Хипогликемия

Брой 6/2007

Д-р М. Костадинова, дм
Гл. асистент в УСБАЛДБ – Клиника по ендокринология, диабет и генетика

I част. Етиология, класификация и особености в протичането на различните групи хипогликемия

1. Определение и особености в интерпретацията на кръвната глюкоза
За хипогликемия се счита ниво на кръвна глюкоза под 2.в ммол/л. (50 мг%).
Въпреки че абсолютната стойност на кръвната глюко­за варира между 2.2 и 2.в ммол/л. (40-50 мг%) 6 медицинската литература, точната цифра не е толкова съществена за диагнозата на спешни ситуации. всеки паци­ент с кръвна глюкоза под 2.в ммол/л. трябва да се счита, че е с хипогликемия до доказване на противното.
♦ цялостната кръв е с по-ниско ниво на кръвна глюкоза с 10-15% спрямо серумната или плазмена глюкоза;
♦ за детската възраст границата за хипогликемия е 2.2 ммол/л. (40 мг%);
Клиничното определение за хипогликемия предполага още, че признаците на хипогликемията преминават минути след съответно лечение т.н. триа­да на Whipple.
♦ някои пациенти с голяма продължителност на захарен диабет могат да имат по-висок праг за хипогликемия и развиват признаци на хипогликемия при кръвна глюкоза между 2.в и 4.2 ммол/л. (50-75 мг%);
♦ обратно други пациенти с диабет не показват признаци на хипогликемия, въпреки че нивото на кръвната глюкоза е под 2.в ммол/л., характерно за т.нар. „намален усет към хипогликемия“ (hypoglycemic unawareness),
♦ млади и здрави жени могат да останат асимптомни при кръвна глюкоза от 2.2 ммол/л. при продължителен глад;
♦ деца с гликогеноза тип 1 могат да нямат признаци на хипогликемия при продължителна хипогликемия под 2.в ммол/л.;

2. Класификация на хипогликемичните състояния
Хипогликемични състояния могат да настъпят при раз­лични групи заболявания, поради което са известни раз­лични класификации. За лекарите, работещи 6 спешна помощ, може би най-полезна е следната класификация:

1) Хипогликемия при пациенти с диабет на лечение с инсулин или орални хипогликемизиращи средства (сулфанилурейни препарати).
2) Пост-абсорбтивна хипогликемия при пациенти без захарен диабет, която се появява спонтанно в състояние на гладуване (след 4-12 часа от последното хранене)
3) Постпрандиална хипогликемия
4) Хипогликемия в детската възраст
1) Хипогликемия при пациенти с диабет на лечение с инсулин или орални хипогликемизиращи средства (сулфанилурейни препарати).
Това са най-честите хипогликемични пациенти в спешната помощ.

Причини за хипогликемия при пациенти с диабет са:
♦ Предозиране на медикаментите (случайно или нароч­но);
♦ Лекарствени взаимодействия, повишаващи активността на предписваните диабетни лекарства;
♦ Добавяне на медикаменти, побишаващи тъканната чувствителност към инсулина (например бигбаниди метформин);
♦ Добавяне на медикаменти, които намаляват хиперадренергичния отговор за хипогликемия, напр. бета-блокери;
♦ Добавяне на вещества (медикаменти, намаляващи хепаталната глюкозна продукция /глюконеогенеза или гликогенолиза, напр. алкохол);
♦ Намален клирънс на инсулина в резултат на бъбречна недостатъчност;
♦ Намален внос на храна;
♦ Силно повишена двигателна активност;
♦ Допълнителна инфекция с анорексия или повръщане;
♦ „Свръхинтензивна“ терапия на диабета;
♦ Повишена инсулинова чувствителност при подобрен фитнес или загуба на тегло;

Въпреки че споменатите по-горе фактори играят важ­на роля за изпадане в хипогликемични състояния при диа­бет, много диабетици разбиват хипогликемия в резул­тат на причини, които остават извън техния контрол.
фактори, които засягат усета на пациентите към развиващата се хипогликемия:
♦ възрастта на пациента;
♦ Емоционалното състояние на пациента;
♦ Съпътстващи диабета заболявания;
♦ Наличие на автономна невропатия;
♦ Продължителността на диабета;
♦ Степента на гликемичния контрол;

Пациенти с продължителен тип 1 диабет посте­пенно загубват секреторния отговор на глюкагон в отговор на хипогликемия и по-нисък праг за секреция на адреналин (адреналин се освобождава, но при по-ниско ниво на глюкоза). Тези пациенти имат т.н. синдром на дефектна глюкозна контрарегулация, който ги прави поподатливи на хипогликемия.

Диабетици с тип 1 диабет и много стриктен конт­рол също могат да развият състояние на намален усет за хипогликемия (hypoglycemic unawareness) състоя­ние, характеризиращо се с липса на заплашващите признаци на хипогликемията, които подсказват на пациента да приеме храна и по този начин да предотврати тежка хипогликемия. Рискът при тези пациенти от ятрогенна хипогликемия се увеличава 6 пъти.

При пациенти с интензивно инсулиново лечение също са необходими по-ниски нива на глюкозата, за да се предизвика отговор на автономната нервна система и симптомите на хипогликемия.

Комбинацията от:

• синдром на дефектна глюкозна контрарегулация +
• състояние на намален усет за хипогликемия +
• намален гликемичен праг за секреция на адреналин
• по време на интензивно инсулиново лечение, се определи като състояние на асоциирана с хипоглике­мия автономна недостатъчност при тип 1 диабет (hypoglycemia-associated autonomic failure), която предизвиква продължителни повтарящи се хипогликемии.

