Брой 3/2023
Проф. д-р А. Николов, д.м.н.
СБАЛАГ „Майчин дом” – София
Менопаузата представлява физиологично състояние в живота на жената. Тя се дефинира като липса на менструален цикъл в дванадесет последователни месеца при отсъствие на патологична причина (1). Тъй като това състояние е пряко свързано с намаляване на яйчниковата функция и респективно намаляване на нивата на естрогени в женския организъм, то е плавен процес. Този процес е познат в медицинската литература като климактеричен период или климактериум. Съпроводен е с редица проблеми в женския организъм, а именно – повишаване честотата на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ), остеопороза, атрофични промени на кожа, лигавици, урогенитална система, както и невровегетативни и невропсихични симптомо-комплекси (2). Съществен елемент от подхода за плавно преминаване през климактериума е обратимостта на последиците от менопаузата. Невро-вегетативните и невропсихичните симптоми са обратими, докато ССЗ, остеопорозата и атрофичните промени са необратими. Обикновено жените страдат от невровегетативни и невропсихичните симптоми и търсят активно тяхното повлияване, докато лекарите търсят и ефективно дългосрочно повлияване на трайните последици. Установено е, че намалената естрогенова продукция води до намалена ендогенна опиоидна активност (ендогенни опиоиди – ендорфин, енцефалин, ендоморфин), до симпатикотония и респективно повишаване продукцията на норадреналин, което води до съдови спазми, артериална хипертония, тахикардия и др. От друга страна симпатикотонията активира терморегулацията като предизвиква периферна вазодилатация, което клинически се проявява като горещи вълни (1).
Естрогенният дефицит през климактериума води и до ускорена загуба на костно вещество. Процесът е особено ексцесивен в първите 3 години след менопаузата. Загубата на костно вещество може да достигне 3 до 5% годишно, което сериозно увеличава фрактурния риск. Важно е да се вземе под внимание и недостигът на витамин Д, което се среща приблизително при 50% от женската популация. В тези случаи калцият не се усвоява от костите, което води до нежелателното му натрупване в бъбреците и кръвоносните съдове. Недостигът на витамин Д причинява и липса на мускулен тонус – риск от падане. Проблемите с нивата на витамин Д в постменопаузалния период допълнително увеличават рискът от фрактури. От своя страна атрофията като необратим процес в климактериума също е естроген-зависим процес. Засегнати от дефицита естроген-зависими тъкани са кожа, пикочни пътища, гениталии и кости. Налице е намалена фибробластна активност, която води до редукция на колагена в кожата, костите и поддържащия апарат на малкия таз. Това води до вагинален пролапс и уринна инконтиненция, както и атрофия на вагиналната и уретралната мукоза. Терапевтичният подход за плавен преход през климактериума е двустранен – хормонозаместителна терапия (ХЗТ) и/или фитоестрогени. Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) повлиява симптомите на менопаузата. Важно е обаче да се направи много точен подбор на пациентите и строго проследяване, тъй като рискът се повишава с времето. Когато се прилага ХЗТ трябва да се търси решение за остеопороза. Ако пациентът има противопоказания или отказва ХЗТ да се предпочита алтернатива. Разумна алтернатива за жените в менопауза са фитоестрогените.
Те повишават ефективността на ХЗТ в сферата на костното здраве, представляват средство на избор при жени, противопоказани за ХЗТ и при такива, които отказват синтетични хормони при менопауза. Фитоестрогените като природна алтернатива на синтетичните хормони трябва да отговарят на следните изисквания: да имат благоприятния ефект на естрогените т.е да лекуват менопаузалните симптоми, да предотвратяват остеопорозата както и да нямат сериозни нежелани реакции. При избор на фитоестрогени трябва да се търсят екстракти с пълен набор от изофлавони. Изофлавоните са високоефективни биологично активни вещества, които се съдържат в различните източници на фитоестрогените. Най-важните изофлавони са генистеин, дайдзеин, формонетин и биоканин. Четирите изофлавона се срещат единствено в екстракта от Trifolium Pratense (червена детелина). Екстрактът от соя съдържа само два изофлавона – генистеин и дайдзеин. Грахът съдържа дайдзеин и формононетин, леблебията – биоканин и формононетин, а баклата – генистеин и формононетин. За максимален ефект при менопауза, освен пълен набор от изофлавони, е важно задължително да присъстват най-мощните – генистеин и дайдзеин. От съществено значение за ефекта е растителните фитоестрогени да се стандартизират към генистеин и дайдзеин. За точен избор на подходящи фитоестрогени е необходим сравнителен анализ по зададени критерии – естроген-рецепторен ефект, бързина на действие, ефект върху трайните последици, безопасност и поносимост. По тези критерии могат да бъдат сравнени най-често използваните фитоестрогени – комбинации на trifolium pretense и cimicifuga racemosa, trifolium pratense, соя, cimicifuga racemosa като монокомпонентни продукти.
