Остеопороза диагностика и лечение

Брой 7/2005

Доц. Р. Стоилов
Клиника по ревматология, МУ София

Актуалност на проблема
Остеопорозата (ОП) е едно от най-често срещаните заболявания в човешката патология. Увеличаването на средната продължителност на живота (особено тази на жените) води до нарастване на нейната честота.
Около 18 % от жените над 50-годишна възраст и 6% от мъжете имат остеопороза. в САЩ, Западна Европа и Япония боледуват от остеопо­роза около 75 млн. души. Всяка трета жена и всеки 8-и мъж над 50 зодини ще получат до края на живо­та си поне една остеопорозна фрактура. Около 24 % от болните с фрактури на бедрената шийка умират до 6 месеца след инцидента. Около 1/3 от болните, преживели счупване на ТБС, никога не възвръщат пълната си самостоятелност.

В САЩ годишните разходи за лечението на ОП и нейните усложнения са около $14 млрд., а във Великобритания 615 млн паунда. Наред с големите преки и непреки разходи за лечение на ОП тя има и голяма медико-социална цена. ОП и свързаните с нея фрактури променят начина на живот на засегнатите и водят до повишена заболеваемост и смъртност

Определение

Остеопорозата е най-честото метаболитно костно заболяване у човека, което се характеризира с ниска костна маса и нарушена микроархи­тектура на костната тъкан, водещи до повиииена костна чупливост и нарастване на фрактурния риск (СЗО). Неотдавна Американският национален институт по здрабеопазване дaдe следната дефи­ниция: Остеопорозата е костно увреждане, кое­то се характеризира с нарушена здрабина на кос­тите и предразполага индивида към повишен риск от фрактури. Здравината на костите отразява интегритета на две основни характеристики: костна плътност и качество на костната тъкан.

Костно ремоделиране
♦ Костната тъкан е динамична система. След завършване на костния растеж се извършва непрекъснато разрушаване на старата и изграждане на нова кост. Двата процеса се намират в динамично равновесие.
♦ Продължителността на пълния цикъл на ремо­делиране е 5 м. Пиковата костна маса се достига към 20-годишна възраст. Периодът на относително равновесие е между 35-40-годишна възраст. Следва период на пърбоначална загуба на костна маса, който е 0,3-0,5 % годишно. При жените след настъпбане на менопаузата годишно се губят около 2-3% от костната маса до 65-70-годишна възраст. Към 70-ата си година жените вече са загубили до 35% от кортикалната и до 50% от трабекуларната костна маса, а мъжете съответно 15 и 20 %.

Възникването на ОП се предопределя от два основни фактора:
1) достигнатата пикова кост­на маса; 2) величината на костната загуба. Тези две детерминанти зависят от голям брой генетични и външни фактори. Около 70-80 % от кос­тната маса се определят от генетични и фамил­ии фактори, т.е. компоненти, върху които ние не можем да влияем. От казаното по-горе става ясно, че колкото по-висока костна маса се достигне през индивидуалното развитие и колкото помалка е величината на костната загуба, толкова по-малък е шансът индивидът да развие ОП.

Рискови фактори
♦ Етнически произход и генетични фактори
♦ женски пол
♦ Напреднала възраст
♦ Хормонални фактори: естрогенна недостатъчност ранна менопауза, късно менархе, аменорея, хипогонадизъм; тиреотоксикоза; хиперпаратиреоидизъм; хиперкортицизъм
♦ Липса на бременности
♦ Ниско телесно тегло (под 57 кг)
♦ фамилна анамнеза за ОП и фрактури
♦ Намалена физическа актибност
♦ фактори на храненето нулев калциев баланс, Bum. D, флуор, много белтъци и фибри, кафе
♦ Тютюнопушене и алкохол
♦ Падания/травми

Классификация
I. Първична остеопороза (95%):
1. Постменопаузална остеопороза (I тип) типич­на за жените между 45и 65-годишна възраст. Дължи се на естрогеноб дефицит.
2. Сенилна остеопороза (II тип) при индивиди над 70-75 години. Предопределя се от намаления при­ем на калций и Bum. D с храната, намалена чревна абсорбция, намалено образуване и метаболизъм на Bum. D в организма.
3. Идиопатична (ювенилна и при възрастни)
II. вторична остеопороза (5%):
1. Ендокринни заболявания: хиперкортицизъм, хипогонадизъм, хипотиреоидизъм, синдром на Кушинг и др.
2. Неоплазии: мултиплен миелом, карциноматоза.
3. Гастроинтестинални: малабсорбция, малнутриция, субтотална гастректомия, чернодробна недостатъчност и др.
4. Ятрогенно предизвикана глюкокортикоиди, хепарин, химиотерапевтици, антиконвулсанти, литий, алкохол
5. Ревматологични заболявания

