Брой 5/2024
Д-р Т. Вълова
Клиника по кардиология, ВМА – София
Хипертонията през бременността се дефинира като офисни стойности на систолното артериално налягане (АН) ≥140 mmHg и/или ≥90 mmHg за диастолното АН (1,2). Класификацията на хипертонията по време на бременността се разделя на лека (със стойности на АН между 140–159/90–109 mmHg) или тежка (≥160/110 mmHg), за разлика от конвенционалното степенуване на хипертонията. Хипертонията на бременността не е самостоятелна нозологична единица, а включва:
• Предшестваща хипертония: предхожда бременността или се развива преди 20-та гестационна седмица и обикновено персистира повече от 6 седмици пост партум и може да бъде свързана с протеинурия.
• Гестационна хипертония: развива се след 20-та гестационна седмица и обикновено изчезва до 6 седмици пост партум.
• Предшестваща хипертония плюс насложена гестационна хипертония с протеинурия.
• Прееклампсия: гестационна хипертония със значима протеинурия (>0.3 g/24 h или ≥30 mg/mmol съотношение албумин-креатинин). Настъпва по-често по време на първата бременност, при многоплодна бременност, при мола хидатидоза, при антифосфолипиден синдром или при предшестваща хипертония, бъбречно заболяване или диабет. Често е свързана със забавено развитие на плода поради плацентарна недостатъчност и е честа причина за преждевременно раждане (3). Единственото лечение при прееклампсия е раждане. Тъй като протеинурията може да бъде късна проява на прееклампсия тя трябва да се подозира когато хипертония де ново е придружена от главоболие, зрителни нарушения, болки в корема или патологични лабораторни изследвания, по-специално ниски тромбоцити и/или нарушена чернодробна функция.
• Антенатално некласифицируема хипертония: този термин се използва, когато АН е измерено за първи път след 20-та гестационна седмица и не е ясно дали хипертонията е предшестваща. Повторната оценка 6 седмици пост партум ще помогне за разграничаване на предшестващата от гестационната хипертония.
По време на бременност трябва да се съблюдават определени правила за измерване на АН, които включват измерване в седящо положение (или вляво странично лежащо положение по време на родовата дейност) с подходящ по размери маншет на нивото на сърцето и използване на тонове на Korotkoff V за диастолното АН. Мануалната аускултация остава златен стандарт за измерване на АН през бременността, защото автоматичните устройства показват тенденция за отчитане на по-ниско АН и са ненадеждни при тежка прееклампсия. По време на бременност трябва да се използват само проверени устройства (4). Амбулаторното мониториране на АН превъзхожда офисното измерване на АН. Aмбулаторното мониториране помага за избягване на ненужно лечение за хипертония на бялата престилка и е полезно за подхода при високорискови бременни жени с хипертония и тези с диабетна или хипертонична нефропатия (5).
Основните лабораторни изследвания, препоръчвани за проследяване на бременни хипертензивни жени, включват анализ на урина, кръвна картина, хематокрит, чернодробни ензими, серумен креатинин и серумна пикочна киселина (повишена при клинично появена прееклампсия). Хиперурикемията при хипертензивни бременности идентифицира жени с повишен риск от нежелани клинични събития при майката и плода (6,7). Всички бременни жени трябва да бъдат изследвани за протеинурия в ранната бременност с цел откриване на предшестващо бъбречно заболяване и във втората половина на бременността като скрининг за прееклампсия.
Освен основните лабораторни тестове трябва да се вземат предвид следните изследвания:
• Ултразвуково изследване на бъбреците и надбъбречните жлези и плазмени или уринни проби за фракциониран метанефрин при бременни жени с анамнеза, насочваща към феохромоцитом.
• Doppler-ултразвук на утеринните артерии (извършен след 20-та гестационна седмица) с цел откриване на тези с по-висок риск от гестационна хипертония, прееклампсия и интраутеринно забавяне на растежа (8). Съотношението разтворима fms-подобна тирозин киназа 1 към плацентарен растежен фактор ≤38 може да бъде използвано за изключване на развитие на прееклампсия през следващата седмица когато има клинични подозрения (9).
Превенцията на хипертонията и прееклампсията при бременни жени е предизвикателство и изисква комплексен интердисциплинарен подход. Жени с висок или умерен риск от прееклампсия трябва да бъдат посъветвани да приемат 100–150 mg аспирин дневно в периода 12–36 седмица (10). Високият риск от прееклампсия може да се дължи на следните състояния: хипертонична болест по време на предишна бременност, хронично бъбречно заболяване, автоимунно заболяване като системен лупус еритематозус или антифосфолипиден синдром, захарен диабет тип 1 или тип 2, хронична хипертония. Умереният риск от прееклампсия включва един или повече от следните рискови фактори: първа бременност, възраст ≥40 години, интервал между бременностите >10 години, BMI ≥35 kg/m2 при първото посещение, фамилна анамнеза за прееклампсия, многоплодна бременност.
