицируеми. Немодифицируеми рискови фактори са генетичната предиспозиция, възрастта и полът, а към модифицируемите фактори се отнасят тютюнопушенето, тиреоидната дисфункция и радиойодтерапията.(32,42)
Патогенеза
Тиреоид-асоциираната офталмопатия се дължи на автоимунен възпалителен процес, засягащ ретроорбиталните меки тъкани и очедвигателните мускули. Основна роля в патогенезата на заболяването има свързването на TSH-рецепторните антитела (TRAb), които се откриват при пациенти с болестта на Грейвс-Базедов с рецептора за TSH, експресиран върху повърхността на фибробластите, намиращи се в ретроорбиталното пространство. Счита се, че тези клетки произлизат от циркулиращи фиброцити, произхождащи от костния мозък.(17,23,26,32) Освен рецептора за TSH по клетъчната им повърхност е установена и експресията на рецептор за инсулиноподобен растежен фактор-1 (IGF-1). Двата рецептора са разположени в близост един до друг и някои автори смятат, че те образуват функционален комплекс.(46) Активирането на фибробластите в резултат на взаимодействието на TRAb с TSH-рецептора води до повишена продукция на матриксни компоненти (хиалуронова киселина и други глюкозоаминогликани) и медиатори на възпалението, както и до диференциацията им в адипоцити или миофибробласти в зависимост от получения от клетките сигнал.(23) В тяхното активиране взема участие също и IGF-1-рецепторния сигнален път, който е тясно свързан с този на TSH-рецептора на пострецепторно ниво.(32,46)
При тиреоид-асоциираната офталмопатия се наблюдава клетъчна инфилтрация на ретроорбиталното пространство с лимфоцити, плазмоцити, макрофаги и еозинофили.(29) Активираните Т-клетки продуцират различни цитокини (TNF-α, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-8 и др.), които стимулират пролиферацията на фибробластите и продукцията на глюкозоаминогликани. (26) Акумулирането на глюкозоаминогликани води до задръжката на течности, оток, задебеляване на очедвигателните мускули и увеличаване на обема на ретроорбиталното пространство. Освен това продуцираните от лимфоцитите медиатори на възпалението стимулират и диференциацията на фибробластите, което води до засилена адипогенеза и увеличен обем на ретроорбиталната мастната тъкан. Фибробластната пролиферация, увеличеният обем на ретроорбиталната мастна тъкан, свръхпродукцията на глюкозоаминогликани, отокът и венозната стаза са в основата на повишения обем на тъканите в ретроорбиталното пространство, който е причина за наблюдавания при ТАО екзофталм.(42) С напредване хода на заболяването се развиват фибротични промени, които могат да засегнат функцията на мускулите и да доведат до ограничение в движенията на очния булбус.(26) В зависимост от преобладаващите патологични прояви тиреоид-асоциираната офталмопатия се разделя на конгестивна, миопатична и смесена форма.(12)
Клинична картина
Клинично тиреоид-асоциираната офталмопатия се манифестира с различни очни прояви, дължащи се на инфилтрацията на ретроорбиталните меки тъкани и очедвигателните мускули, както и на повишения симпатиков тонус при болестта на Грейвс-Базедов. Приблизително 80% от случаите на ТАО се наблюдават при пациенти с повишена функция на щитовидната жлеза. Появата на хипертиреоидизма и на очните симптоми и признаци може да настъпи едновременно, но в част от случаите ендокринната инфилтративна офталмопатия може да предшества началото на дисфункцията на щитовидната жлеза или да се развие когато пациентът вече е еутироиден след проведена терапия.(13) Признаците и симптомите зависят от фазата на заболяването – в активната възпалителна фаза е налице палпебрален оток, очите са зачервени и болезнени, докато в неактивната фибротична фаза признаци на възпалителен процес не се наблюдават.(14) Активната фаза обикновено продължава около 1 година при непушачи до 2-3 години при пушачи, след което преминава в неактивна фибротична фаза.(39)
