Брой 5/2017
Доц. д-р Я. Симова, д.м.
Началник на Клиника по кардиология
Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център – София
Какво представлява синкопът?
Синкопът представлява преходна загуба на съзнание. Той се отличава с това, че настъпва внезапно, че загубата на съзнание е бързо преходна и че се дължи на намалено оросяване на мозъка.
Бързо преходната загуба на съзнание може да се дължи от една страна на сърдечни нарушения – например заболяване на сърдечните клапи, на сърдечния мускул или нарушение на сърдечния ритъм. Може да се дължи на спадане на артериалното налягане след изправяне – това състояние се нарича ортостатична хипотония. От друга страна може да бъде т.нар. рефлексен синкоп (обикновен припадък), който представлява слабост на вегетативната нервна система.
Давам пример за последния тип синкоп: при рязко изправяне, или когато човек стои дълго време прав в неподвижно положение, особено в топли и задушни помещения, при неприятни гледки или миризми, при уплаха и др. артериалното налягане може леко да спадне. Но такова леко спадане на артериалното налягане обикновено води до компенсаторно повишаване на сърдечната честота и като цяло кръвотокът до мозъка се запазва. И не се стига до нарушено хранене, т.е. хипоперфузия на мозъка. Когато обаче има патологичен отговор на вегетативната нервна система, тогава обикновено артериалното налягане спада твърде много. А сърдечната честота не се повишава достатъчно, не се повишава въобще или дори спада. Затова тя не може да компенсира и се стига до нарушено хранене на мозъка и съответно до загуба на съзнание.
Основните изследвания ще покажат дали причината е сърдечна. Например Ехокардиографията може да даде сведения за структурата и функцията на сърцето и дали има клапни сърдечни заболявания. Например, един от симптомите на пациенти с високостепенна аортна стеноза е точно синкоп.
С холтер ЕКГ може да се установи дали има проблеми с ритъма на сърцето и неговата проводимост. Тогава пациентът може да бъде насочен към провеждане на електрофизиологично изследване, ако има тахикардия. При забавяне и дори спиране на сърцето може да бъде насочен за имплантиране на пейсмейкър.
По принцип синкоп се среща доста често. Според някои по-нови източници, 20-25 % от хората на възраст 80 години са имали поне един епизод на синкоп през своя живот. Това означава, че значителен брой хора в момента страдат от това състояние.
А самият синкоп, малко или повече, представлява драматично състояние, налагащо спешни мерки. Ситуацията е силно притеснителна за близките на пациента, за присъстващите на събитието, а по-късно (след възстановяване на съзнанието) и за самия пациент. Обикновено се вика екип на спешна медицинска помощ, или близките откарват болния до спешен център.
Поведение
Една от основните задачи пред нас, специалистите, е да оценим риска при пациент, който има синкоп. Синкопът не е самостоятелна диагноза, той обикновено е признак, който насочва към друго състояние или заболяване. За да може да се определи риска, трябва да се открие причината за синкопа. Ако например загубата на съзнание се е случила, заради силно стеснена клапа на сърцето, тогава състоянието е опасно и има повишен риск за този пациент, риск за бъдещи такива епизоди и дори за фатален изход. Същото важи и ако синкопът се дължи на нарушение на сърдечния ритъм. Затова една от първите, най-важни задачи е да се оцени бъдещия риск за пациента от нежелани сърдечно-съдови събития – това от една страна. От друга страна – да се оцени риска този синкоп да се повтори и човекът да се нарани при падането.
Ако се отхвърлят най-сериозните причини – сърдечно-съдови, структурни или електрически заболявания, тогава вече говорим за значително по-малък риск и можем по-спокойно да продължим нататък с изследванията, за да установим на какво се дължи този припадък. При обикновените припадъци, тези които се получават от слабост на вегетативната нервна система, т.нар. вазовагални синкопи, при тях опасност за живота на пациента няма. Тук рискът се състои в това да се настъпват рецидиви, защото това само по себе си крие все пак някакъв риск при падането човекът да се нарани.
Правилното поведение е болният да бъде насочен първо към специалист, който има опит в лечението на пациенти със синкоп. Обикновено това са кардиолози и то специализирани кардиолози. Но може да бъде и общопрактикуващ лекар, който има опит с това състояние.
Епидемиология на синкопа
Синкопът е доста често срещано заболяване. Наскоро излезе ново ръководство на Американския кардиологичен колеж и Американската сърдечна асоциация. Споменава се, че около една четвърт, дори една трета от хората поне веднъж в живота си са имали епизод на синкоп. По-често се среща при жените – горе-долу два пъти по-често, отколкото при мъжете.
Рефлексните синкопи настъпват най-често в по-млада, юношеска възраст, могат да се наблюдават и при някои деца. Синкопите, свързани със сърдечно-съдово заболяване, са характерни за по-възрастната част от популацията.
Тест с наклон на тялото (Tilt table test)
Чрез теста с наклон на тялото се доказват вазовагалните синкопи, или т.нар. обикновени синкопи. Той се прави на пациенти, при които имаме съмнение, че синкопът е вазовагален, но нямаме пълни доказателства за това. Както и на пациенти, на които е поставена диагноза епилепсия, но въпреки това те продължават да имат припадъци. Затова се съмняваме, че може да става дума за вазовагален синкоп.
Самият тест представлява опит за провокация на синкоп в контролирана медицинска атмосфера. След осигуряване на венозен достъп пациентът лежи в хоризонтално положение поне 10 минути, след което леглото (масата), на която е легнал, се изправя под ъгъл 75 градуса. Затова наименованието е Tilt-Table test, от tilt – наклон. След това започва активната част на теста, която продължава до 40 минути. През цялото време се наблюдава как реагира артериалното налягане и сърдечната честота. Следят се оплакванията на пациента. На 20-тата минута се прилага медикамент– нитропрепарат. Прави се едно впръскване под езика, което допълнително понижава артериалното налягане и провокира вегетативната нервна система. Така оценяваме дали тя реагира нормално или патологично. При провокация на синкоп от особено значение е да се оцени точния механизъм на реакцията: дали се понижава само артериалното налягане (вазодепресорен синкоп), дали се наблюдава значим спад на сърдечната честота или дори асистолия (кардиоинхибиторен синкоп) или реакцията е смесена. Типът на синкопа определя по-нататъшното поведение.
С помощта на теста с наклон на тялото могат да се открият и други патологични състояния, като например ортостатична хипотония (значимо понижаване на артериалното налягане веднага след изправяне от легнало положение) или т.нар. синдром на постурална тахикардия, който протича със значително повишаване на сърдечната честота при заемане на изправено положение с доста изразени оплаквания. В крайна сметка, резултатът може да се окаже негативен, т.е. да няма загуба на съзнание, да няма никакви патологични отклонения. Което показва, че пациентът има нормално реагираща вегетативна нервна система.
Тест с наклон на тялото може да се проведе в Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център. То е част от комплесната оценка на пациенти със синкопи, която включва още преглед от кардиолог, ЕКГ, ехокардиография, холтер. Ако се установи някакво сърдечно-съдово заболяване, пациентът се насочва за последващо лечение – инвазивно изследване, електрофизиологично изследване. При подозрение за неврологична причина го насочваме към невролог.
