Ревматична болест и ревматични сърдечни пороци

Брой 7/2017

Проф. Д-р И. Бойкинов, дмн

1. Определение и епидемиология
Ревматичната болест е ост­ро полисистемно възпалително заболяване, свързано с предшестваща назофарингеална инфек­ция, причинена от хемолитичен стрептокок от група А (АСтр). Кардит и остър полиарт­рит са главните клинични про­яви. Хорея, ануларна еритема и подкожни възли са други характерни, но редки прояви на РБ.
Болестността от РБ в развитите страни на Европа, вкл. България, Америка и Япония, е намаляла през последните 20 години от 50 до 100 пъти в срав­нение с 50-60-те години12. През 1960-1961 г. мащабно проучване в България показа, че 1,77% от учениците боледуват от РБ, като половината от тях са със сърдечен порок (57,6 %)323. Към началото на 80-те години тя се снижава около 100 пъти. По данни на професор в. Цончев24 болестността сред възрастните в селата на два наши окръга през 1966 г. е била 49,9 на 100 хиляди население, а през 1971 г. – 31,7 на 100 хиляди. При целенасочен донаборен преглед на 32 163 младежи прекарани ревматични пристъпи са установени в 1,75 %, а налични клапи пороци – в 1,28 %25.

През последните години няма проучвания, но клиничната прак­тика показва, че постъпващите годишно за лечение с РБ са единични деца. Детската (късна предучилищна и училищна) и младежката възраст са характерната възраст за заболяването. Взривове на РБ обаче не са изключени.Такъв взрив е отбелязан в САЩ през 1985 г.2
В развиващите се страни на Африка, Югоизточна Азия, Средна и Южна Америка РБ остава здравен проблем, особено заради сърдечно-съдовите усложнения, които са главна причина за смъртен изход4.

2. Диагностични критерии
За диагнозата на РБ днес се ползват ревизираните крите­рии на Jones.
Много вероятна диагноза: налице два главни или един главен и два малки критерия, подкрепяни от доказателства за предшестваща А-Стр инфекция. При липса на данни за такава диагнозата остава много съмнителна, освен когато РБ се открива след дълъг латентен период от прекарана А-Стр болест (хорея, лекостепенен кардит).

3. Патоанатомия и патохистология
Измененията биват 2 вида: ексудативно-пролиферативни (неспецифични) и грануломатозни (гранули на Ашоф), които се смятат за специфични. Първите са субстрат на клинично и био­логично изразено възпаление с висок потенциал, а възлите на слаба ниска активност.

4* Клиника
Полиартритът е с бързо обрат­но развитие без остатъчни изменения и има скачащ харак­тер от става в става.
Засягането на сърцето е най-често клапен ендокардит и най-често на митралната клапа. Следваща по честота на засягане е аортната клапа. Аускултацията и фонокардиографията представят при рецентния ендомиокардит характер­на, но променлива картина на сърдечните тонове и шумове20. Без адекватно навременно и достатъчно лечение и профилак­тика може да се стигне до дефи­нитивна деформация на клапите (сърдечни пороци).

В резултат настъпват нару­шения във вътресърдечната хемодинамика. в зависимост от размерите на порока и от степента на миокардното засягане хемодинамичните нарушения могат да излязат извън сърцето, респективно в белодробното и периферното кръвообращение.

По-рядко при тежките форми на заболяването може да се развие панкардит с фатален изход.
От клинична гледна точка ревматичните сърдечни изменения и пороци се демонстрират със своя характерна аускултаторна находка, която може да се запише фонокардиографски20.
Митралният рецентен валвулит се демонстрира с мек, тих и променлив систоличен шум с аксиларна пропагация, отслабен I тон и патологичен III сърдечен тон. На ЕКГ удължен P-Q(R) интервал и на ЕхоК клапна дисфункция и евентуално брадавицовидни отлагания, обикновено по ръба на клапните платна.

Митралният порок е дефинитивно деформиране на клапата, което може да бъде митрална инсуфициенция (МИ), митрална стеноза (МС) или ком­бинация от двете с преобладаване на инсуфициенцията или стенозата. Шумовите находки са раз­личии и характерни. Шумът на Ml няма непостоянството и променливостта на шума при рецентния валвулит и на първичния митрален клапен пролапс. Характерен е върховият холосистоличен шум с аксиларна пропагация, патологичен III тон и отслабен I тон.

При митрална стеноза (МС) е налице силен и груб диастоличен шум, започващ след интервал от II прерастващ в пресистоличен шум с п.м. на сърдечния връх и аксиларна пропагация.