Очните прояви обикновено са двустранни, но могат да бъдат и едностранни или асиметрични. Субективните оплаквания включват чувство за чуждо тяло, сухота в очите, дразнене, парене, сълзене, фотофобия, болка, замъглено зрение, диплопия. Според проучване, включващо 120 пациенти с тиреоид-асоциирана офталмопатия, най-честите очни прояви са ретракция на клепачите (91%), екзофталм (62%), дисфункция на очедвигателните мускули (42%), конюнктивална хиперемия (34%), оток на клепачите (32%) и хемоза (23%), докато оптичната невропатия е сравнително по-рядка (6%).(1,37) В резултат на възпалителния процес и инфилтрацията се наблюдават оток на клепачите, инекция на конюнктивата, хемоза, сух кератоконюнктивит.(8) Ретракцията на горния клепач с разширяване на очната цепка (симптом на Dalrymple) и екзофталмът са най-често срещаните клинични признаци при ТАО, като тяхната честота варира при различните проучвания.(1,11,37) Ретракцията на клепачите се дължи на хиперфункция на мускула на Мюлер, поради повишения симпатиков тонус при тиреотоксикоза и на фиброзна контрактура на m.levator palpebrаe superior и на ретрактора на долния клепач.(8,13) Характерни са също втренченият поглед (симптом на Kocher), рядкото мигане (симптом на Stellwag), изоставане на горния клепач при поглед надолу (симптом на von Graefe), както и недостатъчност на конвергенцията (симптом на Mobius). (9)
Тиреоид-асоциираната офталмопатия е най-честата причина както за билатерален, така и за унилатерален екзофталм при възрастни. Преобладават двустранните форми на ТАО, които могат да бъдат симетрични и асиметрични. Екзофталмът (проптоза) представлява изпъкване на очната ябълка напред като израз на спонтанна декомпресия в резултат на инфилтрацията на меките тъкани в ретроорбиталното пространство и задебеляване на очедвигателните мускули, водещи до увеличаване на обема.(1,11) Проптозата може да бъде изразена в различна степен. При тежките случаи клепачите не могат да покрият напълно очната ябълка (лагофталм), което води до изсъхване на роговицата, кератопатия и опасност от роговични улцерации и перфорация.
При тиреоид-асоциираната офталмопатия е налице също рестриктивна миопатия, която се проявява като намалена подвижност на очната ябълка и диплопия. В активния възпалителен стадий тя се дължи на инфилтрация и оток, а в последващата я неактивна фаза – на фиброза на очедвигателните мускули.(8) Най-често се наблюдава задебеляване на m. rectus inferior, последвано от това на m. rectus medialis, а най-рядко на m. rectus lateralis.(1) В резултат на асиметричното засягане на очедвигателните мускули може се наблюдава страбизъм, най-често под формата на хипотропия или езотропия.(15) Компресията на очната ябълка от задебеляването на m. rectus inferior води до повишаване на вътреочното налягане при поглед нагоре. Повишеното вътреочно налягане е чест симптом при пациенти с ТАО. Върху неговите стойности оказват влияние както активността, така и тежестта на тиреод-асоциираната офталмопатия.(11)
Оптичната невропатия при офталмопатията на Грейвс има сравнително рядка честота (6%).(37) Тя се наблюдава в резултат на компресия на n. opticus или съдовете, които го захранват от увеличените по обем очедвигателни мускули. Оптичната невропатия може да се прояви като постепенно намаляване на зрителната острота, нарушение на цветното зрение или централни и парацентрални скотоми.(1,15)
Диагноза
Диагнозата при пациенти с екзофталм, ретракция на клепачите и анамнеза за автоимунно заболяване на щитовидната жлеза обикновено не е трудна за поставяне. Тя се поставя въз основа на анамнеза, клиничен преглед, пълен офталмологичен преглед, образни изследвания, изследване на автоантитела и определяне нивата на TSH и щитовидните хормони.(11,42)
