Брой 5/2017
Д-р В. Трайков, д-р Д. Марчов, д-р Г. Кънински, д-р В. Гелев
Клиника по Кардиология, Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница – София
1. Въведение и дефиниция
Идиопатичните камерни тахиаритмии са тези, които възникват при структурно здрави сърца. Те са честа патология в клиничната практика и познаването в детайл на подлежащите механизми и възможните терапевтични подходи е от съществено значение за всички кардиолози и ОПЛ. В основата на повечето от тези аритмии стои фокална камерна ектопична активност. Клинично тези аритмии могат да се изявят под следните форми:
• Мономорфна камерна екстрасистолия
• Пристъпи от мономорфна камерна тахикардия
• Репетитивна камерна тахикардия – над 85% от денонощието са заети от залпове на мономорфна камерна тахикардия
Съществуват редица предилекционни места, откъдето произхождат фокусите на ектопична камерна активност. Най-често това са изходните трактове на дясната и лявата камера и синусите на Валсалва в аортния корен. По-редки локализации са митралния анулус, аорто-митралния континуитет, папиларните и епикардната повърхност на сърцето в близост до предната интервентрикуларна вена.
2. Електрофизиологичен субстрат
Камерните тахиаритмии при структурно здраво сърце се дължат на огнища на ектопична активност в камерния миокард, които възникват най-често на базата на тригерирана активност с изява на късни следпотенциали, зависими от цАМФ. Поради това, активността на огнището се модулира от симпатиковия тонус като ектопията се засилва при адренергични стимули. Друга форма на камерна тахикардия при структурно здраво сърце е идиопатичната левокамерна септална тахикардия. В този случай се касае за риентри аритмия, която ангажира проводната система. Риентри кръгът ангажира левия заден фасцикул. Съучастие в кръга според някои изследователи имат и някои абнормни структури на лявата камера – напр. фалшиво сухожилие или фибромускулен банд. Идиопатичната левокамерна септална тахикардия е чувствителна на верапамил.
3. Клинична картина
Пациентите с честа мономорфна камерна екстрасистолия обикновено съобщават за палпитации и чувство за прескачане на сърцето. В някои случаи има и симптоми както при сърдечна недостатъчност – лесна умора, задух, ортопнея и др. Това важи особено за случаите, при които е налице влошаване на левокамерната систолна функция – т.нар тахикардно-индуцирана кардиомиопатия. При някои пациенти може да се наблюдават и стенокардноподобни оплаквания. В случаите на камерна бигеминия може да се наблюдава пулсов дефицит. При пациентите с непродължителна и продължителна мономорфна камерна тахикардия може да са налични по-продължителни епизоди на сърцебиене. Синкопът и пресинкопалните явления са редки. В повечето случаи при пациентите без значимо структурно сърдечно заболяване оплакванията се изявяват в покой.
4. Диагностика
Освен физикалното изследване, което обикновено не намира отклонения, в диагностиката и рисковата стратификация на тези пациенти място намират следните инструментални изследвания:
• Ехокардиография – основен метод за изключване наличието на структурно сърдечно заболяване. Необходимо е да се отбележи, че при тази група пациенти оценката на дясната камера е от съществено значение по отношение на диференциалната диагностика на тези състояния, най-вече с аритмогенната деснокамерна дисплазия. ЕКГ образът на камерните тахиаритмии, изявяващ се при това заболяване, понякога е неразличим от този при идиопатичните камерни тахиаритмии.
• Холтер ЕКГ – намира място основно като метод за оценка на честотата на камерната аритмия през денонощието (т.нар. обременяване с камерни тахиаритмии).
• Работна електрокардиографска проба – има роля за оценката на коронарния резерв, както и на индуцируемостта на аритмията от физическо усилие, респективно при повишен симпатиков тонус. Като правило, камерните аритмии, зависими от цАМФ зачестяват при повишаване на симпатиковия тонус.
