Брой 5/2020
Проф. д-р И. Петров, д.м., Д-р З. Станков, Д-р И. Ташева, Д-р Г. Добрев, Д-р П. Поломски
УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник“, Сърдечносъдов център – София
Въведение:
При пациенти с остра дисекция на аортата от тип А (ATAAD) естествената смъртност може да достигне до 65%, въз основа на Международния регистър на остра аортна дисекция (IRAD). [1],[2] Отворена гръдна операция с резекция на дисецираната аорта може да намали очакваните фатални резултати до 10%, ако лечението се проведе през първите 24 часа и 20% за следващите 14 дни. [1] Oперативното управление на ATAAD все още е приетият „златен стандарт“ за лечение на това състояние. [3] Дисекция на аортата от тип А се класифицира допълнително като остра през първите 14 дни след дебюта на симптомите и хронична (CTAAD), ако са минали повече от 90 дни от началото на симптомите. Някои автори класифицират аортната дисекция като подостра в периода между 14 и 90 дни.[3],[4]
Въпреки че класическата хирургия драстично намалява смъртността, около 20% от пациентите се считат за неоперабилни, поради неприемливо висок хирургичен риск. Тази група пациенти остават само на медикаментозно лечение. [5] Освен това, някои автори стигат до заключението, че хирургичните резултати са по-лоши при пациентите над 80-годишна възраст със сходни неблагоприятни резултати при сравняване на консервативно срещу хирургично лечение. [6] Това става основание тази група пациенти да се третира само медикаментозно, когато се представят с усложнена аортна дисекция тип А. Повече от очевидно е, че има непокрити терапевтични нужди сред пациентите с остра дисекция на аортата от тип ATAAD.
След първото ендоваскуларно лечение на пациент, представящ се с ATAAD през 2000 г., беше предложена концепцията за интервенционно лечение като алтернатива на хирургията. [7] В сравнение с отворената хирургия, ендоваскуларната терапия носи няколко потенциални предимства: по-ниска травма, няма нужда от сърдечен арест и екстракорпорална циркулация, по-малък риск за възрастни и коморбидни пациенти, по-бързо възстановяване. Разбира се, този тип терапия има своите валидни ограничения: сложната анатомия на аортния корен, възходяща аорта и аортна дъга с необходимостта от запазване на проходимостта на аортната клапа и притока на кръв на брахиоцефалните съдове и коронарните артерии. [8]
Преглед на публикуваните данни
Данните до момента в областта на интервенционното лечение на ATAAD идват главно от докладвани клинични случаи и серии от случаи, тъй като все още няма изпитвания, сравняващи откритата хирургия с ендоваскуларната терапия. Последната все още се прилага главно при пациенти, които са оценени като негодни или твърде рискови за операция и при които анатомията на аортата е подходяща.
При преглед на 686 пациенти с остра аортна дисекция тип А 53 (7,7%) се считат за неоперабилни. [9] От 35 пациенти 53 (66%) са имали много висок и 18 (34%) висок оперативен риск. Докато са лекувани медикаментозно, 35 (66%) от тези неоперабилни пациенти са починали в рамките на първия месец от проследяването и оценената преживяемост на Каплан-Майер на шест месеца и една година е съответно 25% и 23%. Двадесет и осем от тези пациенти са разполагали с висококачествена компютърна томографска аортография (CTA), при тях е направено по-нататъшното изследване и е доказано, че ендоваскуларното лечение е било възможно при 19 (79%) от тях. Авторите разглеждат необходимостта от алтернативи за тези най-сложни случаи, при които рискът от открита хирургия се счита за неприемлив.
В друга серия двадесет и двама пациенти с висок риск и остър аортен синдром са били лекувани ендоваскуларно. Пет от пациентите са били с ATAAD, като останалите са имали интрамурален хематом, псевдоаневризма, хронична дисекция или аорто-сърдечна фистула. Обявявайки преживяемостта на 30 дни за 86%, 80% за 1 година и 75% за 5 години, авторите стигат до заключението, че когато хирургията не е разумен вариант, ендоваскуларните техники могат да бъдат приложени с благоприятни процедурни и дългосрочни ефекти. [10, 11]
Ендоваскуларно възстановяване на аортата на гръдния кош (TEVAR) се използва при дванадесет пациенти с остра (n = 6), подостра или хронична дисекция на аортата от тип А от Nienaber и колеги. [12] Първичното разкъсване (началото на дисекацията, т. нар. entry) във всички докладвани от тях случаи се намира в сегмента между коронарните артерии и трункус брахиоцефаликус. Регистриран е една интрапроцедурна смърт, която води до успех на процедурата от 91,7% в докладваната серия.
Лии и колеги представят серия от 15 пациента с TAAD. [13] От споменатите пациенти; един е с остра аортна дисекация тип А, седем са с подостра и седем с хронична TAAD. Техническият успех на процедурата е постигнат при всички пациенти, а средният период на проследяване е 72 месеца. Въпреки че авторите съобщават за осем усложнения и четири реинтервенции, като тенденция при тези групи пациенти се наблюдава значително разширение на истинския лумен, намаляване на фалшивия и не е описана значителна дисфункция на аортната клапа и всички пациенти са били докладвани живи в споменатия период на проследяване.
Нашата местна практика за напълно ендоваскуларно лечение с ATAAD в Аджъбадем Сити Клиник сърдечно-съдов център
Нашият опит в ендоваскуларното лечение на ATAAD се състои от две различни стратегии. Първият е илюстриран от няколко клинични случая на успешно имплантиране на непокрити многослойни стентове от коронарните артерии към низходящата аорта (3 случая), с повече от две години проследяване и пълно изчезване на фалшивия лумен.