Първа стъпка при поставяне на диагнозата е доказване на автоимунното заболяване на щитовидната жлеза. Определя се наличието на антитела срещу рецепторите за TSH (TRAb, TSHR-Ab), както и антитиреоглобулинови антитела (anti-Tg Ab, TAT) и антитела, насочени срещу тироид-специфичната пероксидаза (anti-TPO, MAT). Изследват се нивата на TSH, fT4 и по преценка на fT3 за определяне функцията на щитовидната жлеза. Извършва се също ехография на щитовидната жлеза за доказване на ехографски промени в структурата на жлезата.(40)
Пълният офталмологичен преглед включва:
1) оглед, при който могат да се установят конюнктивална инекция, хиперемия и оток на клепачите
2) определяне на зрителната острота
3) изследване на зенични реакции на светлина
4) оценка на очен мотилитет
5) изследване на цветоусещането
6) изследване на ширината на очната цепка и оценка на ретракцията на клепачите
7) екзофталмометрия по Хертел
8) биомикроскопия за изследване на преден очен сегмент
9) изследване на очни дъна
10) компютърна перимерия
11) тонометрия по Голдман
Екзофталмометрията по Хертел е метод за определяне на позицията на очната ябълка спрямо орбитните ръбове. Нормално централната част на роговицата се намира на 12-15 mm пред темпоралния орбитен ръб в областта на латералния кантален лигамент.(8) Чрез екзофталмометър на Хертел се определя разстоянието от външния костен ръб на орбитата до върха на роговицата в милиметри. Определя се също разстоянието между външните ръбове на двете орбити, което се означава като база. Необходимо е екзофталмометрията да се извършва всеки път при една и съща база. (8,9)
Провеждането на образни изследвания (ЯМР, КАТ, ехография на орбити и очедвигателни мускули) невинаги е необходимо. В случаите на унилатерална ТАО за изключване на друг пространство-заемащ процес в ретроорбиталното пространство, както и при очно засягане, наподобяващо тиреоид-асоциирана офталмопатия при липса на убедителни имунологични, хормонални и ехографски данни за автоимунен процес на щитовидната жлеза, провеждането на образно изследване на орбитите е задължително. (40) Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс отчитат както дебелината на очедвигателните мускули, така и увеличението на ретроорбитална мастна тъкан. Ехографията на орбити може също да бъде използвана за ориентировъчно измерване на дебелината на очедвигателните мускули. Ехографското изследване визуализира добре очния булб и предните 2/3 от ретроорбиталното пространство, но не позволява да бъде огледан орбиталния апекс, където възниква най-често компресия на n. opticus.(42)
Активност и тежест на тиреоид-асоциираната офталмопатия
Определянето на активността и тежестта на ендокринната инфилтративна офталмопатия е от съществено значение при избора на терапевтичен подход.
За оценка на активността на тиреоид-асоциираната офталмопатия се използва скала за клинична активност – CAS ( clinical activity score). Различават се 7-точкова скала за начална оценка и скала, използваща се при проследяване, която е 10-точкова и включва някои белези на прогресия.
За определяне на тежестта на ендокринната инфилтративна офталмопатия могат да бъдат използвани 2 класификации – NOSPECS и EUGOGO.
Лечение
Основно място при избора на подходяща терапия при отделните пациенти има определянето на активността и тежестта на заболяването. Докато леките форми могат да имат спонтанна благоприятна еволюция, при тежките форми често резултатите от провежданото лечение са незадоволителни и те се оказват терапевтично предизвикателство, изискващо мултидисциплинарен подход. Субоптималният ефект на терапевтичните схеми до голяма степен се дължи на факта, че наличните терапии са неспецифични и не са насочени към патогенетичните механизми на заболяването. Изясняването ролята на някои фактори в патогенезата на тиреоид-асоциираната офталмопатия и разработването на таргетни терапии вдъхва надежда за оптимизиране на получените резултати от провежданото лечение в близко бъдеще.(32,34,36)
При всички пациенти се препоръчва контрол на модифицируемите рискови фактори и прилагане на локално лечение.