Клинично поведение при хипертония на бременността има свои специфики и изисква индивидуален подход. Като лека хипертония на бременността се дефинира тази със стойности на АН 140–159/90–109 mmHg. Целта на лекарственото лечение на хипертонията през бременността е намаляване на майчиния риск, а избраните средства обаче трябва да бъдат безопасни за плода. Ползата от лекарственото лечение за майката и плода при хипертония през бременността не е широко проучена, а най-добрите данни са от едно единствено изпитване, използвало алфаметилдопа, извършено преди 40 години (11, 12). Допълнително проучване подсказва, че по-стриктният спрямо по-повърхностния контрол на АН през бременността не е показал разлика в риска от нежелани перинатални последствия и сериозни усложнения при майката. Вторичен анализ обаче подсказва, че по-стриктният контрол на АН може да понижи риска от развитие на по-тежка хипертония и прееклампсия (11).
Повечето жени с предшестваща хипертония и нормална бъбречна функция няма да имат тежка хипертония и са с нисък риск от развитие на усложнения по време на бременността. Всъщност, някои от тези жени могат да бъдат в състояние да спрат лекарствата си през първата половина на бременността, поради физиологичен спад на АН. Европейските препоръки за започване на лекарствено лечение включват: иницииране на терапия при всички жени с персистиращо повишение на АН ≥150/95mmHg и при жени с гестационна хипертония (с или без протеинурия), предшестваща хипертония с наслагване на гестационна хипертония или хипертония със субклинично хипертонично органно увреждане, когато АН е >140/90 mmHg.
Жени с предшестваща хипертония могат да продължат текущото си антихипертензивно лечение, но ACE инхибитори, AРБ и директни ренинови инхибитори са противопоказани, поради нежелани последствия за плода и новороденото. Метилдопа, лабеталол и калциеви антагонисти са лекарствата на избор. Бета-блокерите могат да предизвикат брадикардия на плода; впоследствие, ако се използват, видът и дозата им трябва да се подберат внимателно, а атенолол е най-добре да се избягва. Диуретична терапия по принцип се избягва, защото при жени, развиващи прееклампсия, плазменият обем е намален. Липсват данни, определящи оптимални таргетни стойности на АН при лечение на бременни жени. Въпреки това, по прагматични причини е важно, ако е започнато лечение да се определи таргетна стойност на лечението с цел определяне на количествата лекарства, които да се прилагат. При бременни жени, получаващи антихипертензивна терапия, се предлага таргетна стойност на АН под 140/90 mmHg.
Като тежка хипертония на бременността се определя състояние със стойности на АН над 160/110 mmHg. Липсва консенсусна дефиниция за тежка хипертония, като стойностите се колебаят в границите 160–180 mmHg/>110 mmHg. Работната група 2018 на ESC по сърдечносъдови заболявания по време на бременност разглежда систолното АН ≥170 mmHg или диастолното АН ≥110 mmHg като спешност при бременна жена, която трябва да бъде хоспитализирана незабавно за лечение (1). Изборът на антихипертензивно лекарство и пътят му на приложение зависи от очаквания момент на раждане. Трябва да бъде започнато фармакологично лечение с i.v. лабеталол, перорална форма на метилдопа или калциев антагонист.
Венозният хидралазин вече не е лекарството на избор, тъй като е свързан с повече перинатални нежелани ефекти от други лекарства (16). Хидралазин все още се използва когато други лечебни режими не успеят да осигурят достатъчен контрол на АН. Може да се вземе предвид и урапидил венозно. При хипертонични кризи, т.е. при пациенти с еклампсия или тежка прееклампсия (с или без хемолиза, повишени чернодробни ензими и тромбоцитопеничен синдром), основно значение имат хоспитализацията и антихипертензивната терапия, а след стабилизиране на състоянието на майката трябва да се обсъди раждане (17). За превенция на еклампсията и лечение на припадъците се препоръчва венозно приложение на магнезиев сулфат. Прието е АН да се понижи <160/105 mmHg, с цел избягване на хипертонични усложнения на майката.
И лабеталол, и никардипин се оказват безопасни и ефективни при лечение на тежка прееклампсия, ако е необходима i.v. антихипертензивна терапия (17). И в двата случая е необходимо мониториране на сърдечната честота на плода. За да бъде избегната брадикардия на плода кумулативната доза лабеталол не трябва да надхвърли 800 mg/24 h. Венозният натриев нитропрусид е противопоказан при бременност, защото повишава риска от цианидно отравяне на плода. Лекарство на избор, когато прееклампсията е съпроводена от белодробен едем, е нитроглицерин (глицерил нитрат), приложен под формата на i.v. инфузия на 5 μg/min, с постепенно покачване през 3–5 min до максимална доза от 100 μg/min. Индикации за спешно раждане при прееклампсия са зрителни нарушения или нарушения на хемостазата и през 37-та седмица при безсимптомни жени (18).