• Селективна коронарна ангиография – има значение като референтен метод за оценка на наличието и тежестта на исхемична болест на сърцето. Макар, че аритмиите, разглеждани в настоящия обзор не са исхемично обусловени, методът често намира място в диагностичния алгоритъм.
• Магнитно-резонанса томография на сърце – намира приложение за оценка най-вече на структурата и функцията на дясната камера при диференциалната диагностика на камерните тахиаритмии с произход от дясната камера. При пациенти с атипична морфология на камерната аритмия оценката на лявата камера за наличието на зони на фиброза може да даде информация, която да се използва при подбора на най-подходящата терапевтична стратегия.
• 12-канална ЕКГ – този метод е с водещо значение при диагностиката на камерните тахиаритмии. Локализацията на фокуса на идиопатичните камерни тахиаритмии до голяма степен определя и повърхностния ЕКГ образ. Анатомично изходният тракт на дясната камера е разположен в непосредствена близост до този на лявата камера, а аортата е разположена централно. Това определя и ЕКГ морфологията при всяка една локализация на ектопичния фокус. При анализа на повърхностната ЕКГ при тези пациенти трябва да се имат предвид и явните ограничения на повърхностната ЕКГ по отношение на пространствената и разделителна способност.
Характерните ЕКГ морфологии на някои от типовете фокуси са описани по-долу:
• Тахиаритмиите, произхождащи от изходния тракт на дясната камера, имат морфология на ЛББ във V1. Фокусите от свободната стена дават QS форма във V1, докато тези от септалната зона на изходния тракт могат да имат малък r-зъбец във V1. Прекордиалният преход е късен (след V3) при фокусите от свободната стена и по-ранен при септалните фокуси. Оста на камерния комплекс е вертикална, като фокусите, разположени по-дистално в изходния тракт, т.е. по-близо до пулмоналната клапа, демонстрират изоелектричен или предимно негативен комплекс във V1. Камерният комплекс е по-широк при фокусите от свободната стена като в тези случаи може да се наблюдава и нацепване на комплекса в долните отвеждания.
• Фокусите от синусите на Валсалва демонстрират следните характеристики:
◦ При произход от левия синус на Валсалва комплексът във V1 е с характерна M или W морфология и невинаги е лесно причисляването му към морфология на ЛББ или ДББ. При наличен r-зъбец неговата продължителност е над 50% от продължителността на камерния комплекс. Преходът в прекордиалната серия е ранен. В I отвеждане се наблюдава предимно негативен камерен комплекс – QS или rS.
◦ При произход от десния синус на Валсалва камерният комплекс е предимно негативен. Преходът в прекордиалната серия е след V2. В I отвеждане се регистрира предимно позитивен камерен комплекс.
• Аорто-митрален континуитет и митрален анулус
Фокусите от аорто-митралния контитуитет демонстрират характерна qR морфология на камерния комплекс във V1, комплексът в I отвеждане е изоелектричен или предимно позитивен (rs или Rs). При фокуси от митралния анулус се наблюдава нарастване на амплитудата на R зъбеца във V1 и липса на q или S зъбци. Колкото по-латерално върху митралния анулус се намира фокусът, толкова по-негативен е камерният комплекс в отвеждания I и aVL. При фокуси от латералния митрален анулус в тези отвеждания се наблюдава QS форма. На практика при тези локализации няма прекордиален преход и в прекордиалната серия се демонстрира позитивен конкорданс.
• Идиопатичната левокамерна септална тахикардия също демонстрира типична ЕКГ мофрология. При най-честия вариант се регистрира тахикардия с относително тесен камерен комплекс – 120-140 мсек като камерния комплекс има морфология на типичен ДББ и електрична ос, отклонена наляво. На практика морфологията на повърхностната ЕКГ много наподобява тази при бифасцикуларен блок – ДББ с ЛПФБ.
5. Мепинг и катетърна аблация
Медикаментозното лечение на камерните тахиаритмии при структурно сърдечно заболяване е извън обхвата на настоящия обзор и е разгледан подробно в посочената препоръчвана литература.