Комбинацията trifolium pretense и cimicifuga са с по-мощен естроген-рецепторен ефект спрямо останалите монокомпонентни екстракти поради пълен набор от изофлавони и адитивен ефект на двата екстракта. Те повлияват менопаузалните оплаквания при над 70% от случаите, намаляват загубата на костно вещество с повече от 49% и сърдечносъдовия риск с над 20%. Самостоятелно приложен, екстрактът от соя повлиява менопаузалнит есимптоми до 33%. Ефектът на cimicifuga върху менопаузалните оплаквания е дозозависим, но при покачване на дозата се проявяват нежелани реакции от типа стомашно дразнене. Ефектът на trifolium pratense зависи дали стандартизацията му е спрямо най-мощните изофлавони – генистеин и дайдзеин. Някои екстракти на червена детелина са стандартизирани спрямо генистеин и биоканин или друга констелация, което намалява тяхната ефективност спрямо менопаузалните симптоми. Най-бързо действие до две седмици от приема имат комбинациите Trifolium pratense и cimicifuga. Другите екстракти разгръщат действието си след 4-6 седмици. Прави впечатление, че комбинацията от червена детелина и сребърна свещичка (trifolium pratense и cimicifuga racemosa) е с най-надежден ефект спрямо трайните последици и висок профил на безопасност и поносимост при продължителна употреба.
Доказана в практиката е продуктовата линия Feminorm. Тя е представена от четири продукта – Feminorm, Feminorm Duo, Feminorm Good Night и Feminorm Osteo. Чрез тях може да се постигне цялостно решение при менопауза, както и да се формира индивидуален подход за менопаузалния преход. Продуктите от фамилия Feminorm са във високотехнологични растителни капсули. Те отговарят на фарма индустрията, притежават биосертификати и са с висока поносимост и безопасност.
За плавен преход през климактериума е важно да се започне прием на Feminorm още в пременопаузата. Чрез естроен-рецепторния ефект се запазва собственото производство на естрогени, колагена и костното вещество. Feminorm съчетава благоприятните ефекти на стандартизираните фитоестрогени от Trifolium pretense 250 mg (Red clover). Съдържа четири изофлавона в една капсула – генистеин, дайдзеин, формононетин и биоканин.
Изофлавоните от Feminorm са селективни и проявяват афинитет към бета естроген- рецепторите, локализирани в костната тъкан, кръвоносната система и централната нервна система. Селективният естроген-рецепторен ефект щади млечната жлеза и ендометриума.
В резултат на своето действие Feminorm намалява менопаузалните оплаквания в 70% от случаите, загубата на костна маса с 49% и риска от ССЗ с 20%. Trifolium (Feminorm) има доказан ефект върху трайните последици от менопаузата чрез проучвания в сравнение с плацебо. Данните демонстрират редукция на менопаузалните оплаквания, позитивен ефект върху вагиналната цитология и понижаване нивата на триглицеридите (3). При по-тежки климактерични смущения е необходим по-мощен естроген-рецепторен ефект и по-бързо действие. В такива случаи се назначава Feminorm Duo, който съчетава благоприятните ефекти на двата най-мощни фитоестрогена – trifolium pratense 250 mg и cimicifuga racemosa 30 mg. Feminorm Duo е природен селективен естроген-рецепторен модулатор, понижава LH и потиска пролиферацията на раковите клетки. Той осигурява естроген-рецепторен ефект като същевременно не потиска собственото производство на естрогени.
Feminorm Duo бързо овладява вазомоторните симптоми до две седмици. Липсва пролиферация на ендометриума след 6-месечно приложение при постменопаузални жени (ПМЖ). Доказан е благоприятен ефект върху теглото, кръвната захар, общия холестерол и триглицеридите и разликата е статистически достоверна. Регистрира се и намаление в нивото на LDL и покачване на HDL след продължителна употреба на Feminorm Duo (4). За максимален ефект срещу трайните последици от менопаузата се търси решение и за здрави кости. Такъв продукт е Feminorm Osteo. Feminorm Osteo представлява Feminorm Duo + vit. D, т.е Trifolium Pratense – 250 mg, Cimicifuga racemosae – 30 mg и Vitamin D – 400 UI. Фитоестрогените в комбинация имат по-мощно действие (5). Фитоестрогените в Feminorm Osteo подобряват костната здравина, намаляват риска от фрактури при ПМЖ чрез увеличаване на костно-минералната плътност (КМП) в лумбалния отдел на гръбначния стълб, намаляват маркерите на костната резорбция в урината (дезоксипиридинолин) (6,7).