Втората стратегия е комбиниране на затваряне на първичния вход на дисекацията (entry) със стент-графт (покрита протеза) и телескопиране с непокрити стентове през аортната дъга и десцендентната аорта (1 случай) или първоначална техника на комина “chimney техника” за супраорталните съдове, комбинирана с имплантация на стент във възходящата аорта, аортната арка и проксималната низходяща аорта с (или без) удължаване на стенизираната зона с непокрити стентове (8 случая). Последното има за цел да се централизира кръвотока в истинския лумен и да се намали налягането (и напрежението) на фалшивия лумен.
По време на имплантирането на проксималния графт, за да се запази функционалността на аортната клапа и проходимостта на коронарните артерии, ние рутинно използваме техника, заимствана от TAVI процедурата, а именно поставянето на пигтейл катетър (въведен чрез десен радиален достъп) в не-коронарен синус, последван от контролирано имплантиране на стента точно над синотубуларната връзка. Във всички тези случаи сме прилагаме минималистичен подход по отношение на анестезия и хирургична травма – използваме седация и локална анестезия като метод за анестезия и различни видове затварящи устройства за всички пункционни места (включително лявата обща каротидна артерия, която използваме като достъп при chimney техниката).
Предимствата и предизвикателствата при ендоваскуларното лечение на TAAD
Потенциалните предимства на ендоваскуларното лечение се състоят в неговото минимално инвазивно естество, липсата на хирургична травма, липсата на екстракорпорална циркулация, кратък болничен престой. Ендоваскуларните процедури могат да се разглеждат като алтернативен вариант на консервативното лечение при високорискови пациенти.
Предизвикателства пред ендоваскуларното лечение на ATAA е липсата на специално създадени за такъв тип лечение протези, както и предизвикателството да се осигури достатъчна проксимална лендинг зона (здрав участък от аортата, за който стент-графта да се захване) на към момента съществуващите вътресъдови протези.
Клиничен случай на успешно лечение от нашата практика в Аджъбадем Сити Клиник сърдечно-съдов център.
Пациент с остра аортна дисекция, лекувана чрез непосредствена ендоваскуларна имплантация на два MFM стента (стентове за многослойна поточна модулация), започващи от коронарните артерии и завършващи над висцералните съдове.
Заключение
Отворената хирургия остава златният стандарт за лечение на ATAAD. При определени случаи обаче, периоперативна смъртност е неприемливо висока. Серии от случаи от хибридно и изцяло ендоваскуларно лечение показват обещаващи резултати за тези пациенти. Изработването и въвеждането в практиката на специализирани стент-графтове за възходящата аорта и аортната дъга могат да увеличат приложимостта на метода при лечението на тази патология.
Референции:
1. Suzuki T, Mehta RH, Ince H, et al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2003; 108: II312–II317.
2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh JK, Moore AG, Malouf JF, Pape LA, Gaca C, Sechtem U, Lenferink S, Deutsch HJ, Diedrichs H, Marcos y Robles J, Llovet A, Gilon D, Das SK, Armstrong WF, Deeb GM, Eagle KA. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903. PubMed PMID: 10685714.
3. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung B, Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, Vrints CJ, ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2873–926.
4. Riambau V, Böckler D, Brunkwall J, Cao P, Chiesa R, Coppi G, Czerny M,Fraedrich G, Haulon S, Jacobs MJ, Lachat ML, Moll FL, Setacci C, Taylor PR,Thompson M, Trimarchi S, Verhagen HJ, Verhoeven EL, Esvs Guidelines Committee,Kolh P, de Borst GJ, Chakfé N, Debus ES, Hinchliffe RJ, Kakkos S, Koncar I, Lindholt JS, Vega de Ceniga M, Vermassen F, Verzini F, Document Reviewers, Kolh P, Black JH 3rd, Busund R, Björck M, Dake M, Dick F, Eggebrecht H, Evangelista A, Grabenwöger M, Milner R, Naylor AR, Ricco JB, Rousseau H, Schmidli J. Editor’s Choice – Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Jan;53(1):4-52.
5. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection: 17-year trends from the international registry of acute aortic dissection. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 350–358.
6. Dumfarth J, Peterss S, Luehr M, et al. Acute type A dissection in octogenarians: does emergency surgery impact in-hospital outcome or long-term survival? Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51: 472–477.
7. Dorros G, Dorros AM, Planton S, et al. Transseptal guidewire stabilization facilitates stent-graft deployment for persistent proximal ascending aortic dissection. J Endovasc Ther 2000; 7: 506–512.
8. Harky A, Chan J, MacCarthy-Ofosu B. The future of stenting in patients with type A aortic dissection: a systematic review. J Int Med Res. 2020 Jan;48(1):300060519871372. doi: 10.1177/0300060519871372.
9. Roselli EE, Hasan SM, Idrees JJ, Aftab M, Eagleton MJ, Menon V, Svensson LG. Inoperable patients with acute type A dissection: are they candidates for endovascular repair? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017 Oct 1;25(4):582-588.
10. Roselli EE, Idrees J, Greenberg RK, Johnston DR, Lytle BW. Endovascular stent grafting for ascending aorta repair in high-risk patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Jan;149(1):144-51.
11. George Matalanis, Shoane Ip, A new paradigm in the management of acute type A aortic dissection: Total aortic repair, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 157, Issue 1, 2019, Pages 3-11
12. C. Nienaber, N.E. Sakalihasan, R. Clough, et al. (2016). Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) in proximal (type A) aortic dissection: ready for a broader application? J Thorac Cardiovasc Surg, 153 (2016), pp. S2-S11
13. Li Z, Lu Q, Feng R, et al. Outcomes of endovascular repair of ascending aortic dissection in patients unsuitable for direct surgical repair. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1944–1954.
