Венозен тромбоемболизъм

Брой 4/2001

Проф. Д-р И. Алексиев

Лечение и профилактика

Продължение от брой 3/2001

Основните лекарства за ак­тивно лечение на ВТЕ са фиб­ринолитици (ФНЛ), антикоагуланти (АК) и антиагреганти.

Фибринолитици

Стрептокиназа, урокиназа, тромбопластин (t-РА), едноверижен t-РА, АРSАС, SСUРА. Подхо­дящи за приложението им са:

• Масивен ВТЕ (кардиозенен шок);
• Субмасивен ВТЕ с нестабилна хемодинамика;
• Тежка периферна хипотония;
• Изразена дяснокамерна дис­функция без шок;
• Голямо клинично съмнение (значителна вероятност) за развитие на ВТЕ;

Дозировка

• Стрептокиназа натоварваща доза с 250 000 МЕ (20 мин.) и поддържаща 100 000 МЕ/час (72 часа); или болус 500 000 МЕ и.в. (15 мин.) + 3 000 000 МЕ (в 500 мл. разтворител и.в. инф. 2 часа);
• Урокиназа натоварваща доза с 4 000 МЕ/кз.т.т.; болус (10 мин) + поддържаща доза 4 000 МЕ/кз.т.т./час и.в.инф. (12-24 ча­са); или болус 1 000 000 МЕ и.в. (10 мин) + 2 000 000 МЕ и.в.инф. (2 часа);
• 1-РА 100 мз. и.в.инф. (2 ча­са); или 10 мг. болус за 1-2 мин. + 90 мг. и.в. инф. (2 часа); или 6 мг./ кг.т.т. и.в. болус (2 мин.).

При прилагане на стрепто и урокиназа задължително трябва да се проследява протромбиновото време (17-27 сек.) и/или АРТТ (30 50 сек.); при терапия с t-РА не се правят контролни ла­бораторни изследвания.
Основно правило при лечението с фибринолитици е те да не се прилагат едновременно с хепарин.

Предимствата на ФНЛ-терапията са значителни:

• бързо и пълно лизиране на тромба;
• бързо подобрение на белодробния капилярен кръвоток (ус­корена белодробна реперфузия);
• подобряване функциите на лявата и дясната камера; намаляване (до 9%) риска от шок и смъртност (в резултат на хемодинамична нестабилност); бърза компенсация на дясната сърдечна слабост; намаляване риска от развитие на „хронично белодроб­но сърце“;
• кратко приложение на и. в. инфузии до 14-ия ден от началната симптоматика за ВТЕ;
• незадължителен лабораторен контрол при лечение с t-РА.

Странични явления при лече­ние с ФНЛ:

• хеморагии (10 %);
• алергични и анафилактични реакции;
• фибрилитет;
• глабоволие;
• повишено артериално налягане;
• понижена активност на коагулантните фактори;
• ретромбози (след лечението).

Противопоказания за лече­ние с ФНЛ:

• наличие на активно кървене;
• пресен миокарден инфаркт;
• повишено артериално налягане;
• вътречерепна и гръбначномозъчна хирургична интервен­ция.

Антикоагуланти

Характерно за тези медикаменти е, че активират естествените фибринолитични меха­низми, които пряко участват в лизирането на тромба. Освен това, антикоагулантите са удобни за по нататъшна профи­лактика на ВТЕ.

Те биват директни и индиректни:

Директни антикоагуланти

Нефракциониран хепарин (НФХ) и нискомолекулен хепа­рин (НМХ):

• Хепаринът се прилага в слу­чайте на масивен или субмаси­вен (със стабилна хемодинамика) ВТЕ, след ФНЛ.

Дозировка: болус 5 000 -10 000 Е (и.в.) + поддържаща инфузия с 1 300 Е/час; дневна доза 40 000 60 000 Е (респ. 10 000 20 000 Е, два пъти дневно). Странични яв­ления: алергия, кървене, тромбоцитопения, косопад, гадене, преарпизъм и др. Противопоказания: кървене, повишено артериално налягане, гръбначно-мозъчни и очни операции, тежки чернодробни и бъбречни заболявания.

♦ Нискомолекулният хепарин (НМХ) има предимства пред нефракционирания (НФХ):

– Сравним и/или по-добър ефект;
– Безопасно приложение;
– Еднократно или двукратно дозиране;
– Незадължителен лабораторен контрол;
– По-рядко развитие на тромбоцитопения.

Индиректни антикоангуланти

Кумаринови производни
Прилагат се след терапия с хе­парин и действат на 4-5-тия ден от началото на лечението. Странични явления: кървене, ус­тойчиво повишение на артериалното налягане, хеморагична диатеза и др.

Антиагреганти
Прилагат се в завършващия етап от лечението на ВТЕ. В ниякои случаи ацетизал се включва още в началото на фибринолитичната терапия. Ацетизалът се използва и за профилактика на ВТЕ.

Профилактика на ВТЕ

При хирургични интервенции е от значение предоперативната и периоперативната оценка на основните рискови фактори за развитие на ВТЕ.

Общата оценка за състоянието на болния и съществуващия риск се основава на:

• Щателната анамнеза (възраст, пол, придружаващи заболявания); предхождащ ВТЕ; вредни навици тютюнопушене, алкохолизъм; противозачатъчни лекарства; хабитуални аборти; интраутеринна смърт на плода.
• физикални, лабора­торни, рентгенограф­ски, ЕКГ и други изследвания, вкл. специализирани антикоагулантни и прокоагулантни фактори, ензимен дефицит, оценка на състоянието на венозната система на долните крайници, на сърдечно-съдовата и дихателната система.

В мерките за предоперативна профилак­тика се включват:

– преустановяване на тютюнопушенето и спиране приема на контрацептивни ле­карства (4-6 седмици преди операцията);
– предварително лечение на придружаващи заболявания.

В периоперативния период са от значение:

• вида на анестезията; продължителността на операцията; травмирането на тъканите; кръвозагувата; хемоконцентрацията; манипулациите върху магистрални вени в долните крайници, таза, корема, белия дроб.

Следоперативно особено през първата седмица, е задължителен контролът върху състоянието на болния и проследяването на жизненоважните показатели, вкл. лабораторно изследване на кръбосъсирването, хематокрита и т.н.

Следоперативни профилактични средс­тва са:

• Ранното следоперативно раздвижване;
• Механични способи, като напр. чорапи със степенувана компресия, интермитираща пневматична компресия, пневматична крачна помпа и т.н.
• Директни антикоагуланти НфХ и НМХ.

Общопрактикуващите лекари трябва да помнят, че често в общата медицинска практика се налага активно лечение и на усложненията на ВТЕ инфаркт-пневмония, абсцес, хронично бе­лодробно сърце, хронична тромбоемболична белодробна хипертония.