Контрол на рисковите фактори
Тютюнопушенето е рисков фактор както за възникването, така и за влошаването на вече съществуваща ТАО. Проведени са редица проучвания, при които е установено, че при пушачите се наблюдават по-често тежки форми на заболяването и че ефективността от имуносупресивна терапия при тях е значително по-ниска. Доказано е също, че тютюнопушенето увеличава риска от поява или влошаване на тиреоид-асоциираната офталмопатия след радиойодтерапия.(32,36,43) В едно проспективно проучване се проследяват 60 пациенти (41 пушачи и 19 непушачи) с умерено-тежка форма на тиреоид-асоциирана офталмопатия след проведено лечение с глюкокортикоиди и орбитална лъчетерапия, 6 седмици след началото на медикаментозната терапия. Установено е, че активността на заболяването намалява, а подвижността на очния булбус се подобрява по-бързо и в по-голяма степен при непушачи.(43)
Възстановяването на еутироидното състояние и контролът на тироидната функция при пациентите с ТАО е от изключителна важност. Установено е, че както хипертиреоидизмът, така и хипотиреоидизмът повишават риска от развитие или влошаване на вече съществуваща тиреоид-асоциирана офталмопатия. Тиреостатиците и тиреоидектомията не оказват влияние върху естествения ход на заболяването. Радиойодтерапията обаче е рисков фактор за възникване или екзацербация на ТАО, особено при пушачи, тежък хипертиреоидизъм с високи нива на тиреоидните хормони или TSHR-Ab или наскоро изявен хипертиреоидизъм. Рискът при тези пациенти може да бъде предотвратен чрез перорално приложение на глюкокортикоиди едновременно с радиойодлечението.(32,33,36,45) При настъпване на хипотиреоидизъм след радиойодтерапия е необходимо започване на заместително лечение.
Локално лечение
Приложението на изкуствени сълзи няколко пъти дневно предпазва окуларната повърхност и подобрява симптомите, свързани със синдрома на сухото око, дължащ се на ретракцията на клепачите и разширената очна цепка, екзофталма и рядкото мигане. За предотвратяване на роговични улцерации при пациенти с лагофталм се препоръчва използване на вискозни гелове и мехлеми с удължено действие, както и нощни компреси на окото с лубрикант. Препоръчва се също носенето на слънчеви очила. (32,36,42)
Селен
Голямо, мултицентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване проследява терапевтичния ефект от приложението на селен при пациенти с активна лека тиреоид-асоциирана офталмопатия. Установено е подобрение както на очните прояви, така и на качеството на живот след 6-месечно приложение на селен 2 пъти дневно по 100 μg. Честотата на рецидивите и прогресията на заболяването към по-тежка форма са по-редки при пациентите, приемали селен, в сравнение с групата, приемала плацебо. Липсват данни за полза от приложението на селен при пациенти с лека неактивна ТАО или тежки форми на офталмопатията.(32,36)
Имуносупресивна терапия
При пациентите с умерено-тежка и тежка форма на тиреоид-асоциирана офталмопатия се прилага имуносупресивно лечение. Препоръчва се използването на системно глюкокортикоидно лечение, радиотерапия на орбити, Циклоспорин и Ритуксимаб.(32,36) Като алтернатива могат да бъдат приложени и други имуносупресорни или имуномодулиращи медикаменти и локално лечение с глюкокортикоиди (ретробулбарно или субконюнктивално). Нови терапии, включващи сомастатинови аналози или интравенозни имуноглобулини, са в процес на оценка.(33) При пациенти с активна умерено-тежка до тежка ТАО, както и с лека форма на заболяването, но силно влошено качество на живот, имуносупресивна терапия на първи избор са глюкокортикоидите.(36) Съществуват различни схеми на лечение. Установено е, че ефективността на терапията е по-висока при венозно приложение в сравнение с перорално.(33)