Терапевтични надежди се възлагат на изофлавона генистеин, който се съдържа в различните фитоестрогенови източници. Изяснен е механизмът на действието му върху костно-минералната плътност (КМП), а именно – генистеин увеличава остеопротегерина, който потиска Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL). Остеопротегеринът (ОПГ) е член на TNF- рецепторната фамилия, първоначално открит като ключов регулатор в костния метаболизъм. ОПГ функционира като разтворим рецептор-примка за лиганда на рецептор-активатор на нуклеарен фактор капа В (receptor activator of nuclear factor kappa B ligand, RANKL), която стимулира остеокластната диференциация и активация. Следователно ОПГ потиска остеокластогенезата и повишава костната минерална плътност поради свързване и неутрализиране на RANKL. Ето защо е важно да се приемат фитоестрогени с висока стандартизация спрямо генистеин.
Feminorm Osteo съдържа и витамин Д. За костно здраве и остеопороза първостепенна роля има заместването с витамин Д (8). Само в отделни случаи и при доказана необходимост се включва калций (8). Жените трябва да приемат витамин Д целогодишно (9). Благодарение на витамин Д в състава си Feminorm Osteo модулира активността на остеобластите и остеокластите. Осигурява абсорбцията на калций в тънките черва и натрупването му в костите (10). Стимулира минерализацията на остеоида. Подобрява ставната подвижност, тъй като намаленото ниво на витамин Д води до ставни проблеми (11). Не на последно място витамин Д е важен и за състоянието на мускулите, които допринасят за намаляване на фрактурния риск. Той повишава синтеза на белтъци в мускулните клетки и стимулира растежа им, повишава броя и размерите на мускулните фибри, подобрява мускулно-скелетната функция и намалява с 49% риска от падания при жени (12). Витамин Д има синергичен ефект с фитоестрогените по отношение на костно-минералната плътност (13). Feminorm Osteo е доказан в клиничната практика (2, 14). В проучване, ръководено от Попов и колектив от Медицинския университет в град Плевен, е доказано, че Feminorm Osteo e ефективен при жени в менопауза. Само за 1 месец менопаузалните оплаквания намаляват с 58%. Жените с хиповитаминоза Д бързо възстановяват нивата на витамин Д. Симптомите са обективизирани чрез менопаузална рейтинг скала (MRS – menopausal rating scale).
Предимствата на Feminorm Osteo се изразяват в синергизма между трите съставки, максимален ефект върху невровегетативните симптоми и костната плътност и възстановяване и поддържане нивата на витамин Д. Тези предимства поставят Feminorm Osteo като основен продукт за същинска менопауза.
Когато в индивидуалния симптомокомплекс в климактериума персистират безсъние и тревожност и други невропсихични оплаквания е добре да се помисли за подходяща комбинация. Разстройствата в съня при физиологично настъпила и хирургично индуцирана менопауза се различават. От терапевтична гледна точка е добре тези разлики да се имат предвид, за да се мониторира очакването на пациентката и терапията, която ще се назначи, да бъде в подходящата дозировка. Според научните данни разстройствата в съня са най-тежки при хирургично индуцирана менопауза. В тези случаи водещият симптом е трудно заспиване. При физиологично настъпила менопауза разстройствата в съня са с по-нисък коефициент на тежест. В тези случаи преобладава симптомът неколкократно събуждане. В постменопаузалния период преобладава трудно заспиване, а в късния менопаузален период – неколкократно събуждане(15).
Разстройства в съня през климактериума не бива да се разглеждат изолирано от вазомоторните симптоми. Установено е, че жените с умерени до тежки вазомоторни симптоми имат три пъти по-чести проблеми със съня (2,16). Намаляване на вазомоторните симптоми с 71% води до клинически значима редукция на проблемите със съня (2,17). Вазомоторните симптоми са право пропорционално свързани и с тревожността. Според Freedman и колектив тревожността повишава топлите вълни. Пациентките, които са с тежка тревожност страдат пет пъти повече от топли вълни (18). Когато търсим специфична комбинация при персистиращи безсъние, тревожност и депресивност през климактериума, освен естрогенния дефицит, е важно да отбележим и намалената продукция на невромедиатори – серотонин, мелатонин и други, което е естествен процес с напредване на възрастта. Следователно за максимален ефект при безсъние, тревожност и депресия в периода на менопаузата, освен мощна комбинация от фитоестрогени, да се добави и мелатонин. Мелатонин е необходим, тъй като той е естествен биологичен хармонизатор, който повлиява горепосочените симптоми без риск от странични реакции. Подходяща специфична комбинация за менопауза, съпроводена с безсъние и тревожност е Feminorm Good Night.
Feminorm Good Night съдържа двойна комбинация от най-мощните фитоестрогени – trifolium pratense 250 mg и cimicifuga racemosa 30 mg (Feminorm Duo) и melatonin 1 mg.
