Брой 5/2017
Д-р Д. Марков, д-р Н. Поройлиев, проф. д-р А. Гудев, д.м.
Клиника по Кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”
Безспорна е необходимостта и полезността от лечението на пациенти с пейсмейкър (ПМ). Независимо от постигантите теоретични знания и съвременни технологични постижения в областта на сърдечната имплантация, не трябва да се пренебрегва организирането и провеждането на емпирични изследвания в тази област с помощта на които може да се покаже ефективността на този вид терапия, проявяваща се в удължаване живота на пациентите и воденето на пълноценен социален живот. Чрез тези изследвания могат да се открият допълнителни възможности в медицинаската практика за повишаване ефективността на този вид лечение, чрез правилна и своевременна диагностика, избор на подходящ електрокардиостимулатор (ЕКС), откриване на предиктори за възможни бъдещи усложнения и т.н. Крайната цел е постигане на по-висока средна продължителност на живота сред пациентите с тежки проводни нарушения.
Ключови думи: синдром на болния синусов възел (СБСВ), атрио-вентрикуларен блок (AV блок), сърдечна недостатъчност (СН), електрокардиостимулатор (ЕКС), пейсмейкър (ПМ), двукухинен пейсмейкър (DDD), еднокухинен пейсмейкър (VVI), сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT), дясна камера (ДК), лява камера (ЛК).
Кардиостимулация
Нарушенията при формирането и провеждането на импулса на сърдечно възбуждение и последствията от тях са известни от няколко столетия. Сърдечната стимулация е единственото ефективно лечение при пациенти със синдрома на болния синусов възел (СБСВ) и атриовентрикуларни (АV) проводни нарушения. Смъртта при пациенти с нелекуван AV блок се дължи не само на сърдечна недостатъчност (СН), вследствие на нисък сърдечен дебит, но и на внезапна сърдечна смърт, предизвикана от продължителна асистолия или тригерирана от брадикардия – камерна тахиаритмия.
Диагноза
Тъй като няма ясно определена сърдечна честота, под която трябва да се започне лечение, взаимовръзката между симптоматиката и брадиаритмията е от съществено значение при определянето на необходимостта от кардиостимулация. При персистираща брадиаритмия, диагнозата обикновено се поставя чрез стандартна ЕКГ, докато диагностицирането на интермитентна брадикардия налага провеждането на по-дълги ЕКГ записи, което може да се осъществи чрез телемониторинг, амбулаторно мониториране, Холтер ЕКГ, имплантируем сърдечен монитор. Важно е да се оцени наличието на обратими състояние, налагащи временна кардиостимулация.
Симптомите при СБСВ и АV проводни нарушения могат напълно да отсъстват при млади и здрави индивиди в покой или по време на сън. Най-честите симптоми се дължат на нарушената перфузия на централната нервна система – синкоп и пресинкоп. При продължителна и честа брадиаритмия може да се появят симптоми, дължащи се на намаления сърдечен дебит – симптоми на СН (слабост, задух, намален физически капацитет, бързо засищане).
Индикации за електрокардиостимулация
Когато се изключи преходна или обратима причина за брадикардията, индикацията за имплантация се основава на тежестта на брадикардията, а не от етиологията й (фиг.1). При асимптомни пациенти или при липса на корелация между симптоматиката и брадиаритмията, е необходимо допълнително уточняване и постоянната електрокардиостимулация трябва да се отложи.
При пациенти със СБСВ (включително тахи-бради форма) наличието на ясна корелация между симптомите и брадиаритмията налага имплантирането на електрокардиостимулатор. За предпочитане е имплантирането на двукухинен PM (DDD), тъй като по този начин се редуцира риска от развитие на пейсмейкърен синдром, който възниква при една четвърт от пациентите със СБСВ или с AV блок.
Електрокардиостимулацията е показана при пациенти с придобит AV блок III степен или II степен II тип, независимо от симптомите. При пациенти с AV блок II степен I тип имплантирането на PM е показано, ако при електро физиологично изследване проводното нарушение се локализира на интра- или инфра- Хисово ниво, или ако има ясна корелация между проводното нарушение и симптомите на пациента. При наличието на обратими причини за наличието на AV блок, имплантирането на ПM не е показано.
