Мястото на диуретиците при лечение на артериална хипертония

Брой 4/2001

Проф. д-р Николай Беловеждов, д.м.н.

Изборът на подходящи противохипертонично лекар­ство е право и задача на лекуващия лекар. Той трябва да се съобрази със състоянието на болния, рисковите фактори, наличието на органни увреждания и съпътстващи бо­лести, преимуществата и недостатъците на различните ле­карства, стойността на лечението, продължителността на периода, след който може да се очаква понижение и/или нормализиране на артериалното налягане, нежеланите странични ефекти, възможното обратно развитие на хипертрофията на лявата сърдечна камера, отклоненията в липидната обмяна, в бъбречните функции, качеството на живот на болния.

Според Препоръките на Световната Здравна Организация (СЗО) и Международното Дру­жество по Хипертония (МДХ), като противохипертонични лекарства могат да се използват: диуретици, алфа и бета адренергични блокери, инхибитори на ангиотензин-превръщащия ензим (АСЕ-инхибитори), калциеви антагонисти, лекарс­тва от други групи и комбина­ции от тях. Употребата на раз­личните групи противохиперто­нични лекарства търпи колеба­ния. Например използването на диуретиците през последното десетилетие на XX век в световен мащаб показа трайно спадане, но напоследък отново се повишава рязко. Обратно, след трайно и стабилно повишение на употребата на калциевите антагонисти, през последните години продажбата им намалява.

Най-многобройни са контролните проучвания върху диуретици­те и бета-адренергичните бло­кери, в резултат на които е до­казано, че противохипертоничното лечение с тези лекарства намалява риска от сериозни сърдечно-съдови усложнения. Нап­ример мета-анализът на 14 рандомизирани изеледвания, сравняващи ефекта на умерено високи дози тиазидни диуретици с този на плацебо-таблетки, установява намаление на честотата на мозъчните инсулти с 42% и на усложненията на исхемичната болест на сърцето с 14%.

В първите 2-3 дни от началото на лечението с диуретици се увеличава количеството денонощна урина, а обемът на плазмата и междуклетъчната течност в организма намалява с около 15-20%. В резултат минутният обем на сърцето се понижава и артериалното налягане спада. След „авторегулация“, включваща и активирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, минутният обем се възтановява за около една седмица, но поради намалена обща периферна съдова резистентност, артериалното налягане остава понижено.

Най-същественият нежелан ефект на тиазидните диурети­ци е възможността да причинят хипокалиемия и по този начин да предизвикат понякога фатални сърдечни аритмии. Многобройни проучвания с надеждни съвременни методи показват, че найчесто загубата на калий е незначителна и се наблюдава в пър­вите дни от лечението, след което се възстановява балансът между вноса и излъчването на калий. По-значително е намалението на извънклетъчния ка­лий, в сравнение с количеството му в клетките.

Съвременни проучвания с помощта на холтер-наблюдения в продължение на 24-48 часа, доказват че ти­азидните диуретици не увеличават сърдечните аритмии в по­кой, нито при физически усилия, независимо дали болните имат хипертрофия на лявата сърдечна камера. При по-продължителни наблюдения се установява, че ниските дози тиазиди намаляват риска от сърдечно-съдоби усложнения в по-голяма степен, отколкото прилаганите (в предишни изследбания) по-високи дози. При съвременните терапевтични подходи се препоръчва лечението да започне с хидрохлоротиазид или хлорталидон 12,5 мг дневно, като дозата се увеличава максимално до 50 мг дневно.

За сравнително кратък период (до шест месеца), тиазидните диуретици увеличават уме­рено общия холестерол в се­рума (средно с 0.3 тто1/Ц.

При продължително лечение (6-12 месеца), нивата на холестерола се връщат към началните стойности. В резултат от широкомащавни контролирани проучвания при болни, лекувани продъл­жително време с диурети­ци, не се открива повишение на кръвната захар на глад, но и/или след натоварване с глюкоза.

Според последни проучва­ния (1995 г.), диуретиците, в сравнение с останалите групи противохипертонични лекарства, много по-ефективно предизвикват обратно развитие на хипертрофията на лявата сърдечна камера наблюде­ние, което е в разрез с досегашните ни представи. Понастоящем се приема, че хипертрофията на лявата сърдечна камера е водещ рисков фактор за сърдечната заболеваемост и смъртност и е налице при повечето болни с умерена артериална хипертония. Именно това насочи вниманието на кардиолозите към възможностите на различни групи противохипертонични лекарства (включително диурети­ци), предизвикващи обратното й развитие.

Също през 1995 г. бяха съобщени резултатите от ТОМНЗ. Изследването включва 849 болни с умерена артериална хипертония, лекувани на фона на хигиенно-диетичен режим с пет вида противохипертонични ле­карства или плацебо-таблетки. Ехографската оценка, след 4-годишно лечение, показва намаление на масата на лявата сърдеч­на камера при всички групи бол­ни, включително и при получавалите плацебо. Статистически значимо е редуцирането на ма­сата на лявата сърдечна камера (спрямо плацебо) самсипри болни­те, лекувани с диуретика хлор­талидон.

Друго проучване сравнява ре­зултатите от лечението на 1292 болни с калциев антаго­нист, бета-адренергичен блокер, диуретик или плацебо, в условия на рандомизиран плацебоконтролиран опит. След две години е установено значително намаление на масата на лявата сърдечна камера само при болни­те, лекувани с диуретика хидрохлоротиазид. Ефектът на хидрохлоротиазида е независим от промените в теглото, нивото на плазмения ренин, излъчването на натрий в урината и други фактори, които могат да се отразят на левокамерната сърдеч­на хипертрофия.

Съществуват и сравнителни изследвания върху ефектите на хидрохлоротиазида и калциевия антаго­нист израдипин. Намалението на масата на лявата сърдечна камера, постигнато на шестия месец от лечението с хидрохлоротиазид, е значително по-голямо, отколкото при болните, лекувани с израдипин и резулта­тите са статистически достоверни. Трябва да се изтъкне, че и немедикаментозните прийоми (постигане на идеално тегло, ог­раничение на алкохола, намаляване на количеството сол в храната, отказване от тютюнопушене, регулиране дневния режим на бит и труд), също намаляват хи­пертрофията на лявата сърдечна камера.

Натрупаните от множес­тво проучвания данни доказват, че тиазидните диуретици хидрохлоротиазид, хлорталидон и т.н. (приложени самостоятелно или в съчетание с други противохипертонични ле­карства), са ефективно, добре поносимо и сравни­телно евтино лечение за всички болни с повишено артериално налягане. Спо­ред препоръките на СЗО и МДХ от 1999 г., диуретиците трябва да се използват в ниски дози, макси­мално равностойни на 25 мг хидрохлоротиазид (често и в по-малка от тази доза), за да се намалят нежеланите странични ефекти, които все още съпътстват тяхното приложе­ние.

Най-често прилаганите у нас лекарства от тази група са:

• Хлорталидон, таблети от 50 и 100 мг; прием по 1/4 табл, дневно, през ден или 2 пъти седмично (според преценката на семейния лекар);
• Хидрохлоротиазид, таблети от 25 мг; прием по 1/2 1 табл, дневно, през ден или 2 пъти седмично;
• Индапамид, таблети от 2,5 мг по 1 табл, дневно.