Внимание заслужава и кръвно налягане пост партум. Пост партум хипертонията е честа през първата седмица, Може да бъде използвано всяко препоръчвано лекарство в съответствие с алгоритмите за лечение на хипертонията при следните предупреждения: метилдопа трябва да се избягва, поради риск от постпартална депресия и трябва да се имат предвид съображенията за избор на лекарства при кърмачки.
Хипертонията по време на кърмене е много деликатен и сложен за лечение процес. Всички антихипертензивни лекарства, приемани от кърмещи майки, се екскретират в майчиното мляко. Повечето се намират в много ниски концентрации, с изключение на пропранолол и нифедипин, които са с концентрации в майчиното мляко, подобни на тези в плазмата на майката. Не трябва де се пренебрегва фактът, че съществува риск от рецидивиране на хипертоничните нарушения при следваща бременност. Жените, развили хипертония през първата си бременност, са с повишен риск при следваща бременност. Колкото по-ранно е началото на хипертонията през първата бременност, толкова по-висок е рискът от рецидив при следваща бременност.
Дългосрочни сърдечносъдови последствия от гестационната хипертония са обект на задълбочени научни изследвания. С напредване на възрастта жените, които развиват гестационна хипертония или прееклампсия, са с повишен риск от хипертония, инсулт и исхемична болест на сърцето (19, 20). Показани са модификации в начина на живот с цел избягване на усложнения при последващи бременности и с цел понижаване на бъдещия сърдечносъдов риск на майката. Следователно, на такива пациентки се препоръчват ежегодни посещения при лекар от първичната помощ за проверка на АН и метаболитните фактори. Има публикувани допълнителни подробности върху подхода към хипертонията и други сърдечносъдови рискови фактори през бременността (1).
Перорални контрацептивни хапчета и хипертония
Комбинираните естроген–прогестерон перорални контрацептивни хапчета могат да бъдат свързани с малко, но значимо повишение на АН и развитие на хипертония при около 5% от жените (21, 22). Обикновено АН се понижава бързо след спирането на тези медикаменти. Препоръчително е АН да бъде проследено преди и по време на лечение с перорални контрацептивни средства. Покачването на АН изглежда е свързано с естрогеновото съдържание и е може би по-малко вероятно при перорални контрацептивни средства, съдържащи само прогестерон. По-стари проучвания са демонстрирали връзка между пероралните контрацептивни средства и венозната тромбоза, и венозния тромбоемболизъм, а в по-малка степен и с миокарден инфаркт (особено в комбинация с тютюнопушене) и инсулт (23).
По-скорошни проучвания с ново поколение перорални контрацептивни медикаменти докладват противоречиви резултати. Така употребата на перорални контрацептиви трябва да отчита рисковете и ползите при индивидуалния пациент. Промените в АН трябва да бъдат преценени внимателно (24). Трябва да се вземат предвид придружаващите сърдечносъдови рискови фактори (напр. тютюнопушене), а ако АН е повишено, не се препоръчва употреба на перорални контрацептивни средства. При такива пациентки трябва да бъдат предложени алтернативни форми на контрацепция. Спирането на комбинираните естроген–прогестерон перорални контрацептиви при жени с хипертония може да подобри контрола на тяхното АН (25).
Заместителна хормонална терапия в условия на хипертония трябва да бъде прилагана с повишено внимание предвид факта, че менопаузата удвоява риска от развитие на хипертония (26). Макар че заместителната хормонала терапия съдържа естрогени, няма убедителни доказателства, че значимите покачвания на АН ще настъпят при иначе нормотонични жени в менопауза поради тази терапия или че АН ще се покачи допълнително, поради заместителната хормонална терапия при менопаузални жени с хипертония (27). Заместителна хормонална терапия и селективни естроген-рецепторни модулатори не трябва да се използват за първична или вторична превенция на сърдечносъдови заболявания. Накратко, сегашните данни подсказват, че употребата на заместителна хормонална терапия не е свързана с повишение на АН. Нещо повече, тя не е противопоказана при жени с хипертония и на жени с хипертония може да се предписва заместителна хормонална терапия, при условие че с антихипертензивни назначения се постига контрол на АН.
