Дислипидемии

Брой 2/2002

н.с. Д-р Н. Дончева

ХХ-ти век затвори цикъла от научни проучвания и открития относно връзната „холестерол сърдечно-съдови заболявания“. В над 50 проспективни проучвания бе установена зависимост между повишаването на холестерола и коронарната бо­леет на сърцето (КБ). Както при болните, подходящи за първична, така и при нуждаещите се от вторична профилактика, бе установено, че понижаването на серумния холестерол води до намаляване на риска от КБ. Данните показват, че понижаване на нивото на холестерола с 1% води до редуциране на сърдечно-съдовия риск с 2-3 %.

А днес с основание може да се твърди, че дислипидемиите (ДАП) представдяват най-честата обменна аномалия, застрашаваща здравето на съвременния човек: се установява при 4-28% от населението и варира, в зависимост от изследваната популация и възприетите клинични и лабораторни критерии. За Бълзария относителната й честота е около 20% (според данните от Sofia Heart Study 2000). Клиничното значение на ДЛП се обуславя от тяхното водещо място като рисков фактор за развитие на атеросклерозата и нейните клинични прояви.

В последните години, както в световен мащаб, така и в България, се наблюдава една неблагоприятна тенденция за зачестяване на ДЛП. Откриването им и тяхната навременна корекция са приоритет в Националната профилактична програма за борба със сърдечно-съдовите заболявания.

Нарушенията в мастната обмяна могат да бъдат първични (фамилии) и вторични (свързани с друго заболяване).

При фамилните форми, генетичните фактори активно взаимодействуват с т. нар. фактори на околната среда, за които е известно, че могат да отключат, задълбочат или да подобрят основното обменно отклонение.

Най-често срещаните в клиничната практика генетични нарушения на липидната обмяна, са:

• фамилната комбинирана хиперлипидемия,
• полигенната хиперхолестеролемия,
• фамилната хетерозиготна хиперхолестероле­мия и
• фамилната дис-бета-липопротеинемия. Рискови групи за развитие на вторична ДЛП са болните със захарен диабет, хипотиреоидизъм, заболявания на хипофизата, увреждания на черния дроб, пациентите с нефротичен синдром, затлъстяване, порфирии, псориазис, подагра, панкреатит, системен лупус еритематодес и др. Дислипидемия се установява и при лица, допускащи системни грешки в храненето (богата на наситени мазнини и/или въглехидрати диета), а също и злоупотребяващи с алкохол, тютюнопушене, подложени на психо-емоционален стрес, както и при лечение с някои медикаменти. Рискова група са и болните с фамилна анамнеза за ранна КБ при родственици (мъже под 55 г. и жени под 65 г). Препоръчително е да се провежда изеледбане за ДЛП и при децата с фамилна обремененост. При съчетаването на повишени ниба на холестерола с високо кръвно налягане, опасността от атеросклеротична съдова болест нараства шест пъти.

Съвременни рандомизирани изследвания доказват, че рискът от КБ е 20 пъти по-висок при пушачите, в сравнение с непушачите, а при болни­те със захарен диабет той е от два до четири пъ­ти по-висок, отколкото при недиабетици. Мъжете над 45 г. са от два до три пъти по-застрашени от жените на същата възраст, за които е ха­рактерно, че преди менопаузата са под „естрогенна кардиопротекция“. В постменопаузалния период обаче, сърдечно-съдовият риск при жени­те се изравнява с този при мъжете на същата възраст.

Скрининг за дислипидемия (избирателен скри­нинг или по време на осъществен по друг повод медицински преглед) трябва да се провежда при всички лица, навършили 20 години.

Изследването на пълен липиден статус включва:

• определяне на общ холестерол,
• холестерол в липопротеините с висока плътност (ЛвП-Хол., протективен),
• холестерол в липопротеините с ниска плътност (ЛНП-Хол., атерогенен),
• холестерол в липопротеините с много ниска плътност (ЛМНП-Хол.),
• триглицериди и калкулиране на поне четири от прогнозните липидни атерогенни индекси.

Достоверността на получените резултати е от голямо значение както за поставяне на правилна клинична диагноза, така и предвид избора на евентуално скъпоструващо лечение. Ето защо се препоръчва диагнозата дислипидемия да се поставя след две последователни изследвания на липиден статус изпълнени в профилирана лабора­тория (с достатъчно богат опит и надеждност на прилаганите методи). Целта е да се открият лицата с гранично-високи и/или високи нива на холестерола, за да се предприеме навреме адекват­на корекция на ДЛП.

Пълната клинична оценка на болния с ДЛП включва:

• лична и фамилна анамнеза,
• подробен физикален преглед,
• лаборатории изследвания (освен за ДЛП и за чернодробна, бъбречна и ендокринна патология),
• оценка на диетата, начина на живот и профи­ла на рисковете.

Наличието на множество рискови фактори и изчисляването на индивидуалния общ кардиоваскуларен риск е изключително важно, когато се обсъждат периодите на проследяване и лечение на ДЛП.

Редица допълнителни рискови фактори извън ДЛП, изведени от епидемиологични проучвания в последните три десетилетия, се свързват с развитието на исхемична болест на сърцето и друга форма на атеросклероза:

• повишени нива на инхибитора на плазминогеновия активатор и тъканния плазминогенов акти­ватор,
• фактори VII, VIII,
• липопротеин (а),
• хомоцистеин,
• инсулинова резистентност.