Много е важно да се разбере, че с изключително внимателното избягване на хипогликемия само за няколко седмици може да се преодолее намаления усет към хипогликемия и да се възстанови критично важния адреналинов отговор при хипогликемия.

2) Пост-абсорбтивна хипогликемия при пациенти без захарен диабет, която се появява спонтанно в със­тояние на гладуване (след 4-12 часа от последното хранене)
♦ тази група пациенти може да се раздели на две подгрупи: пациенти, които изглеждат зле (тежко състоя­ние) и пациенти, изглеждащи добре (здрави).
Пациентите с недобър вид могат да имат: сепсис, чернодробна или бъбречна недостатъчност, ендокринопатия, довеждаща до дефицит на кортизол или тиреоидни хормони, остра или хронична алкохолна интоксикация, върху терен на хронично чернодроб­но заболяване или/и състояние на хронично гладуване и изтощение.
♦ не е известна причината за хипогликемия при сеспис;
♦ хипогликемия се среща най-вече при остра чернод­робна недостатъчност, когато чернодробното увреждане е масивно и внезапно, докато при хронични чернодробни заболявания и хепатити тежка хипогликемия се среща рядко.
♦ дефицитът на кортизол и растежен хормон при
възрастни пациенти рядко предизвиква хипогликемия, но при новородени и деца под 5 години може да се раз­вие изявена хипогликемия, особено при продължително гладуване.
♦ при двустранна адреналектомия рядко се развива хипогликемия, ако адекватно се замества кортизоловия дефицит;
♦ алкохол-индуцираната хипогликемия типично се появява след 6-12 часа от прием на ексцесивно количество алкохол, ако хроничният алкохолик не приема храна и има намалени гликогеноби резерви в черния дроб, поради хро­нично недохранване.

(Диагнозата на алхохол-индуцираната хипогликемия се потвърждава чрез документиране на хипоинсулинемична хипогликемия, ниски нива на С-пептид и проинсулин, побишено алкохолно съдържание в серума, лека метаболитна ацидоза и повишено ниво на серумния бета-хидроксибутират).

Добре изглеждащи пациенти, с повтарящи се епизоди на спонтанна пост-абсорбтивна хипогликемия, обикновено имат абнормен хиперинсуилинизъм:
♦ основната характеристика на хиперинсулинизма са повтарящи се епизоди на симптоматична хипогликемия, която може също да се поябяба постпрандиално, ако е тежка, но по-леките случаи могат да се представят само след продължителен глад от 12-24 часа.
♦ най-честите причини за хиперинсулинизъм включват инсулином, тайно използване на инсулин или сулфанилурейни препарати и рядко инсулинови автоан­титела или тумори, произвеждащи инсулиноподобни субстанции.
♦ болшинството от не-бета-клетъчните тумори,
Предизвикващи хипогликемия, са с мезенхимен произход (fibrosarcoma, mesothelioma, leiomyosarcoma, liposarcoma, hemangiopericytoma, neurofibroma и lymphosarcoma) и ca с големи размери, бавно растящи, дори и когато са малигнени и често са локализирани ретроперитонеално. Хипогликемии рядко се наблюдават при адренокортикални тумори, карциноидни тумори, хепатоми и раз­личии хематологични злокачествени заболявания.

3) Постпрандиална хипогликемия
За пациенти, развиващи автономии симптоми 2-3 часа след прием на храна, се счита, че имат реактивна хипогликемия, която се разделена два основни типа:
а) алиментарна хипогликемия
б) функционална хипогликемия
Алиментарната хипогликемия се наблюдава при някои пациенти след операции на горните сегменти на стомашно-чревния тракт (гастректомия, гастроентеростомия, ваготомия и пилоропластика) и се характеризира с признаци на хипогликемия 2 часа след хранене и доказана хипогликемия при изследване на кръвна глюкоза.

Въпреки че много пациенти с този тип хирургични интервенции имат надир на кръвна глюкоза под 2.в ммол/ л. при орално глюкозно обременяване, повечето от тях нямат признаци на хипогликемия. Освен това много от тези пациенти могат да не манифестират хипоглике­мия след смесено хранене. Следователно, при пациенти с анамнеза за прандиални автономии симптоми, трябва да се изследва кръвната глюкоза след спонтанно хранене и те не трябва да провеждат орално глюкоз­но обременяване.

Също трябва да се знае, че 10% от здравите хора показват надир на плазмената глюкоза под 2.в ммол/л. 2 часа след орално глюкозно обременяване.
Пациенти с функционална хипогликемия имат постпрандиални автономии симптоми без хипогликемия + нор­мален орален глюкозотолерантен тест. Етиологията се счита за функционална, а не с органичен произход.
Деца с галактоземия или наследствена фруктозна непоносимост могат да развият постпрандиална хипог­ликемия след поемане на храни, съдържащи съответно лактоза или фруктоза.

4) Хипогликемия в детската възраст
Транзиторната неонатална хипогликемия е много честа и може да не изисква хоспитализация или провеждане на интензивни изследвания;
Обаче хипогликемията при новородени (кърмачета), която персистира и се повтаря, може да означава по-сериозна патология:
♦ Хиперинсулинизъм
♦ Дефицит на гликогенолитични или глюконеогенетични ензими
♦ Хормонален дефицит
♦ Идиопатична.