Брой 9/2014
Д-р К. Котирков, доц. д-р И. Петров, д. м.
Клиника по кардиология и ангиология
„Сити Клиник“ – София
Камерните екстрасистоли са сравнително често срещано явление. То може да се появи при пациенти без явна сърдечно-съдова болест, в който случай може да се счита патогенеза идиопатична. Въпреки че до голяма степен пациенти с КЕС могат да са асимптоматични има и случаи, когато наличието на КЕС означава белег за по-сериозни аритмии, особено когато сърдечно заболяване е налице. КЕС при някои пациенти са предизвикани от същите механизми като на камерна тахикардия, като могат да бъдат излекувани с медикаменти и катетърна аблация.
Подходящата клинична оценка и изследвания са важни при оценката на пациентите, така че лечението да бъде ефективно.
Честота и прогноза
При стандартна електрокардиограма, камерна екстрасистола се открива при 1% от клинично здрави хора.При 24 или 48 часови амбулаторни (холтер) ЕКГ записи при клинично здрави хора,камерни екстрасистоли се регистрират при 40-75%. Kennedy et al. показаха, че чести (> 60 / ч или 1/min) мономорфни и полиморфни PVCs биха могли да възникнат в клинично здрави индивиди, с честота около 1.4% от общото население.Авторите също така показват, че полиморфната камерна екстрасистолия може да се свърже с доброкачествена прогноза.
Разбира се, че честотата и морфологията на камерните екстрасистоли се увеличава в почти всички сърдечно-съдови заболявания, и може да бъде открита при 90% от коронарна болест на сърцето и дилатативната кардиомиопатия. Други проучвания като MRFIT и данните от Framingham Heart Study свързват честата поява на КЕС с повишен риск от внезапна сърдечна смърт и смърт от всякаква причина. При тези проучвания обаче се отбелязва сериозен недостатък, а именно липсата на разграничение на основните заболявания на сърцето като причина за смъртта,съобразно което честотата би била наполовина по-ниска.
Данните сочат че КЕС не повлияват нормалната продължителност на живота, когато те са били случайна находка. При подлежащо заболяване прогнозата обаче се влошава, особено ако КЕС са били чести. Това безспорно е доказано при пациентите с инфаркт на миокарда и левокамерна дисфункция,където внезапната смърт зачестява ако имат чести КЕС.
От друга страна, последните проучвания показват, че левокамерната дисфункция при пациенти с чести КЕС може да се подобри след елиминиране на КЕС с медикаментозно лечение или катетърна аблация терапия в някои случаи.
Клинични данни
ЕКГ характеристики на КЕС: 1. Продължителността на QRS комплекса и
2. морфологията на КЕС са силно променливи и зависят от мястото на произход, наличието на структурно сърдечно заболяване и лечение с антиаритмични лекарства. Като цяло, продължител-ността на QRS комплекса е повече от 120 милисекунди, тъй като активирането става от едната камера към другата по тъкани, които не са специализирани за провеждане. Въпреки това, когато активирането идва по снопче от специфична проводна система, камерите могат да бъдат активирани „синхронно“, което може да доведе до комплекс QRS на по-малко от 120 милисекунди. 3. КЕС имат пълна компенсаторна пауза – т. е. R-R интервала преди и след екстрасистолата е равен на един основен RR интервал.
КЕС могат да бъдат класифицирани по различни начини, в зависимост от: 1. положението спрямо основния ритъм (рано и по-късно), 2. продължителност на QRS (широк и тесен), 3. морфология на QRS комплекса и 4. сложността на ЕКС. Морфологията на КЕС е от голямо значение при пациенти, подходящи да бъдат лекувани с катетърна аблация, защото 12-канална ЕКГ може да идентифицира произхода на КЕС с определена степен на точност. Като общо правило, КЕС произход от лявата камера имат форма на десен бедрен блок морфология и КЕС произход от дясната камера, имат форма на ляв бедрен блок.
Честите КЕС може да се наблюдават при пациенти с хипертония. В проучването MRFIT кохорта от над 10 000 мъже на възраст 35-57 години с артериална хипертония имат повишение на честотата на КЕС. По-новите данни на риска от атеросклерозата в общности (ARIC), при повече от 15 000 бели и афро-американски мъже и жени, показват чести или комплексни КЕС, които също са свързани с хипертония. Проучването ARIC също демонстрира, че разпространението на КЕС нараства с електрокардиографски увеличения на левокамерната маса.
В някои случаи, може да бъде КЕС първата проява на подлежащо структурно сърдечно заболяване. Поради тази причина, при пациенти с КЕС, лекарят трябва да извърши подробно клиничната история на 12-канална ЕКГ и рентгенография на гръден кош и ехокардиография, ЕКГ-холтер, стрес-тест, зависимост от сложността и честотата на КЕС и съмнението за структурно сърдечно заболяване. В действителност, при пациенти, които са претърпели инфаркт на миокарда, присъствието на PVCs е свързано с повишаване до 3 пъти риска от внезапна смърт.
Поведение
Данни за необходимостта от лечение на КЕС идват от проучването CAST. В това проучване заляга мнението, че потискането на асимптоматични КЕС или минимално симптоматични след инфаркт на миокарда, ще намали ритъмната смърт. Авторите заключават, че лечението с Флекаинид и Енкаинид (Клас I) е независим рисков фактор за поява на фатални аритмии, сърдечна смърт и неаритъмни причини за смъртност. Това увеличение на смъртността е независимо от време след острия миокарден инфаркт. Това проучване подчертава проаритмичен ефект на тези лекарства при пациенти с болест на сърцето и оспорва в края на краищата идеята за използване на медикаменти за потискане КЕС на всяка цена.
От друга страна е доказана способността на чести КЕС с фокусен механизъм да предизвикват камерно мъждене (КМ). При привидно здрави сърца бе съобщено за първи път, че КЕС от изходен тракт на дясна камера и дисталните влакна на Purkinje в двете камери са способни да предизвикат тежки камерни аритмии Haissaguerre et al. Катетърната аблация е показала, че е ефективен метод за бързо и ефективно премахване или намаляване на честотата на КЕС и камерните тахикардии. Рецидивиращи КЕС и КТ, които се индуцират от физически усилия или стрес могат да доведат до синкоп или внезапна смърт с полиморфна КТ или камерно мъждене. Лечението обикновено с б-блокери и имплантируем кардиовертердефибрилатор (ICD).
