Брой 5/2013
Д-р И. Байрактарова, доц. д-р Е. Трендафилова, проф. д-р Н. Гочева
Национална кардиологична болница
Епидемиологичните данни оценяват глобалната честота на извънболничен сърдечен арест при възрастни на 95.9 случая на 100 000 човеко-години.[1] Ресусцитация от спешните медицински звена се осъществява в приблизително половината до две трети от тези случаи.[1] Причината за около 85% от случаите на извънболничен арест, лекувани от спешни звена, се счита за първично сърдечна. Честотата и изходът са силно променливи между отделните държави. В Европа преживяват до напускане на болницата около 9%, въпреки че има подчертана регионална разлика (1–31%).[1–3] Въпреки че демографските особености на пациентите се променят (застаряваща популация, по-малък процент на пациенти с подлежащ на дефибрилация първичен ритъм), има известни доказателства, че изходът се подобрява, благодарение на усъвършенстване на отделните стъпки по пътя към преживяемостта (разпознаване на внезапната сърдечна смърт, ранна ресусцитация, ранна дефибрилация, ефективна следресусцитационна грижа).
Значението на кардио-пулмоналната ресусцитация / КПР /
Скорошен метаанализ на Sasson et al, който обхваща 79 проучвания, включващи 142 740 пациенти, разглежда основните предиктори за преживяемост при ВСС. Обобщената вероятност за преживяване до изписване от болницата на пациенти, получили КПР от първи очевидец (сравнена с вероятността при неполучили) е от 1.23 (95% доверителен интервал (CI) 0.71 дo 2.11) при проучвания с най-високи базови нива на преживяемост, до 5.01 (95% CI 2.57 дo 9.78) в проучванията с най-ниски базови нива. Броят пациенти, лекувани, за да се спаси един допълнителен живот (number needed to treat) е между 24 и 37. Въпреки преимуществата на ранната КПР и факта, че почти половината (53%; 95% CI 45.0% дo 59.9%) от случаите на ВСС се случват пред свидетели, КПР от първи очевидец се е провела при едва една трета от тях (32%; 95% CI 26.7% дo 37.8%). Забавяне на КПР от присъстващите на събитието се дължи на паника, страх от заболяване или от нанасяне на допълнителна вреда от неправилно проведена КПР, или на неблагоприятни външни характеристики на жертвата (непознат, лош хигиенен статус, белези на наркомания, наличие на кръв или повърнати материи). Стратегиите за увеличаване процента на първична КПР включват разширяване на обучението по КПР, насърчаването на ранно започната КПР, подобряване на протоколите за насочвана от диспечера на Бърза медицинска помощ (БМП) ресусцитация и оптимално използване на технологиите (КПР обучение върху модели с обратна връзка, например).
Качество на КПР
Продължават да се набират данни, че е важно не просто да се започне КПР, а да се осигури отпималното й качество. Международният комитет по ресусцитация (Thе International Liaison Committee for Resuscitation) е провел систематичен преглед на доказателствата за оптимални характеристики на гръдните компресии по време на 2010 Consensus on Science and Treatment Recommendations Conference. Въз основа на този преглед се препоръчват по-дълбоки (≥5 cm), и бързи (≥100/min) притискания, осигуряване на пълно отпускане между притисканията, сътношение притискане към обдишване 30:2, чрез което се избягва хипервентилацията и се намаляват прекъсванията на гръдните компресии.[3]
Прекъсване на гръдните компресии
Прекъсването на компресиите е често срещано при КПР. Изисквания да се осигурят освен компресии, също и чисти дихателни пътища, вентилация, съдов достъп, дефибрилация, са винаги фактори, които потенциално водят до прекъсване на КПР. Записи от дефибрилатори при 506 случая на сърдечен арест установяват, че прекъсването на гръдните компресии е независим рисков фактор за нежелан изход (10% увеличаване на процента време КПР с ефективен масаж води до преживяемост с OR 1.11 (95% CI 1.01 до 1.21) след корекция на променливите за пациент, екип и тип КПР).
Прекъсването на сърдечния масаж води до спадане на аортното диастолно налягане, което респективно намалява перфузионното налягане на коронарните артерии. По време на прекъсванията се задържа кръвен обем в дясна камера. Деснокамерното уголемяване причинява „изправяне“ на междукамерния септум и намаляване на левокамерния обем – явление, известно като междукамерно взаимодействие. То е особено нежелано преди прилагането на шок, когато взаимодействието може да намали степента на разтягане на миоцитите в ЛК до степен, при която не може да се генерира ефективна контракция дори и ако чрез дефебрилацията се възстанови ефективна електрическа активност. В клиничната практика се наблюдават паузи в масажа от секунди до минути. Многофакторен анализ на данните от 815 извънболнични опита на КПР, проведена при пациенти с камерно трептене/безпулсова камерна тахикардия показват, че паузите преди шока са независимо свързани с преживяването до изписване (а тези след шока – не). Статистически модели установяват намаляване с до 18% и 14% преживяемостта до изписването за всяко 5-секундно увеличение продължителността на пре- и постшоковите паузи (до съответно 40 и 50 s).
Намаляване честотата на периодите на прекъсване на масажа
Анализи на ЕКГ и гласови записи на външни автоматични дефибрилатори показват, че преминаването от съотношението притискания:обдишвания от 15:2 към 30:2, както е според препоръките за КПР от 2005, увеличава компресиите, осъществени за 1 минута, и намалява прекъсванията за обдишване. Това води до намаляване с 25% на времето без кръвоток (онази относителна част от КПР, в която не се осъществява масаж). [4] Провеждането на КПР за предварително определен период от време преди осъществяване на първия шок намалява времето за започване на КПР, но не подобрява изхода. [4] Промените в стратегиите за дефибрилация могат да намалят продължителността на паузата преди шока. Обичайната последователност, която се състои от масаж, проверка на ритъма, зареждане на дефибрилатора и осъществяване на шока преди възстановяване на масажа, се свързва с предшокова пауза от порядъка на 12 s (фигура 1A).[5] Алтернативният подход включва кратка пауза в масажа за проверка на ритъма, след което масажът се подновява. Паралелно с масажа се зарежда дефибрилатора, след което има повторна кратка пауза за шок. Анализ на ЕКГ и импедансметрии от многоцентрови епидемиологични проучвания в САЩ показват, че тази стратегия е безопасна и че намалява предшоковата пауза до 2 s без да влияе на правилното вземане на решение за шок (фигура 1B).