Целта на лечението на ДЛП е:

• да се отсрочи появата или да се забави прогресирането на атеросклерозата;
• да се намали (или да се коригира) опасността от влиянието на рисковите фактори диабет, свръхтегло, артериална хипертония;
• да се предотврати развитието на панкреа­тит.

При много пациенти липидните нарушения могат да бъдат повлияни от промени в начина на живот, включващи диета, контрол на телесното тегло, редовни физически упражнения и спиране на тютюнопушенето. Мерките, свързани с начи­на на живот, често водят и до понижаване на кръвното налягане, а също и до подобряване на глюкозния толеранс. Профилактична диета за ДЛП се препоръчва за цялото население над двегодишна възраст.

“Отговорът” спрямо диета­та обаче, варира: кръгът на „повлиялите се“ обхваща както слабо реагиращи, така и силно реагиращи на профилактичната диета. Подобряването на обичайния хранителен режим трябва да включва също и намаляване приема на готварска сол и изключване на злоупотреби с алкохол. Освен директен ефект върху метаболизма на липидите, диетата може да окаже и антитромботичен, антиоксидантен и вазодилатативен ефект върху сърдечно-съдовата система. Лечението с диета е основен елемент в терапията на пациенти за вторична профилактика, с коронарна болест или друга форма на атеросклеротична болест, при които нивото на ЛНП-Хол. е над 2.6 mmol/L.

Диетолечението е насочено към основните фак­тори, допринасящи за повишаване на ЛНП-Хол.: повишен прием на наситени мазнини и холестерол и нарушен баланс между изразходбаната енергия и калорийния прием водещи до затлъстяване. Целта не е „временна диета“, а трайна терапевтична промяна в начина на хранене, придружена от повишена физическа активност. Коригирането на евръхтеглото води до намаляване на атерогенните и до повишаване на протективните липидни съставки в кръвта. Редукция на теглото с 5% води до значими промени в рисковия профил на болни с коронарна болест, а с 10 % намалява значително риска при лица с установено наличие на рискови фактори, но без коронарна болест (КБ).

Медикаментозно лечение на дислипидемията се прилага най-често на фона на вече започнала терапевтична промяна в начина на живот както при болни за вторична профилактика, така и при пациенти за първична профилактика на КБ. всички класове съвременни медикаменти, регулиращи липидните нива, са клинично безопасни и ефективни (статини, фибрати, смоли, никотинова киселина и нейни деривати). Медикаментознато ле­чение на ДЛП е продължително (провежда се поч­ти през целия живот на пациента).

Успехът не зависи само от факторите „цена на лекарството” и „наличността му на пазара“, а се определя и от доброто познаване на механизма на действие на отделните групи препарати, противопоказанията за прилагането им, страничните ефекти и възможностите им за редукция на отделни липид­ни съставки. Постигането на прицелни нива за холестерола, ЛНП-Хол., триглицеридите и повишаването на ЛвП-Хол., не е лесна задача и често обезсърчава и лекар и пациент.

През м. май 2001 г. в списание JAMA (том 285, кн. 19), бяха публикувани новите препоръки на NCEP (The National Cholesterol Education Program, ATP III, 2001) за guemoи медикаментозно лечение на ДЛП. Основен принцип е интензифициране на терапевтичното намаляване на липидите на база индивидуалния абсолютен риск, при което повишеният ЛНП-Хол. продължава да се приема като първа цел на антидислипидемичната терапия. ATP III запазва npopumemume за вторична профи­лактика от ATP II (1994 г.), но отличителна черта на програмата е акцентът, поставен върху по-интензивното лечение на пациентите, подходящи за първична профилактика (с множество рискови фактори създаващи риск, равностоен на КБ).

В категорията на високия риск се включват ос­вен пациенти с КБ и такива с диабет, но без КБ, болни с периферна съдоба болест, аневризма на коремната аорта, симптоматична каротидна бо­лест, както и болни с множество рискови фактори, създаващи < 20% риск за развитие на КБ през следващите 10 години. Особено внимание се обръща на метаболитния синдром. Препоръчва се широко използуване на таблицата и точковата ска­ла от фраминзам за преценка на прогнозния рис­ков статус на пациента.

Едно съвременно предизвикателство е опитът да се съчетаят усилията на професионалистите общопрактикуващи лекари, клинични липидолози, кардиолози, ендокринолози, диетолози, меди­цински сестри с усилията на пациентите и техните семейства за навременно започване и придържане към антидислипидемичното лечение. Много често общопрактикуващите лекари ще бъдат първите, които ще открият ДЛП при пациен­тите в амбулатории условия и ще носят отговорност за започването на подходяща терапевтична корекция. Понижаването на холестерола трябва да бъде съществена част от рутинното лечение на КБ и другите форми на атеросклероза.

Кардиолози ще бъдат специалистите, отговорни за откриване и лечение на ДЛП при болните, преживели остър коронарен синдром, а ендокриноло­зи, гастроентеролози и други специалисти за лечение на ДЛП при болните със захарен диабет, хипотиреоидизъм, панкреатит, подагра, затлъстяване и др. Успехът на профилактичната програма за борба със сърдечно-съдовите заболявания и в частност за успешна корекция на дислипидемиите, може да бъде гарантиран само от координираните усилия на лекарите, пациентите и обществото като цяло.