Брой 5/2018
Д-р В. Владов, Доц. д-р Е. Кинова, Проф. д-р А. Гудев, д.м.
Клиника по кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, Медицински университет – София
Предсърдното мъждене (ПМ) е актуален и социално-значим проблем. То представлява състояние, при което предсърдията и камерите се съкращават асинхронно и е най-често срещано от сърдечните аритмии, като се смята, че честотата му е около 2% от общата популация(1). При наличие на ПМ пред нас стоят следните цели:
- първата – да постигнем възстановяване на нормалния ритъм и/или оптимален контрол на камерната честота;
- втората – да се предотвратят емболични инциденти и специално мозъчен инсулт.
Оценка на емболичен риск
В съвременната медицина се използват скали за оценка на риска от развитие на емболичен инцидент. Една от тях е CHA₂D S₂-VASc, в която всеки фактор допринася за оценката на риска,
С – застойна сърдечна недостатъчност, Н – артериална хипертония, А – възраст ≥ 75 г., D – захарен диабет, S₂ – прекаран мозъчен инсулт или преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, V – съдово заболяване, А – възраст 65-74 г., Sc – женски пол.
Пациенти с CHA₂DS₂-VASc≥ 2 за мъжки пол и ≥ 3 за женски пол имат полза от орален антикоагулант. Възрастта над 65 години носи относително високо риск и непрекъснато нарастващ риск от инсулт, който е придружен и от други потенциално рискови фактори (сърдечна недостатъчност, пол).
Оценка на риска от кървене
Решението за тромбопрофилактика трябва да бъде балансирано от риска от сериозни кръвоизливи, особено интракраниални, което е едно от най-тежките усложнения на антикоагулантната терапия и носи висок риск от смърт и инвалидизация. Препоръките за предсърдно мъждене от 2016 г. на ЕSC (2), тези на Канадското сърдечно-съдово дружество (3), работната група за тромбоза на ESC(4), препоръчват освен калкулирането на тромбоемболичния риск, също оценка на риска от кървене чрез изчисляване на скора HAS-BLED,
Н – артериална хипертония, А – абнормна чернодробна или бъбречна функция, S – мозъчен инсулт, В – кървене, L – лабилен INR, Е – възраст > 65 г., D – прием на лекарства или алкохол.
Оценка на риска от кървене е препоръчителна за всички пациенти с предсърдно мъждене. При тези с HAS-BLED > 3 е необходимо редовно проследяване и корекция на обратимите рискови фактори за кървене (напр. хипертония, лабилен INR, едновременна употреба на аспирин). HAS-BLED score не трябва да се използва за спиране на терапията с антикоагулантите, той дава възможност на лекаря да направи оценка на риска от кръвоизлив.
Нови орални антикоагуланти (НОАК)
Антикоагулантите са два основни типа и изборът на всеки от тях се базира на структурното сърдечно заболяване при пациента.(6).
Оралната антикоагулантна терапия се провежда с:
1. Антагонисти на витамин К – Warfarin или Acenocoumarol, като се препоръчва терапевтично ниво на INR между 2-3 и редовно проследяване в референтна лаборатория.
2. Нови орални антикоагуланти (НОАК).
Новите орални антикоагуланти са първи избор при по-голяма част от пациентите с ПМ. Те се препоръчват при неклапно предсърдно мъждене.
В България се употребява 3 вида НОАК: Dabigatran (инхибитор на фактор II), Apixaban (антагонист на фактор Xa) и Rivaroxaban (антагонист на фактор Xa).
Dabigatran (Pradaxa)
В проучването RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), Dabigatran в доза 150 mg, приложена 2 пъти дневно, води до редукция на исхемичния мозъчен инсулт и системния емболизъм с 35% в сравнение с Warfarin, без сигнификантна разлика в хеморагичните инциденти(6). Dabigatran трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с увредена бъбречна и чернодробна функция. Не се налага промяна в дозата при начална бъбречна дисфункция – клирънс на креатинина (ClCr) между 50 и 80 ml/min. При умерена бъбречна увреда (ClCr 30-50 ml/min) дозата все още е 150 mg два пъти дневно, но при пациенти с висок риск за кървене, например възраст над 75 години, дозата се редуцира до 110 mg два пъти дневно. Медикаментът е противопоказан при пациенти с CrCl<30 ml/min. При пациенти с чернодробна увреда е необходимо да се прилага с повишено внимание. Пациенти с чернодробни ензими, завишени два пъти над горната граница на нормата, са били изключени от клиничните изпитвания. Следователно, употребата на Dabigatran не се препоръчва в тази популация.
Rivaroxaban (Xarelto)
Rivaroxaban е инхибитор на фактор Xa – ензим, участващ в производството на тромбин. Тромбинът е от ключово значение в процеса на кръвосъсирване, с последващо намаляване на риска от образуване на тромби.
В клиничното проучване ROCKET-AF определена група пациенти са били рандомизирани да получават Rivaroxaban 20 mg веднъж дневно или ВКА, с коригирана доза Rivaroxaban15 mg при пациенти с ClCr 30-50 ml/min(7). Rivaroxaban показва 21% редукция на инсулта или системния емболизъм. По отношение на гастроинтестиналните хеморагични събития се отбелязва нарастване на инцидентите, но за сметка на сигнификантна редукция на хеморагичния инсулт и интракраниалната хеморагия в сравнение с Warfarin. Предимството му пред останалите два нови антикоагуланта е възможността за еднократно дневно приемане, което би подобрило комплайънса на пациентите.
Apixaban (Eliquis)
Apixaban намира все по широко приложение в профилактиката на инсулт и системен емболизъм при възрастни пациенти с неклапно предсърдно мъждене. Спада към групата на директните инхибитори на фактор Ха от кръвосъсирването. При неувредена бъбречна функция, дозировката е в два приема по 5 mg. При умерена бъбречна увреда (ClCr 30-50 ml/min) дозата се редуцира наполовина. При тежка бъбречна увреда с креатининов клирънс <30 ml/min, медикаментът се преустановява. В клиничното проучване ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thrombo-embolic Events in Atrial Fibrilation), Apixaban 5 mg 2 пъти дневно е показал намаление на инсулта и системния емболизъм с 21% в сравнение с Warfarin и намаление на големите хеморагии с 31%(8).
Заключение
На този етап са достъпни три нови терапевтични алтернативи на ВКА за профилактика на инсулт и системна емболия при пациенти с неклапно ПМ – пероралният тромбинов инхибитор dabigatran и пероралните инхибитори на фактор Ха – rivaroxaban и apixaban.
В сравнение с Warfarin и Acenocoumarol, НОАК имат значителни предимства: по-ниска честота на интракраниални кръвоизливи, липса на необходимост от лабораторно мониториране, липса на взаимодействие с храните и по-малко взаимодействие с медикаменти.
Библиография
1. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, et al. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol 2014; 6: 213–220.
2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal 2016;37:2893–2962.
3. Skanes A, Healey J, Cairns J, at al. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control. Canadian Journal of Cardiology 2012;28:125–136.
4. Halvorsen S, Storey R, Rocca B, et al. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on thrombosis. Eur Heart J 2016;38(19):1455-1462.
5. Ruff C. Which risk score best predicts bleeding with warfarin in atrial fibrillation? Expert analysis. Am Coll of Cardiol 2011; Sep 26.
6. Connoly S, Ezekowitz M, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.
7. Patel M, Mahaffey K, Carg J, et al. for the ROCKET AF investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-889.
8. Granger C, Alexander J, McMurray J, et al. for the ARRISTOTLE Committees and investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992.