Заключение:
Лечението на АХ по време на бременност и пост партум е много отговорна задача, която изисква своевременни решения за избора на АХ-медикация и преценка на всички рискови фактори както за майката, така и за плода и/или новороденото. Интердисциплинарният подход включва обединяване на терапевтичните познания на общопрактикуващия лекар, кардиолога и акушер-гинеколога с основна цел успешен завършек на всяка бременност в условията на АХ и опазване живота на майката и плода.
Библиография:
1. American College of Obstetricians Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122–1131.
2. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, McMahon LP, Morton MR, North RA, Paech MJ, Said JM. The SOMANZ Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015;55:11–16.
3. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ 2016;353:i1753.
4. Blood Pressure Association. Blood Pressure UK. http://www.bloodpressureuk. org (20 April 2018).
5. Penny JA, Halligan AW, Shennan AH, Lambert PC, Jones DR, de Swiet M, Taylor DJ. Automated, ambulatory, or conventional blood pressure measurement in pregnancy: which is the better predictor of severe hypertension? Am J Obstet Gynecol 1998;178:521–526.
6. Schmella MJ, Clifton RG, Althouse AD, Roberts JM. Uric acid determination in gestational hypertension: is it as effective a delineator of risk as proteinuria in high-risk women? Reprod Sci 2015;22:1212–1219.
7. Chappell LC, Shennan AH. Assessment of proteinuria in pregnancy. BMJ 2008;336:968–969.
8. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, Zwinderman AH, Robson SC, Bindels PJ, Kleijnen J, Khan KS. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008;178:701–711.
9. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennstrom M, Olovsson M, Brennecke SP, Stepan H, Allegranza D, Dilba P, Schoedl M, Hund M, Verlohren S. Predictive value of the sFlt-1:PlGF ratio in women with suspected preeclampsia. N Engl J Med 2016;374:13–22.
10. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med 2017;377:613–622.
11. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, Lee T, Rey E, Ross S, Asztalos E, Murphy KE, Menzies J, Sanchez J, Gafni A, Helewa M, Hutton E, Koren G, Lee SK, Logan AG, Ganzevoort W, Welch R, Thornton JG, Moutquin JM, CHIPS Study Group. The CHIPS randomized controlled trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study): is severe hypertension just an elevated blood pressure? Hypertension 2016;68:1153–1159.
12. Redman CW. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet 1976;2:753–756.
13. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet 1982;1:647–649.
14. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C, Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, Morais J, Nihoyannopoulos P, Pieper PG, Presbitero P, Roos-Hesselink JW, Schaufelberger M, Seeland U, Torracca L. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:3147–3197.
15. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:CD002252.
16. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003;327:955–960.
17. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001449.
18. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, van den Berg PP, de Boer K, Burggraaff JM, Bloemenkamp KW, Drogtrop AP, Franx A, de Groot CJ, Huisjes AJ, Kwee A, van Loon AJ, Lub A, Papatsonis DN, van der Post JA, Roumen FJ, Scheepers HC, Willekes C, Mol BW, van Pampus MG. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979–988.
19. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005;366:1797–1803.
20. Black MH, Zhou H, Sacks DA, Dublin S, Lawrence JM, Harrison TN, Reynolds K. Hypertensive disorders first identified in pregnancy increase risk for incident prehypertension and hypertension in the year after delivery. J Hypertens 2016;34:728–735.
21. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, Spiegelman D, Hunter DJ, Curhan G, Colditz GA, Stampfer MJ. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation 1996;94:483–489.
22. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. Blood pressure in women using oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994. J Hypertens 1997;15:1063–1068.
23. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with oral contraceptives: a meta-analysis. JAMA 2000;284:72–78.
24. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition, 2004. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42907/1/ 9241562668.pdf (date accessed June 28th 2018).
25. Lubianca JN, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD. Stopping oral contraceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women with hypertension. J Hum Hypertens 2005;19:451–455.
26. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM, Newby LK, Pina IL, Roger VL, Shaw LJ, Zhao D, Beckie TM, Bushnell C, D’Armiento J, Kris-Etherton PM, Fang J, Ganiats TG, Gomes AS, Gracia CR, Haan CK, Jackson EA, Judelson DR, Kelepouris E, Lavie CJ, Moore A, Nussmeier NA, Ofili E, Oparil S, Ouyang P, Pinn VW, Sherif K, Smith SC Jr, Sopko G, Chandra-Strobos N, Urbina EM, Vaccarino V, Wenger NK. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women–2011 update: a guideline from the American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2011;57:1404–1423.
27. Issa Z, Seely EW, Rahme M, El-Hajj Fuleihan G. Effects of hormone therapy on blood pressure. Menopause2015;22:456–468.
Ключови думи: артериална хипертония, бременност
Адрес за кореспонденция:
Д-р Т. Вълова
ВМА, Клиника по кардиология
ул. „Г. Софийски”, 3
София
e-mail: tania.val@abv.bg
