Брой 6/2017
Д-р П. Калайджиев
Клиника по кардиология към УМБАЛ „Царица Йоанна“, ИСУЛ – София
Клиника Детски болести МУ – Плевен
Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са свързани с повишена смъртност през изминалите няколко десетилетия в развитите страни. Причина са за 31% от общата смъртност в САЩ и Европа. До голяма степен те се свързват със заболяванията на съня и в конкретика с обструктивната сънна апнея (ОСА), която засяга 34% от мъжете и 17% от жените със ССЗ(1). ОСА е винаги свързана с артериална хипертония и се асоциира с повишен риск от инсулти, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и коронарна болест на сърцето.
Като подтип на сънната апнея е централната сънна апнея (ЦСА), която, макар и рядка, в общата популация е сравнително често срещана при пациентите със сърдечна недостатъчност, мозъчна исхемия и предсърдно мъждене.Дефиниция на подтиповете сънна апнея и хипопнея.
Апнея се нарича спиране на въздушния поток при инспириум за повече от 10 секунди. Хипопнея е спадане на инспираторния поток за 10 секунди или повече със спадане на кислородна сатурация. Апнеята и хипопнеята се класифицират като обструктивни и централни. Обструктивната сънна апнея се появява когато има пълна обструкция на горните дихателни пътища на фона на продължителна активност на гръдната мускулатура и диафрагмата. При Централната сънна апнея липсва сигнал от понтомедуларния пейсмейкър на дихателния ритъм. При тази форма липсва движение на гръдната клетка. Съществува и смесена форма(1,2).Патогенеза на ОСА и ЦСА.
Съществуват няколко основни патологични механизма при обструктивната сънна апнея и всички те са свързани със спадане на тъканите в горния отдел на въздухоносните пътища по време на сън. Намаленият тонус на глософаренгиалните мускули след заспиване води до спадане на корена на езика и обструкция на ниво фаринкс. Някои анатомични особености, като голям размер на тонзилите, оток в областта на фаринкса, намален обем на белите дробове и най-вече затлъстяването засилват тази обструкция. Обезитетът е основен рисков фактор за обструктивна сънна апнея, макар и в 20% от случаите да не се открива. Друг рисков фактор, който е от съществено значение при пациентите със сърдечна недостатъчност, е оток в долните и горните крайници.
При централната сънна апнея в понто-медуларния център на дишането не се създава активация и няма ответен отговор към дихателната мускулатура. Най-силен стимул за дихателния мозъчен център се явява покачването на парциалното налягане на въглеродния диоксид (PaCO2). При промяна в нивата му от 2-4 mmHg се създава стимул към моторните неврони на дихателната мускулатура. Незадействането на този механизъм води до поява на ЦСА. Причините, които довеждат до това все още се уточняват. Подобно състояние на централно обусловени апнеи се наблюдава при сърдечна недостатъчност и употреба на опиоиди.(1,3,4)
Последствията от сънната апнея.
Съществуват четири основни последствия за сърдечно-съдовата система от сънната апнея: 1) промени в състава на кръвните газове се чести вариации на хипоксия с хиперкапния; 2) чести събуждания; 3) намаляване действието на парасимпатикуса и покачване симпатиковата актовност; 4) промени в отрицателното налягане в гръдната клетка. Всяко от тях има негативен ефект и създава предпоставки за задействане на патофизиологични механизми, които от своя страна увреждат сърцето и съдовете.(1,2,5)Диагностика и лечение.
