Брой 5/2018
Д-р И. Гарвански
Аджибадем Сити Клиник, Кардиологичен център, УМБАЛ – София
Предсърдното мъждене е най-често срещаната в клиничната практика сърдечна аритмия и въпреки значителния прогрес в поведението при пациенти с предсърдно мъждене (AF), тази аритмия остава една от главните причини за инсулт, сърдечна недостатъчност, внезапна смърт и сърдечно-съдова заболяемост в световен мащаб. Нещо повече, предвижда се броят на пациентите с AF да нарастне стръмно през следващите години с оглед повишаващата се средна продължителност на живота и по-голямата честота на предсърдно мъждене в тази популация. По литературни данни едно от четири лица на средна възраст в Европа и САЩ развива AF. (1) До 2030 година се очакват между 14–17 милиона пациенти с AF само в Европейския съюз (2), като се счита, че честотата ще бъде приблизително 3% при лица на 20 или повече години. (3) Очаква се честотата при пациентите с рискови фактори за AF (по-възрастни хора, пациенти с артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест, клапна сърдечна болест, затлъстяване, захарен диабет или хронична бъбречна болест) да бъде значително по-висока.
За поставяне на диагнозата на предсърдно мъждене е необходимо регистрирането на пристъп на AF на ЕКГ. При пациенти, преживели транзиторна исхемична атака или мозъчен инсулт, без да е установена категорична причина за инцидента, се препоръчва провеждането на продължително ЕКГ мониториране (по възможност 72 ч или повече. (4)
Терапевтичният подход при тези пациенти има за цел да намали риска от мозъчен инсулт, ритъмен контрол и осъществяване на контрол на сърдечната честота по време на пристъпите на аритмия. Оценката на емболичния риск при пациентите става чрез CHA2DS2- VASc score, като за антикоагулантна терапия се препоръчва при мъже с CHA2DS2- VASc ≥1 и жени с CHA2DS2- VASc≥ 2т. (4) При липса на контраиндикации за приложението на нови орални антикоагуланти (НОАК) те са за предпочитане пред витамин К антагонистите.
Контролът на сърдечната честота (СЧ) е важна част от поведението при пациенти с AF и често е достатъчен за подобряване на симптомите, свързани с предсърдно мъждене. Медикаментозният контрол на сърдечната честота (независимо остър или дългосрочен), може да бъде постигнат с бета-блокери, дигоксин, калциевите антагонисти дилтиазем и верапамил или комбинирана терапия. Редица антиаритмични лекарства имат свойства да ограничават и честотата (амиодарон, соталол и до известна степен пропафенон), но те трябва да бъдат използвани само при пациенти, нуждаещи се от терапия за контрол на ритъма.
При нужда от остър контрол на честотата в условията на остро новонастъпило AF трябва да се направи оценка на възможни подлежащи причини за повишена сърдечна честота като инфекция, ендокринни нарушени, анемия и белодробен емболизъм. С цел остър контрол на честотата бета-блокери и дилтиазем/верапамил се предпочитат пред дигоксин поради бързото начало на действие и ефективност при висок симпатиков тонус. При пациенти със сърдечна недостатъчност и редуцирана ЛК систолна ф-я се предпочитат бета-блокери и дигиталис, тъй като дилтиазем и верапамил могат да имат негативни инотропни ефекти при пациенти с LVEF<40. При нестабилни пациенти трябва да се има предвид спешна кардиоверсия.
Няма категорични данни за оптималната сърдечна честота при приемане на дългосрочна стратегия за контрол на честота, но като цяло честота в покой <110 bpm трябва да се има предвид като начална цел на терапията за честотен контрол. При пациенти със запазена ЛК фракция на изтласкване могат да бъдат използвани за контрол на СЧ бета-блокери, калциеви антагонисти и дигиталис, като при ФИ<40% трябва да се използват бета-блокери и дигоксин. Като възможна терапевтична опция трябва да се има предвид и комбинацията от медикаменти. Аблацията на атриовентрикуларния възел/снопа на His и имплантация на VVI пейсмейкър може да доведе до контрол на камерната честота, когато приложените лекарства не успяват да постигнат това. Тя е относително проста процедура с ниска честота на усложненията и ниска дългосрочна смъртност, особено при имплантиране на пейсмейкъра няколко седмици преди аблацията на AV възела и началната честота на пейсиране е нагласена на 70–90 b.p.m. Процедурата не влошава LV функция и дори може да подобри LVEF при избрани пациенти, при които е възможно да имат тахикардно индуцирана кардиомиопатия.
Възстановяването и поддържането на синусов ритъм е друга много важна част от лечението при AF. Антиаритмичните медикаменти приблизително удвояват честотата на синусовия ритъм в сравнение с плацебо, но продължителната им употреба е свързана с чести нежелани лекарствени реакции. Като алтернатива на антиаритмичните медикаменти съществува алтерантивен подход, състоящ се от катетърната аблация или комбинираната терапия, които са ефективна при неуспех от антиаритмичните лекарства. Към момента липсват категорични данни в полза на ранното лечение на пациенти е AF с катетърна аблация и дали това води до намаляване на големите сърдечно-съдови събития е в процес на проучване в момента.