Аортно-клапният ревматичен порок заема второ място след МИ, много често се демонстрира наско­ро след митралния и най-често в началото като аортна инсуфициенция Aol. Аускултаторната находка на Aol е ранен диастоличен шум с п.м. във II междуребрие и пропагация по левия ръб на стернума. При нискостепенна инсуфициенция шумът е тих и нежен, описван като аспиратибен, и може лесно да бъде пропуснат.

Трябва да се има предвид, че Aol може да не бъде ревматична, а да се дължи на други причини ревматоиден артрит, бактериален ендокардит, травма, болестта на Марфан или вродена анома­лия. Въпросът се решава в контекста на другите клинични и параклинични данни.

Аортна стеноза (АоС) систоличният шум е силен, груб и се съпровожда от фремисман в аортната точка, югулума и каротидите. В югулума се усеща и палпаторно като вибрация (трил). Съществуват детайли в шумовата находка, които имат значение за диференцирането на АоС от подклапната и надклапната АоС.

При прогресивно развитие на ревматичния процес настъпва засягане на трикуспидалната клапа, обикнобено като инсуфициенция ТрИ. Последната може да бъде и функционално-органична20 и се дъл­жи на белодробната хипертония, обременяването на дясната камера и разширяване на трикуспидалния пръстен.

Долавянето на всички акустични промени и мелодията на порока в нейните детайли изисква опитно ухо. Сърдечношумовата находка при децата създава особени диагностични трудности поради наличието в тази възраст на акцедентелни (физиологични) и функционални шумове20. ЕКГ, ФКГ и особено ЕХО изследванията са от най голямо значение за диагнозата.

Рентгеновото изследване открива обременяванията на отделните сърдечни камери, като на лявото предсърдие (МС), дясна (ТрИ) и лява камера (МИ). Осбен това е важно за оценка на миокарда и перикарда (миокардит, перикардит, панкардит).

Малката хорея (Chorea minor) е характерна за детската възраст и се характеризира с некоординирани хиперкинезии. Засягането на ЦНС при ребматичната болест е известно като невроревматизъм (в. Muxeeв, Cm. Коларов3. В зависимост от преобладаването на едни или други синдроми се определят различни форми на ревматичния енцефалит у децата хореична, епилептиформена, сензорна и форма, при която на пръв план стоятпсихични отклонения.
5. Етиология патогенеза22
Патозенезата на РБ е свързана с хемолитичния стрептокок от група А (А-Стр).
Има ли негов определен серо­тип, който е ревматогенен?
Патогенността и вирулентността на А-Стр са свързани с неговия М-протеин и хиалуратната му капсула.
Установени са много М-серотипове. В миналото като ревматогенни са отбелязани № 5, 18, 3, 14, 19, 6, 27 и 296 и фарингеални серотипове № 12, 2, 4, които не са от най-често изолираните щамове. При зачестилите заболявания от ревматична болест в САЩ през 1985 г. е установена ролята на т.нар. мукоиден тип А-Стр с дебела капсула. Въпросът за ревматогенни субтипове А-Стр не е решен. Ако РБ се причинява от определени субтипове, възможно е те да възникват като мутанти на циркулиращите типове по време на епидемични взривове7.

РБ е болестта, при която молекулярната мимик­рия и кръстосаните имунни реакции между компоненти на А-Стр и автоложни тъканни компоненти на хазяина са най-добре доказани. Мимикрия съществува между мембранни гликопротеини и полизахариди на А-Стр и съответни молекули на саркоплазматичната мембрана на сърдечномускулните клетки, клапната съединителна тъкан8 и невроните на субталамичните ядра и специално на каудалното ядро на ЦНС7. На базата на тази мимикрия клетъчният и хуморалният имунен отгобор са насочени съотбетно срещу компоненти на миокарда и клапите и базалните мозъчни ядра. Това може да доведе до деструктивни изме­нения в тях, съответно панкардит и/или chorea minor.

Трайно наличие на антитела срещу полизахаридите и глюкопротеините на А-Стр у пациентите с РБ е добре известно10. Логично е да се допусне персистирането на стрептококови антигени като недеградирани или слабо деградирани негови компоненти или на mRNA във фагоцитиращите клетки (макрофаги, мононуклеари), които отново и отново ги представят на имунореактивнитеви Т-лимфоцити. Обаче, тъй като наличие на А-Стр анти­гени не е доказано в тъканите на хазяина, се счита, че титърът на тези антитела може да се поддържа трайно от аналожните полизахариди на сърдечните клапи7.