Диагностиката на нарушенията на съня се осъществяват посредством полисомнографско изследване и преспиване в специално обусловени стаи с нужната апаратура. В последните години се разработиха методики, които да спестят времето за изследване и скъпата апаратура. Една от тези методики е ApneaLink апарата на ResMed, с който се провежда скрининг сънна апнея и е достатъчно надеждна методика за да отдиференциара обструктивната от централната форма(8,9). Данните от апарата са верефицирани и са съпоставими с данните от полисомнографията, проведена в специализираните центрове. Пресмятането на Apnea Hypopnea Index (AHI) е ключова в преценката на степента и тежестта на сънната апнея. Това е интегрален показател от броя апнеи и хипопнеи за един час, които се регистрират от апарата. Това е и маркера, който се проследява при терапия. Не са много клиничните центрове в страната, в които е възможно изследването и лечението на заболяванията, свързани със съня. Няколко са големите Полисомнографски центъра, като за жалост, пациентите с коморбилитет и сърдечно-съдови заболявания са група, изискваща допълнително проследяване както по отношение повлияването от терапията, така и по отношение на динамичните ехокардиографски и лабораторни показатели, свързани със сърцето. В клиниката по Кардиология към УМБАЛ „Царица Йоанна“ – ИСУЛ разполагаме с необходимата апаратура и набор от квалифицирани кадри, които работят в областта на Сънната апнея и сърдечно-съдовите заболявания, съпътстващи я. Диагностиката и проследяване на лечението на сънната апнея е една допълнителна възможност за терапевтично поведение при пациентите със сърдечна недостатъчност и артериална хипертония, която клиниката предлага. При ОСА има категорични данни за ползата от CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) терапия по време на сън. Това представлява форма на неинвазивна вентилация, при която се поддържа положително налягане във въздухоносните пътища и не позволява обструкция. Значително понижаване на AHI в сравнение с изходното, значителна редукция на артериалното налягане, ползи по отношение на сърдечната честота и качеството на живот, редукцията на телесно тегло при пациентите с обезитас се регистрират в голяма степен от множеството клинични проучвания през последните години(1,6,7). За жалост, не са така категорични данните при пациентите с централна форма. Дори през изминалите няколко години се регистрираха няколко проучвания, при които се забелязва увеличаване на сърдечно-съдовата смъртност при пациенти на терапия със Серво-адативна вентилация, която е също форма на неинвазивна вентилация(5,6,7). Територията и възможностите за повлияване на централната сънна апнея все още се проучват.
Заключение.
Сърдечно-съдовите заболявания са честа съпътстваща патология при пациентите със сънна апнея както при тези с ОСА, така и при ЦСА. Откриването, диагностицирането и лечението на тези патология би била от съществена полза за пациентите с вече налични сърдечни заболявания. CPAP терапията може да бъде много ефективна и да подобри качеството на живот при обструктивната форма. Също така да бъде опция за допълнителна терапия при пациенти с тежка форма на сърдечна недостатъчност. Темата продължава да бъде много актуална и да се търсят варианти за лечение и на ЦСА. Клиничните проучвания в тази област продължават.
Референции:
1. Shahrokj Javaheri, MD, Ferran Barbe, MD et al. Sleep Apnea Types, Mechanisms, and Clinical Cardiovascular Consequences. Jurnal of American College of Cardiology; vol.69,NO.7.2017
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al., for. the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2016;133:e38–360.
3. Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing
in adults. Am J Epidemiol 2013;177:1006–14.
4. Javaheri S, Drager LF, Lorenzi-Filho G. Sleep and cardiovascular disease: present and future. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and Practices of Sleep Medicine. 6th edition. Philadelphia, PA: Elsevier, 2017;1222–8.
5. Javaheri S, Dempsey JA. Central sleep apnea. Compr Physiol 2013;3:141–63.
6. Lyons OD, Bradley TD. Heart failure and sleep apnea. Can J Cardiol 2015;31:898–908.
7. May AM, Blackwell T, Stone PH, et al., for the MrOS Sleep (Outcomes of Sleep Disorders in Older Men) Study Group. Central sleep-disordered breathing predicts incident atrial fibrillation in older men. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:783–91.
8. Javaheri S, Blackwell T, Ancoli-Israel S, et al., for the Osteoporotic Fractures in Men Study
Research Group. Sleep-disordered breathing and incident heart failure in older men. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:561–8.
9. Javaheri S. Cardiovascular Diseases. In: Kryger MH, Avidan AY, Berry RB, editors. Atlas of Clinical Sleep Medicine. 2nd edition. Philadelphia, PA: Saunders, 2014:316–28.