Локалното приложение на глюкокортикоиди (ретробулбарно или субконюнктивално) показва по-малко задоволителни резултати в сравнение със системното им приложение. Това се установява при проспективно проучване, включващо 44 пациента с ТАО, при които е проведено лечение с орбитална радиотерапия и 14 инжекции Метилпреднизолон, приложени ретробулбарно през интервал от 20-30 дни. Отлични или добри резултати са наблюдавани при 11 от 44 пациента (25%), 24 (55%) показват лек отговор, а при 9 (20%) от тях не е установена промяна. Ефектите от проведената терапия са сравнени с тези при пациенти, при които е приложено комбинирано лечение със системни глюкокортикоиди и орбитална радиотерапия.(33,47) Субконюнктивалното приложение на глюкокортикоиди е ефективно по отношение на конгестивните прояви, докато периокуларните инжекции на Триамцинолон ацетат повлияват добре диплопията и очедвигателните нарушения.(36)
Орбиталната радиотерапия се прилага поради нейния неспецифичен противовъзпалителен ефект и лъчечувствителността на лимфоцитите, инфилтриращи ретроорбиталното пространство.(1,33) Най-често се прилага кумулативна доза от 20 Gy на орбита, фракционирана на 10 дози в рамките на 2 седмици, но е известна също и алтернативна схема на приложение – 1 Gy на седмица в продължение на период от 20 седмици.(36,42) В хода на облъчването може да се наблюдава леко, преходно обостряне на очната симптоматика. За предотвратяването му се прилагат за кратко перорално ниски дози глюкокортикоиди.(32,36) Освен самостоятелно, орбиталната радиотерапия може да бъде прилагана в комбинация с глюкокортикоиди. В рандомизирани клинични проучвания е установено, че орбиталната лъчетерапия потенцира ефектите на пероралните глюкокортикоиди.(36) Резултатите от 2 рандомизирани проспективни проучвания сочат, че ефективността от проведена комбинирана терапия с орбитална лъчетерапия и високи дози пеорални глюкокортикоиди е по-висока в сравнение с тази при провеждане единствено на орбитално облъчване или монотерапия с перорални глюкокортикоиди.(33)
Циклоспоринът действа както върху хуморалния, така и върху клетъчно-медиирания имунитет в ранните стадии на активация на лимфоцитите(42). Той инхибира активацията на цитотоксичните Т-лимфоцити и антигенната презентация от моноцити и макрофаги, но също така индуцира активацията на Т-супресорите и инхибира продукцията на цитокини.(33) Резултатите от проведени проучвания показват, че Циклоспоринът има незадоволителен ефект като монотерапия, а комбинацията му с перорални глюкокортикоиди има по-добър ефект, отколкото приложението на всеки един от медикаментите поотделно.(36) При пациенти с умерено-тежка и тежка ТАО, които не се повлияват от венозните пулсове глюкокортикоиди, се прилага комбинация от Циклоспорин и перорални глюкокортикоиди. Препоръчва се прилагането на ниски дози (5-7,5 mg/kg/ден) Циклоспорин, за да бъдат предотвратени сериозни нежелани лекарствени реакции.(32)
Ритуксимаб е единственото биологично лекарствено средство, препоръчано от ETA и EUGOGO като терапия от втора линия при пациенти с тиреоид-асоциирана офталмопатия.(32) Той е използван “off-label” при автоимунни заболявания, поради имуномодулиращия му ефект върху функцията на B-лимфоцитите.(36) Представлява моноклонално антитяло, насочено срещу човешкия CD 20 антиген, който е експресиран върху повърхността на пре-В и зрелите В-лимфоцити. Резултатите от малко рандомизирано проучване на 31 пациенти с умерено-тежка ТАО, лекувани с Ритуксимаб (15) или интравенозна пулс терапия с глюкокортикоиди (16), показват че монотерапията с anti-CD 20 моноклоналното антитяло има по-добър ефект в сравнение с пулс терапията с глюкокортикоиди. Инактивиране на тиреоид-асоциираната офталмопатия се наблюдава при 100% от пациентите, лекувани с Ритуксимаб, а при лекуваните с интравенозни глюкокортикоиди такова е отчетено при 69% от тях. При проследяване на пациентите не се наблюдават рецидиви при тези, лекувани с Ритуксимаб, докато при групата на лечение с глюкокортикоиди е установен рецидив при 1/3 от пациентите след прекратяване на лечението.(36)
Таргетна терапия
Научните достижения по отношение патогенезата на заболяването са в основата на нови терапевтични стратегии. Провеждат се клинични изпитвания относно ефективността и безопасността на разработените нови молекули, насочени срещу определени патогенични пътища.