III. Вродени заболявания остеогенезис имперфекта, синдром на Ehlers-Danlos, синдром на Mar­fan, хомоцистинурия.

В зависимост от разпространението на патологичния процес ОП се разделя на два вида генерализирана и ограничена.

I. Генерализирана остеопороза
Тип I: загуба на костна маса предимно в спонгиозата.
Тип II: загуба на костна маса както в спонгиозата, така и в зоната на компактата.
II. Локализирана остеопороза синдром на Зудек, в близост до ставите при ревматоиден артрит идр.

Диагностициране на ОП
Засега е прието диагностицирането на ОП да се извършва чрез измерване на костната маса. Това става с помощта на рентгенов, радиоизото­пен или друг метод, който идентифицира костна­та маса, открива костната загуба или дава данни за качеството на костта. В момента референт­на методика за измерване на костната плътност, респективно за диагностициране на ОП, е двойноенергийната рентгенова абсорциометрия (DXA). С тази методика могат да се измерват прешлени, проксимален фемур, предмишница и цяло тяло. Могат да се използват периферна двойноенергийна и едноенергийна рентгенова абсорбция, с които се мери само предмишница. С рентгеновите методики се измерва костната минерална плът­ност (КМП), като се определят T-score и Z-score. T-score е сравняване на КМП на изследвания инди­вид с КМП на контролна група от здрави и млади лица. При определянето на Z-score контролата е от същата възрастова група. С оглед на казаното по-горе остеодензитометричното определе­ние на ОП е следното:

НОРМА до (-) 1 SD от нормалната референтна стойност на младата възраст (T-score).
ОСТЕОПЕНИЯ от (-) 1 до (-) 2,5 SD T-score.
ОСТЕОПОРОЗА T-score под (-) 2,5 SD.
ТЕжКА ОСТЕОПОРОЗА T-score под (-) 2,5 SD + една или повече фрактури.
С количествения ултразвук не се определя КМП, а по-скрро отделни компоненти, отразяващи качеството на костта.

Области за остеодензитометрия
♦ Радиус, пета, лумбален гръбнак, бедрена шийка
♦ Лумбален гръбнак до 60-65-годишна възраст
♦ Бедрена шийка след 65-годишна възраст
♦ Интервал на контролните измервания 1-2 години

Рискови фактори за фрактури:
1. Ниска костна плътност:
♦ ръка под 1,7 SD;
♦ гръбначен стълб под 2,3 SD;
♦ бедрена шийка под 2,6 SD.

2. висок костен търновер:
♦ Повишени стойности на калций и фосфор в кръвта и урината.
♦ Показатели за костно изграждане повишени стойности за Аф и остеокалцин.
♦ Показатели за костна резорбция повишени стойности за хидроксипролин, пиридинолин, карбокси-терминален и амино-терминален телопептид на колаген тип I (урина).

Основна наша цел като медици и граждани с будно социално чувство е профилактиктирането на ОП. Това става с комплекс мероприятия, които включват ЛфК, отказ от тютюнопушене, елиминиране на потенциалните рискови фактори (ако е възможно!), подходяща диета, съдържаща достатъчно количество калций (1000-1500 мг/дн) и вит. D (400/800 Е/дн). Сега ХЗЛ не влиза в съображение.

Кой подлежи на лечение
♦ Лица с остеопения и наличие на други рискови фактори за ОП
♦ Лица с установена остеопороза
♦ Лица с налична фрактура

Лечение
Лечението на ОП се извършва с нефармакологични и фармакологични средства. Към първите се отнасят храненето, двигателната активност и отстраняването на рисковите фактори, ако е възможно. Към втората група се отнасят раз­личии медикаменти. По своя механизъм на дейс­твие те се разделят на две групи: 1) инхибитори на костната резорбция; 2) стимулатори на костното образуване.