Задълбочени изследвания на молекулярно ниво са проникнали в детайлните структури на кръстосано реагиращите антигени и са доказа­ли, че мимикрията се отнася не до макромолекулите като цяло, а до техни епитопи (секвенти, поредица от аминокиселини или дори отделни аминокиселини). Доказана е аналожността на пептид от секвент на М-протеина на А-Стр, означен като SM5, обхващащ поредица аминокиселини от 164 до 197 и 40KDa протеин от сърдечните сарклемни мембрани. SM5 пептидът се съдържа в М-протеините на много стрепто­кокови серотипобе. Но освен аналожните епито­пи съществуват и А-Стр епитопи, които нямат аналог в тъканите на хазяина, т.е. налице са парциална мимикрия и парциална кръстосана реак­ция14’15’16.

Наличието на епитоп/и 8 А-Стр, хомоложни на пептиди от тъканите на хазяина, не води до толеранс, докато съществуват повече нехомоложни епитопи. В началото на ревматичната болест неразвитието на толеранс се дължи имен­но на преобладаването на неаналожни епитопи. В хода на заболяването в продължение на години е възможно увеличаване на хомоложните епи­топи, което води до разширен и преобладаващ парциален толеранс. Това означава, че стават възможни повторни неотразени и неликвидирани А-стрептококови инфекции (т.нар. индулентни). Последните могат в даден момент и условия да задвижат клетъчно медииран имунен отговор и по познатия механизъм на кръстосана реакция да увредят вторично сърдечната тъкан. Това е дру­га хипотеза за обяснение на рецидибите на РБ. Клетъчно медиираният механизъм на увреждане на сърцето минава през индукцията или освобождаването на различни цитокини и особено на IL-2, TNF, за което има съотбетни потбърждения17’18.

Хуморалният и клетъчният имунен отгобор към A-Cmp-вume токсини изглежда да са еднакво въвлечени в патогенезата на РБ. Началното увреждане на сърцето и др. тъкани се дължи на директно действие на А-Стр-вите токсини и отлагането на ИК, а автоимунният процес на основата на молекулярна мимикрия се развива впоследствие у генетично предразположени индивиди11.

Много изследвания са проведени по отношение на HLA системата, но резултатите са много разнозначни. Е. АуоиЬ и сътр. (1986) са получили като резултат от изследванията си по-голяма честота на HLA-DR4 у бели кавказоидни пациенти и HLA-DR2 у чернокожи пациенти19. Молекулярният анализ на тези HLA антигени е възможно да дaдe в бъдеще положителни данни за асоциация на РБ с определен субтип на HLA антигените от II клас, подобно както при РА например11 (вж. гл. VII.2.1).

6. Лечение и профилактика
Лечението е насочено срещу острия възпалителен процес и срещу А-Стр.
В пристъпа се прилага пренизолон 0,8-1,0 мг/кг / ден в два приема, обикновено в продължение на 6 седмици, като в зависимост от развитието на лечебния ефект дозата се снижава през 5-7 дни. След това се продължава с аспирин (0,1-0,15 г/ год. възраст при децата и 2-4 г/ден при възрастни) или диклофенак натрий (Voltaren, Feloran 2-3 мг/кг/ден при децата и 100-150 мг/ден при възрастните). Лечението с НСПВС продължава go нормализиране на клиничните и лабораторните показатели на възпалението. Болестният про­цес стихва за 6-8 месеца.

Лечението в пристъп на заболяването е пеницилин насочено срещу А-Стр и се прилага под фор­ма на мускулни инжекции в продължение минимум на 10 дни: дневно 800000-1000000 Е при деца и 1500000 Е при възрастни. Продължава се с профилактични дози от 1000000-1200000 Е депопеницилинови препарати, инж. мускулно на всеки 20 дни в продължение на минимум 5 години. Прекъсвания не се препоръчват.

При възможност да се осигури ежедневно трайно орално приемане на пеницилин G в таблетки. Дозата от 200 мг/ден (деца) и 400 мг/ден (възрас­тни) се приема сутрин 15 мин преди закуска. При данни за нечувствителност на А-Стр към пеницилина (OspenR) се преминава към OspecsinR, към който няма резистентност, или към еритромицин или кларитомицин (неподходящ поради високата цена). Профилактиката има и други аспекти, като овладяване на хронични инфекциозни огни­ща, както и появата на различии алергични реак­ции21.

При лечението на хореята има място ГКС. Големи дози витамин В6 допринасят за по-бързо възстановяване (Г. Гизов, И. Н. Бойкинов).
Възстановителното лечение и рехабилитацията трябва да започнат от началото на заболяването и да се провеждат системно20.