Брой 5/2013
Проф. д-р Владимир Пилософ
Изпълнителен директор на Националната кардиологична болница
Визитка
Проф. Владимир Пилософ e завършил медицина във ВМИ – София. Има над 30 годишен стаж в Националната кардиологична болница: последователно като асистент, главен асистент, доцент, заместник-директор на болницата. От 2012 г. е професор по кардиология и изпълнителен директор на Националната кардиологична болница.
Има специализации в областта на интензивното лечение в педиатрията (в болницата “St. Vincent de Paul”в Париж) и детска ревмокардиология. Придобити специалности по детски болести, детска ревмокардиология, социална медицина и здравен мениджмънт. Бил е стипендиант на фондация “Alexander von Humboldt“ със специализация в Германския сърдечен център – Мюнхен, върху следоперативното интензивно лечение при деца със сърдечни заболявания. Има завършени курсове по Педагогика на висшето медицинско образование, Здравен мениджмънт и Управление на човешките ресурси в болничните заведения.
Проф. Пилософ има над 200 научни публикации и участия в конгреси. Член е на Европейската асоциация по детска кардиология, бивш председател на Дружеството на кардиолозите, понастоящем председател на Българската педиатрична асоциация.
Носител е на титлата „Медик на годината” през 2003 г. Притежател на почетен знак на Българския лекарски съюз за изключителен принос в развитието на медицината. Заслужил деятел на Българския червен кръст – 2012 г.
––
Проф. Пилософ, доста негативизъм се натрупа напоследък в отношенията лекари и пациенти, което е във вреда и на двете страни. Вие обичате да казвате нещата директно. Къде виждате причините за тази ситуация?
Вижте, има един философски и диалектически подход към нещата – че когато човек се опитва да реши един частен проблем, ама общия проблем не е решен, частния проблем не можеш да го решиш. Лекарите са чатен пробем на обществото, част от него. Мисля, че е излишно да изреждам какви сериозни проблеми има цялото наше общество. И то проблеми от ценностен характер, които, за съжаление, се задълбочават.
Ние трябва да си дадем сметка, че опасностите за нашата страна не идват отвън , а отвътре. Общото снижаване на нивото на компетентност, на нивото на образованост, това са застрашаващи неща. И в тези условия лекарите и цялото медицнско съсловие едва ли може да правят някакво щастливо изключение и да са някакъв оазис, в който всички останали да общуват. Това е общото обяснение.
Разбира се,това не оправдава онези случаи, в които очевидно има грубо погазване на етиката на взаимоотношенията. Но това идва и от една друга концепция, която се насажда в обществото – че здравето е някакъв вид стока. И който има пари, може да си купи здраве, а който няма, да сърба попарата. Но, за голямо съжаление на тези, които мислят така, здравето не е стока. Не се решава с пари проблема. Не, че не могат някои проблеми да се решат с пари и с много пари, но като цяло няма как да си купиш здраве.
Второто нещо – ние комерсиализирахме много медицината в момента, по-точно здравеопазването. Трябва да си го признаем. Ако не си го признаем и не вземем мерки срещу това, не ни чака нищо добро. Това е област на обществения живот, в която комерсиализацията играе много лоша роля. И тук искам ясно да направя едно разграничение – никой не е против това да се правят сметки в здравеопазването, да се знае кое колко струва, да се знае какво коства на обществото едно здравеопазване. Напротив, трябва да се правят много сериозни анализи. Ако нещо липсваше преди години, при развития социализъм, както му казвахме, това беше именно липсата на сметка. Тя е абсолютно необходима. Но същевременно ние трябва също да не забравяме, че сме приели един солидарен модел на здравеопазване. Когато тези, които имат дават колкото могат, колкото е определено от закона, но подпомагат включително тези, които нямат. И този солидарен принцип влиза в противоречие с комерсиалните тежнения, които има в момента.
Какъв е евентуалния начин на решаване на въпроса?