Точното локализиране на фокуса в хода на електрофизиологична процедура е от съществено значение за успеха на процедурата. На практика за мепинг при случаите на идиопатични фокални камерни тахиаритмии могат да се използват както конвенционалните методики, така и някоя от системите за триизмерен електроанатомичен мепинг.
Тъй като тези аритмии са фокални по своя произход, активацията на камерите стартира от една зона на миокарда, откъдето се разпространява радиално, за да активира останалата част от камерите (фигура 3). Основна цел при мепинга е да се локализира фокуса, т.е. да се открие зоната на най-ранна камерна активация по време на тахикардия или при екстрасистола. Мястото на най-ранната активация е там, където се намира фокуса и това е зоната, към която е насочена аблацията. На мястото на най-ранна камерна активация локалната електрограма предхожда началото на камерния комплекс с 10-30 мсек, а униполярната електрограма от дисталния полюс на катетъра регистрира QS форма със стръмно низходящо рамо. В някои случаи началната част на най-ранната биполярна електрограма демонстрира изразена фрагментация. Стимулацията през мепинг катетъра може да се използва и като методика за локализация на фокуса – т.нар пейсмепинг (фигура 4). Стимулацията от зоната на най-ранна активация репродуцира точно морфологията на ектопичните съкращения. Търсенето на пълно съвпадение на морфологията на стимулирания камерен комплекс в повърхностната ЕКГ с този на ектопичната активност може да подпомогне локализирането на огнището.
При достъп до изходния тракт на дясната камера се използва феморален венозен достъп, а достъпът до изходния тракт на лявата камера и митралния анулус се използва транссептален или феморален трансаортен достъп. За аблация обикновено се използва радиофреквентна енергия, подадена чрез конвенционален аблационен катетър с 4 мм връх или през такъв, снабден с иригационна система. Изборът зависи от спецификата на конкретната процедура и предпочитанията на оператора. Апликацията на енергия на успешното място води до бързо потискане на ектопията, понякога предхождано от преходно увеличаване на ектопичната активност.
6. Индикации, резултати и усложнения.
За катетърна аблация са индицирани пациентите със структурно здрави сърца, при които се наблюдава честа мономорфна камерна ектопия, която не се повлиява от антиаритмично лечение (медикаменти от клас IC или III, както и от бета блокери) и води до изразена симптоматика или смущава левокамерната систолна функция. Като цяло, ако аритмията ангажира повече от 24-25% от сърдечните съкращения, регистрирани на Холтер ЕКГ рискът за развитие на левокамерна систолна дисфункция нараства значимо. Някои автори препоръчват катетърната аблация като алтернатива на медикаментозното лечение.
Дългосрочен успех на процедурата се наблюдава в значителна част от случаите. В някои серии се докладва 90-95% дългосрочен процедурен успех. Успешното потискане на ектопичната активност чрез катетърна аблация води до значимо повишаване качеството на живот на пациентите с тази патология.
Усложненията са относително редки и обикновено са свързани със съдовия достъп. Перфорация на деснокамерния изходен тракт с развитието на перикардна тампонада се среща изключително рядко. При аблация в аортния корен е необходимо да се избягва приложението на радиофреквентна енергия в близост (под 5 мм) от остиумите на коронарните артерии. Тяхната локализация може да се определи чрез ангиография по време на процедурата или чрез използване на интракардиална ехография.
Заключение:
Камерните тахиаритмии при структурно здрави сърца са честа патология. Повечето от тях се дължат на фокална камерна ектопична активност, медиирана чрез цАМФ-индуцирана тригерирана активност на базата на късни следпотенциали. След изпълняване на диагностичния алгоритъм и при индикации някои от пациентите подлежат на катетърна аблация. Това лечение се свързва с висок дългосрочен процедурен успех и ниска честота на усложненията. Поради това, методът е по-добрата алтернатива на медикаментозното лечение на пациентите с честа камерна аритмия и липса на значимо структурно сърдечно заболяване.