Инхибитори на костната резорбция
♦ Естрогени
♦ Бифосфонати
♦ Калцитонин
♦ Калций
♦ витамин D и неговите метаболити
♦ Селективни модулатори на естрогенните рецептори SERM
Стимулатори на костното образуване
♦ флуоридни соли
♦ Анаболни стероиди
♦ РТН
♦ Стронциеви соли

Бифосфонати
Те са синтетични аналози на пирофосфата, с висок афинитет към хидроксиапатита. Повече от 60% се поемат от костите. Намаляват костния метаболизъм чрез потискане на активността и намаляване броя на остеокластите. Притежават висока степен на ефективност (над 50 %) във всички зони на скелета. Намаляват рис­ка от фрактури на бедрената шийка 51 %, на прешлените 90 %. За много кратък срок (Змесеца) повишават значимо минералната плътност. Към тази група се отнасят алендронат, ризедронат и ибандронат. Алендронатът е средство от първа линия. Прилага се за профилактика и лече­ние на постменопаузалната остеопороза, глюкокортикоид-индуцирана остеопороза, остеопоро­за при мъже, остеопороза при ставно протезиране, болестта на Paget, при остеолитични тумор индуцирани костни увреждания и т.н. Най-удобни, с висока ефективност и минимални нежелани лекарствени реакции са таблетките от 70 мг, приемани веднъж седмично.
Препаратът може да се комбинира с калций и вит. D.

Калцитонин
Калцитонинът е естествен пептиден хормон. във фармаколозични дози потиска активността на остеокластите. Придаза се noд форма­та на подкожни апликации или назален спрей. Ефективен е по отношение нагръбначния стълб. високоефективен е при алзодистрофия и болест на Пейджит. Има подчертан обезболябащ ефект. Средство от втора линия при лечението на постменопаузалната ОП. Прилаза се интермитентно. Назалната форма е с около 40 % по-нискоефективна от парентералната. Щади застро-интестиналния тракт. Може да се комбинира с калций и вит. D.

Селентивни естрогенрецепторни модулатори (Raloxifene)
Селективните естрогенрецепторни модулатори (СЕРМ) са нехормонални продукти, които се свързват с естрогенните рецептори. в едни тъкани те имат агонистичен, а в други антагонисти­чен ефект. Действат като естрогени върху костта и липидите, а върху млечната жлеза и матката като техни антагонисти. Намаляват фрактурния риск за прешлените. Профилактират рис­ка от сърдечно-съдови заболявания. Не повишават риска от неоплазии на гърдата и матката. Не повлияват нервно-вегетативните прояви на кли­макса. Те са средства от първа линия за лечение на постменопаузалната ОП.

Хормоналнозаместително лечение (ХЗЛ)
Използваното досега ХЗЛ за момента не се препоръчва за профилактика и лечение на постмено­паузалната ОП. Счита се, че е налице висок риск от неоплазии на гърдата и матката, както и от
съдови инциденти. Тези данни подлежат на допълнително уточняване, но от 2003 г. ЕМЕА не включва ХЗЛ в профилактиката и лечението на ОП.

Човешни рекомбинантен паратиреоиден хормон (hPTH)
Синтетичен N-терминален фрагмент на РТН. Ефикасен за предотвратяване както на вертебрални, така и на невертебрални фрактури при постменопаузални жени с тежка остеопоро­за. Може да се прилаза самостоятелно и в комби­нация с алендронат.

Стронциев ренелат
Средство, което одновременно намалява костната резорбция и стимулира костното изграждане. Намалява риска от фрактури почти във всички зони на скелета. в процес на регистрация е в нашата страна.

В заключение може да се направи следното обоб­щение за ефективността на антиостеопоротичните медикаменти, като се има предвид влиянието им върху риска от фрактури:
♦ ХЗТ няма проспективни данни за повлияване на фрактурите.
♦ SERMS намаляват риска от спинални фрак­тури; без ефект върху периферните фрактури.
♦ Calcitonin намалява риска от спиналните фрактури; няма данни за повлияване на бедрените фрактури.
♦ Аналози на витамин D възможно намаление на спиналните фрактури; няма данни за бедрените фрактури.
♦ Alendronate намаление на спиналните фрак­тури с 59%; намаление на бедрените фрактури с 60 %.
♦ Risedronate намаление на спиналните фрак­тури с 50 %; намаление на бедрените фрактури с 30-50%.