Катетърната аблация е метод с по-висока ефективност за задържане на синусов ритъм в сравнение с антиаритмичните средства. След първото описание, публикувано през 1998 г., на тригери в белодробните вени, които поставят началото на пароксизмално AF (5), дала възможност за развитието на катетърната аблация до стандартна процедура за лечение на пациенти с пароксизмално и персистиращо предсърдно мъждене. То се постига главно чрез радиофреквентна изолация на пулмоналните вени, като по този начин не се позволява на тригерите в белодробните вени да предизвикат предсърдно мъждене. Честотата на усложненията, макар и не пренебрежима, е подобна на честотата на усложненията на антиаритмичните лекарства.
За катетърната аблация на AF са подходящи пациенти с пароксизмално, персистиращо и вероятно дълготрайно персистиращо AF, като лечение на втори избор след неуспех или непоносимост към антиаритмичната лекарствена терапия, т.е. пациент с пристъпи на предсърдно мъждене въпреки антиаритмичната терапия (независмо от класа на използвания антиаритмик) е показан за РФ аблация. При тези пациенти катетърната аблация е по-ефективна от антиаритмичната лекарствена терапия. Най-ефикасна е процедурата при пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене със запазени размери на ляво предсърдие като при такива пациенти РФ аблация може да бъде и лечение на първи избор. По-ниска е очакваната ефективност на катетърната аблация при пациенти с персистиращо или дълготрайно персистиращо AF, но всички проведени клинични проучвания до момента сочат по-ниска честота на рецидивите след катетърна аблация в сравнение с антиаритмичната терапия (6)
Пълна изолация на пулмоналните вени (PVI) на предсърдно ниво е най-добре документираната цел на катетърната аблация, която се постига чрез радиофреквентна аблация точка по точка, като по този начин се изграждат линейни лезии, заграждащи пулмоналните вени (фиг. 1), или чрез крибалон, който замразява зоната около вените, създавайки по този начин лезия.
При пациенти със сърдечна недостатъчност и намалена ЛК систолна ф-я, катетърната аблация значително намалява рецидивите на предсърдно мъждене сравнена с терапия с Амиодарон. С оглед липсата на алтернативно антиатритмично лечение ранното насочване на тези пациенти би могло да има допълнителна полза за редукция на броя на нежеланите лекарствени събития, свързани с дългосрочната употреба на амиодарон. Избрани пациенти със СН и редуцирана фракция на изтласкване и AF могат да постигнат възстановяване на LV систолна функция след катетърна аблация (като вероятен израз на тахикардно индуцирана кардиомиопатия).
Макар и редки усложненията при катетърна аблация могат да бъдат сериозни. Най-важните тежки усложнения са инсулт/TIA (с честота под 1%), сърдечна тампонада (1–2%), стеноза на белодробна вена вследствие на проведените аблации и тежко нараняване на хранопровода водещо до атрио-езофагеална фистула, породено от проведените аблационни лезии по задна стена на ляво предсърдие, което е в непосредствена близост до хранопровода. Обикновено атрио-езофагеалните фистули настъпват няколко седмици след аблацията, като за намаляване на честота на възникването им е важен прием на инхибитор на протоната помпа през първия постпроцедурен месец. Антикоагулацията трябва да бъде продължена минимум 8 седмици след аблация при всички пациенти, но оценка за спиране на коагуланта трябва да с прави индивидуално за всеки пациент с оглед рисковия му профил за емболични инциденди и риска от кървене. През първите три месеца след аблацията се приемат за заслепен период, като през тези месеци е възможно при пациентите да има пристъпи на аритмия дори при успешна РФ аблация. Безсимптомни рецидиви на AF са често явление след катетърна аблация. В съответствие с първичната цел на терапията за ритъмен контрол, безсимптомните епизоди не трябва по принцип да водят до включване на по-нататъшна терапия за контрол на ритъма в рутинните грижи.
Референции:
1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, Gillum RF, Kim YH, McAnulty JH Jr, Zheng ZJ, Forouzanfar MH, Naghavi M, Mensah GA, Ezzati M, Murray CJ. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation 2014;129:837–847.
2. Colilla S, Crow A, PetkunW, Singer DE, Simon T, Liu X. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J Cardiol 2013;112:1142–1147.
3. Bjorck S, Palaszewski B, Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke 2013;44:3103–3108.
4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J2016;356:2893-962. doi:10.1093/eurheartj/ehw210 pmid:27567408.
5. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Metayer P, Clementy J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659–666.
6. Jones DG, Haldar SK, Hussain W, Sharma R, Francis DP, Rahman-Haley SL, McDonagh TA, Underwood SR, Markides V, Wong T. A randomized trial to assess catheter ablation versus rate control in the management of persistent atrial fibrillation in heart failure. J Am Coll Cardiol 2013;61:1894–1903.
7. . Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, Santangeli P, Trivedi C, Lakkireddy D, Reddy M, Jais P, Themistoclakis S, Dello Russo A, Casella M, Pelargonio G, Narducci ML, Schweikert R, Neuzil P, Sanchez J, Horton R, Beheiry S, Hongo R, Hao S, Rossillo A, Forleo G, Tondo C, Burkhardt JD, Haissaguerre M, Natale A. Ablation vs. Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation;doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA. 115.019406. Published online ahead of print 30 March 2016.