Първото, най-важно нещо – трябва да стене ясно и всеки български гражданин да знае, че ако той е осигурен и си плаща редовно медицинските осигуровки (включително и неговия работодател, важна подробност), влизайки в болница, или обслужван някъде, той не трябва да плаща нито една стотинка, освен някои малки полагаеми се такси, които се наричат потребителски и т.н. У нас три четвърти от населението е освободено от тях, така че тя не представлява голям финансов пробем. Само тогава в обществото възниква доверие към системата и се знае, че ти имаш ли нужда, се лекуваш и никой не ти иска пари. А в момента, хем декларираме, че покриваме всичко, а в същото време, образно казано, зад всеки ъгъл на болницата искат пари. Това е различно представено в различните здравни заведения, не искам да коментирам или да обвинявам някого, но така или иначе, е факт. Тъй като казахте, че си казвам направо нещата, и сега направо ще ги кажа – казваме в нашето общество, че собствеността трябва да бъде равнопоставена. Да си зададем въпроса дали има равнопоставеност в правата и задълженията между частните структури и публичните структури – не, няма равнопоставеност, и то в ущърб на държавните болници. Иначе, по същество, собствеността няма никакво значение за това как ще бъде обслужен един пациент, защото парите, с които се финансират болниците са едни и същи. Те идват от Националната здравноосигурителна каса, с някои кешови плащания примерно, но дали е частна структурата или не няма никакво значение.
В какво се състои неравнопоставеността?
В това, че в една такава структура като нашата – националната кардиологична болница, а и всички публични национални болници, първо строго се спазва закона за обществените поръчки. Второ – на пациент, постъпил за лечение по клинична пътека, ние нямаме право да му искаме никакви пари. Е, по изключние нещо за лукс, което са дребни работи. Докато в частните структури нещата не стоят така. Пита се, къде е равнопоставеността? Тези проблеми са сериозни.
Още един голям проблем на нашата система, аз това винаги и навсякъде ще продължавам да го казвам докато мога, относително малкия ресурс на здраеопазването, който имаме, ние разпиляваме в много дребни, малки и недостатъчно ефективни структури.
Мит е това, че ако е частна собствеността, то непременно ще се управлява много добре, пък ако е публична собственост – няма да се управлява добре. Има примери и за едното и за другото колкото искате, че може и така и така да бъде. Зависи от много обстоятелства – компетентност, възможности и прочее.
Но в целия модерен свят здравеопазването в момента върви към концентрация на своите възможности в големи, мощни, всичко можещи структури, които имат възможност да обработят голям обем пациенти и всичко да направят. Ние вървим в точно обратната насока в момента. Продължаваме и продължаваме да разпиляваме ресурса в много структури.
Защо се прави това, по каква логика и от кого?
Има много обяснения, но първото и важно обяснение е – въпрос на политика на държавата. И на управляващите. В страните, към които ние сме се присъединили или искаме да им подражаваме, има строга регламентация на възможността да построиш нова болница. Ще ви дам пример – първо Вие не може да построите болница, ако не докажете, че има нужда от нея. Второ – в някои страни, примерно в Белгия, не може да построите болница по-малка от 250 легла. В България от тези вече почти 400 болници сигурно не повече от 80 имат над 250 легла.
В този смисъл възможно ли е да има известно преувеличение в показателите за заболяемост? Винаги сме на първо място по сърдечно-съдови заболявания в класациите?
При такава огромна здравна мрежа не смея да говоря за система, защото твърдя, че тази мрежа от здравни заведения е загубила до известна степен своята характеристика на система. Припомням, че системата има строго регламентирани йерархични, хоризонтални, всякакви връзки, които осигуряват нейната функционалност. За съжаление, в момента нашата здравна мрежа не работи като система, или работи частично като система. Така че, дали оскъпява? Ами сигурно оскъпява и ще ви обясня защо, то е много просто.
Така е направена нашата система при наличието на толкова много болници, че пациентът докато попадне в болницата, в която ще му решат проблема, вероятно минава 3-4 стъпки, от които 2 са излишни. Така, че е въпрос на проучване – доколко тези всичките хоспитализации са необходими и т.н.
Но трябва някой да каже, че Царят е гол и да почне да решава тези проблеми. Защото колкото повече ги отлагаме във времето, толкова по-скъпо ще бъде тяхното решаване, по-скъпо ще струва на обществото.
Да се върна на прекомерния брой на болниците. Предполагам, че за някои хора това не звучи добре, но такава е истината. Мога да ви посоча за пример много държави, където има добре развито здравеопазване. Започвам с Израел, където бях неотдавна. В Тел Авив, който като агломерация има около 2 милиона население, т.е. колкото София, има всичко на всичко 8 болници. Това са сериозни медицински центрове, в които могат да бъдат решавани всички проблеми на пациентите. София, със същото население, вече има почти 100 болници.