Цитокините имат ключова роля в инициирането и поддържането на възпалителния процес в ретроорбиталното пространство.(33) Проведени са малки по обем клинични проучвания, при които се оценява терапевтичния потенциал на антагонисти на TNF-α като Етанерцепт (структурен хомолог на рецептора за TNF-α), Инфликсимаб и Адалимумаб (моноклонални антитела срещу TNF-α), както и на антагонисти на IL-6 като Тоцилизумаб (човешко моноклонално антитяло, свързващо се с рецептора за IL-6) при лечение на пациенти с тиреоид-асоциирана офталмопатия.(32)
Изясняването на ролята на IGF-1-рецепторния сигнален път в патогенезата на офталмопатията на Грейвс е в основата на разработването на таргетна терапия, при която се блокира рецептора за IGF-1 и проведения по този път сигнал. Тепротумумаб е човешко моноклонално антитяло, което се свърза с IGF-1-рецептора, експресиран на повърхността на фибробластите в ретроорбиталното пространство. Проведено е мултицентрово, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване за оценка на ефикасността и безопасността от проведеното лечение с Тепротумумаб. В проучването участват 88 пациенти с активна умерено-тежка тиреоид-асоциирана офталмопатия, които получават плацебо или активно лекарство, въвеждано интравенозно на всеки 3 седмици до получаване на 8 броя инфузии. На 24-та седмица е установен е терапевтичен ефект при 69% от пациентите, получавали активно лекарство в сравнение с 20% при тези, получавали плацебо. Резултатите от проведеното проучване показват, че Тепротумумаб е ефикасен при пациенти с активна тиреоид-асоциирана офталмопатия по отношение намаляване на степента на проптозата и активността на заболяването.(34)
Разработени са също TSH-рецепторни блокери, които биха могли да се използват като специфична патогенетична терапия при болестта на Грейвс-Базедов и тиреоид-асоциираната офталмопатия. До този момент TSH-рецепторен блокер е тестван върху клетъчни култури и in vivo върху миши модели.(32)
Хирургично лечение
Хирургичното лечение при неактивна умерено-тежка до тежка тиреоид-асоциирана офталмопатия включва орбитална декомпресия, операции на очните мускули и блефаропластика. Възстановителна хирургия се препоръчва при пациенти, при които заболяването е свързано със значително влияние върху зрителната функция или със значително влошаване на качеството на живот.(36) Най-добри резултати се отчитат при неактивна от поне 6 месеца ТАО и стабилна тиреоидна функция.(42) При нужда от повече от една хирургична интервенция се следва посочената последователност.(36,42)
При пациенти с лека форма на ТАО, поради спонтанната благоприятна еволюция в голяма част от случаите (7), се прилага изчаквателно поведение в комбинация с контрол на рисковите фактори, приложение на селен и локално лечение. При умерено-тежка до тежка ТАО, както и при лека форма на заболяването, но наличие на силно влошаване на качеството на живот се препоръчва започване на имуносупресивна терапия. Терапия на първи избор е системното приложение на глюкокортикоиди, а към терапията на втори избор се отнасят радиотерапията на орбити, приложение на Циклоспорин или Ритуксимаб. При застрашаваща зрението ТАО (най-често се касае за дистиреоидна оптична невропатия) се прилагат незабавно венозно като пулс високи дози глюкокортикоиди. При незадоволителен отговор в рамките на 2 седмици се извършва спешна орбитална декомпресия. В неактивната фаза на тиреоид-асоциираната офталмопатия, независимо от тежестта, може да се извърши при необходимост хирургично лечение за корекция на остатъчните очни прояви. Възстановителната хирургия постига най-добри резултати при неактивна ТАО от поне 6 месеца и стабилна тиреоидна функция.(36)
Заключение
Тиреоид-асоциираната офталмопатия е относително рядко срещано заболяване, дължащо се на автоимунен процес, засягащ ретроорбиталните меки тъкани и очедвигателните мускули. Тя е най-честата екстратиреоидна проява при болестта на Грейвс-Базедов и се наблюдава при 25-50% от пациентите с това заболяване. Освен това тиреоид-асоциираната офталмопатия е и най-честата причина както за билатерален, така и за унилатерален екзофталм. Ранното поставяне на диагнозата и лечение на леките форми са от изключителна важност за предотвратяване прогресията до тежки форми на заболяването, които често се оказват терапевтично предизвикателство и могат да бъдат причина за увреда на зрителната функция. Разработването на таргетни терапии е обещаваща перспектива за оптимизиране на резултатите след проведено лечение и подобряване на прогнозата при пациентите.