Според мета-анализ на Cochrane data base фитоестрогените биха имали полза при жени в менопауза с нарушения на съня (19). 80 мг фитоестрогени дневно води до редукция на разстройствата и повишаване ефективността на съня с 53% за 4 месеца при изследваните жени(20).
Mелатонинът като биологичен регулатор при менопауза може да забави нейното настъпване (21,22). Следователно Feminorm Good Night може да се окаже подходящ и в пременопаузалния период. Благодарение на комбинацията фитоестрогени и мелатонин Feminorm Good Night овладява вазомоторните симптоми, тревожността и безсънието.
Фамилия Feminorm е продуктова линия за всеки етап от климактериума. Feminorm като монокомпонентен фитоестроен се препоръчва в периода на пременопаузата и при леки менопаузални смущения. Feminorm се назначава и в други случаи – смущения в менструалния цикъл при девойки и пременструален синдром. Feminorm Osteo се назначава и при менопаузални смущения като допълнение към хормонозаместителната терапия (ХЗТ), остеопения, остеопороза или риск, както и в постменопаузалния период. Feminorm Duo е подходящ при менопаузални смущения в комбинация с Feminorm Osteo, след овариектомия и след ХЗТ. Feminorm Good Night се назначава при менопауза с безсъние, тревожност и депресия.
Фамилия Feminorm дава отлични възможности за индивидуално комбиниране и дозиране. В пременопаузата се приема Feminorm 2 пъти по 1 растителна капсула дневно минимум 5 години. В същинската менопауза се комбинират Feminorm Osteo и Feminorm Duo всеки продукт по 1 растителна капсула дневно. При менопауза с безсъние и тревожност комбинацията е Feminorm Osteo 1 растителна капсула сутрин и Feminorm Good Night 1 капсула вечер. При по-изявени невропсихични симптоми Feminorm Good Night може да се назначи 1 капсула на обяд и 2 капсули вечер. Схемите при същинска менопауза се препоръчват също минимум 5 години. В по-късния постменопаузален период за поддържане се препоръчва Feminorm Osteo по 1 -2 растителни капсули дневно след хранене.
Фамилия Feminorm осигурява цялостно решение за менопаузалния период. Ефектът на продуктите от продуктовата линия Feminorm се дължат на мощно естроеген-рецепторно действие, селективна естроген-рецепторна модулация (природен СЕРМ), бързо действие – до 2 седмици, пълна комбинация от изофлавони и висок профил на безопасност при продължителна употреба. Посочените предимства на фамилия Feminorm дават основание тези продукти да се препоръчат за широко приложение в клиничната практика.
Библиография
1) Робева Р, Захариева С. Менопауза и хормоно-заместителна терапия: съвременни препоръки: Наука Ендокринология 2012 (3)
2) Попов Й. Фамилия Feminorm – качествено ново решение за менопауза: GP News 2016 (9)
3) Gynecology Endocrinol. 2005 Nov;21(5)
4) Малинова М: GP news 2015; (7)
5) Laß L. Antiosteoporotische Prinzipien in Cimicifuga racemosa BNO. Diss. Göttingen 2011, 64
Raaijmakers N.Deventer, Niederlande, Wurzburg, Diss. 2013, 160
6) Am J Clin Nutr. 2004 Feb;79(2)
7) J Herb Pharmcother. 2003;2(3)
8) Women’s Health Initiative
9) Консенсус на Българското дружество по ендокронология и ревматология 2013
10) Autier P., et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 76
11) Chlebowski R.T.e t al., JAcad Nutr Diet. 2013;113:1302
12) Monk R.D. et al. J Am Soc Nephrol 2011, 22: 994–998
13) Park C.Y. et al. Nutrients 2012, 4, 1610
14) Несторова Р: GP news 2014 (10)
15) Study of Women’s Health Across the Nation
16) Kravitz HM, Joffe H. Sleep during the perimenopause: a SWAN story. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011;38(3):567–586.
17) Pinkerton JV, Abraham L, Bushmakin AG, Cappelleri JC, Komm BS. Relationship between changes in vasomotor symptoms and changes in menopause-specific quality of life and sleep parameters. Menopause. 2016;23(10):1060–1066
18) Freedman FW et al. Menopause, 2005; 12(3); 258
19) 2013 Cochrane Database Syst Rav 12
20) Hachul H, Brandao L, D Almeda V, Bittencourt L, Baracat E, et al (2011) Isoflavons decrease insomnia in postmenopause. Menopause 18(2):178-184
21) Lopez BP: An. NY Ac. Sc., 2005; 1057; 337
22) Bellipanni F: An. NY Ac. Sc., 2005; 1057; 393
Адрес за кореспонденция:
проф. д-р Асен Николов
СБАЛАГ ”Майчин дом”
ул. „Здраве” 2
1431, София
e-mail: assen_nikolov@yahoo.com