При пациенти с интермитентен AV блок и подлежащо сърдечно заболяване или бедрен блок е налично всеобщо съгласие, че кардиостимулацията е показана, дори при липса на документирана корелация между симптомите и проводното нарушение.
Пациенти с ляв бедрен блок (ЛББ) и ширина на камерният комплекс > 120мсек, с редуцирана систолна функция (ФИ% <35), които остават в II, III или амбулаторен IV функционален клас СН по NYHA, въпреки оптималната медикаментозна терапия, са показани за имплантация на устройство за сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT). Пациенти с редуцирана систолна функция и висок клас СН, които са с широк QRS комплекс, без типична морфология на ЛББ, трябва да се обсъдят за имплантиране на CRT.
Собствен опит
В периода 05.2007 – 03.2016 г. в клиниката по кардиология на УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ“ са оперирани 1043 пациенти от цялата страна на възраст между 18 и 94 години. Имплантирани са конвенционални (първични, подменени и ъпгрейд) и ресинхронизиращи електрокардиостимулатори (СРТ) и/или електроди.
Най-голям брой и относителен дял на имплантираните двукухинни устройства: DDD пейсмейкъри – общо 503 пациента. Еднокухинни ЕКС са използвани при 469 от оперираните пациенти.
В относително по-младите възрасти преобладава използването на ЕКС в DDD режим. Обратна е тенденцията в обхата на режима VVI. Те са с по-малък обхват сред по-ниските възрасти. Това се дължи може би на преобладаващата при по-младите пациенти съхранена синусова активност, а при по-възрастните пациенти на перманентното предсърдно мъждене. Факт, който определя в голяма степен избора на вида и режима на имплантираното устройство.
Неблагоприятни последствия от камерна стимулация
С термина „пейсмейкърен синдром” се означава всяка комбинация от симптоми и физикални белези, появяващи се в резултат на камерно пейсиране, преминаващи след възстановяване на АV синхронност. Най-тежкото усложнение на ПС е синкоп, в резултат от тежка хипотония. Други чести симптоми, свързани с нарушенията на артериалното налягане и сърдеченния дебит, са слабост, лесна уморяемост, световъртеж. Симптоми, дължащи се на повишеното налягане в предсърдията включват задух (често и в покой), ортопнея, пароксизмална нощна диспнея, палпитации, гръдна болка и периферни отоци. Въпреки, че най-често е в резултат от стимулация на камерата, ПС може да се предизвика от всеки режим на стимулация, който води до AV диссинхрония.
При електрокардиостимулация, ендокардният електрод обикновено се позиционира във върха на дясната камера. Голям брой проучвания, изпитващи различни режими на стимулация, показват че конвенционалната апикална стимулация на ДК може да окаже неблагоприятно влияние върху структурата и функцията на лявата камера, което води до развитие на СН, в различните проучвания честотата варира от 10% до 30%, за среден период на проследяване от 9 години. Тези неблагоприятни последици могат да бъдат свързани с абнормна електрическа и механична активация на камерите (интра- и интервентрикуларна диссинхрония), причинени от стимулацията на ДК. Надграждането от стимулация на ДК до СРТ може частично да противодейства на неблагоприятните ефекти на стимулацията на ДК, като се смята, че определени пациенти с конвенционална индикация за пейсмейкър трябва да получават СРТ. Поради това е уместен периодичен ехокардиографски контрол на камерната функция за оценка на настъпили неблагоприятни ефекти и при необходимост оптимизиране на фармакологичната терапия.
В оперативната дейност на клиниката се използват различни модели електрокардиостимулатори: SJM, Biotronik, Medtronik и техните модификации, съответно в комбинация с електроди с активна и пасивна фиксация. Работата на имплантираните пейсмейкъри се осъществява в седем режима, като изборът в голяма степен се определя от медицинските препоръки според вида на ритъмното нарушение.
Заключение
Електрокардиостимулацията е единственото ефективно лечение при пациенти със СБСВ и AV проводни нарушения.
Изборът на вида ЕКС зависи от наличието на предсърдна активност. За предпочитане е имплантирането на двукухинен PM (DDD), тъй като по този начин се редуцира риска от развитие на пейсмейкърен синдром, който възниква при една четвърт от пациентите.