В Холандия, 15 милиона население, 70 болници, Сърбия – 60-70 болници, Словакия – също малък брой болници в сравнение с нашите. Там има 6-7 кардиологични центъра, от които в 3 се правят операциии, в останалите се работи инвазивна кардиология. Ние вече имаме 45 лаборатории за инвазивна диагностика и инвазивно лечение в областта на кардиологията.
Значи това е добър бизнес, щом капиталите се насочват натам?
Страхувам се, че това е твърде временно явление. Сигурно е бизнес засега, но едва ли ще може да продължи така. Не искам да правя сравнение с хотелите на нашето Черноморие, които бяха построени по същия принцип.
Смятате ли, че толкова много болници са предпоставка за нелоялна конкуренция и други практики за набиране на пациенти?
Позволете ми да не ви отговоря на този въпрос, защото не е луд този който яде баницата, знаете има такава поговорка. След като сме разрешили да има такава система и да правим това, какво се чудим, че тя ще породи и някои уродливи форми на взаимоотношения. Не мога да го докажа, говори се… както се казва – грях им на тия, дето го правят. Но в никакъв случай не искам с това да омаловажа и възможностите и значението на съвременната кардиология. Слава Богу, че я има. Смъртността от инфаркт действително падна с въвеждането на тази инвазивна кардиология, и това е добрата новина. Но все пак това трябва да става за сметка на едно разумно изразходване на средства. Става дума за пример само в една област. Така стоят нещата и в други области на медицината, но някак си кардиологията е по-атрактивна, по- спекулерна и това създава твърде много приказки. Но макар да не познавам в детайли останалите специалности, мога стопроцентово да твърдя, че навсякъде стоят така нещата.
От друга страна, има и един друг проблем. Да виждате да има бум на детски заведения, детски болници. Няма, защото не е бизнес това – деца, те имат нужда от други работи.
Как върви работата между общопрактикуващите лекари и специалистите?
Има нещо, което изключително много ме тревожи. Аз съм, общо взето, човек, който е към края на кариерата си като активно работещ, не съм нещо зле настроен. Но, за гоямо съжаление, като че ли в момента (и това се задълбочава) в масата от колеги, които работят на терана, започват да преобладават тези с недостатъчна квалификация. Веднага искам да отворя скобата и да кажа, че в никакъв случай не искам да ги виня лично тях. Вярно е, че всеки трябва да търси начини да се образова, но все пак поддържането на ниво в медицината е един сложен процес, който, освен че трябва желание, изисква пари, а изисква и известна принуда. Веднага си поставяме въпроса има ли в България единни изисквания за продължаващо обучение на лекарите. Да се знае, че минат ли 4 години, работейки в една специалност си длъжен да минеш това и това. И като си длъжен, да ти е осигурена възможността да го направиш. От това имат сметка самите пациенти, които са лекувани от тези лекари. Следователно системата трябва да предвиди онзи ресурс, който ще даде възможност на лекаря постоянно да се квалифицира. И същевременно да има единни изисквания за това на колко време какво трябва да се направи. Това го няма.
Предполагам, че през годините сте правили много опити с такива предложения?
Да Ви кажа, толкова много други проблеми има, че като че ли това донякъде изостана на заден план в момента. Защото си казваме – има курсове. И в същия момент си задавам въроса, ако един колега, работещ като общопрактикуващ лекар най-добросъвестно иска да отиде някъде да се обучава, как ще стане това. Кой ще го замества, за чия сметка. Това не са уредени неща. Е, как тогава да искаме от тези хора. Да, приспособяват се двете страни, правим събота, неделя някакви кратки срещи. Но не е това пътя. Самите пациенти трябва да имат изисквания, Касата в крайна сметка представлява, или би трябвало да представлява пациентите. Не директно, разбира се, но чрез различни структури, трябва да настояват лекарите да повишават или да поддържат своята квалификация. И то постоянно.
Искам да подчертая, че нещата са сложни. Най-лесно е да обвиним лекаря. А дайте да попитаме какво прави обществото, за да има читави лекари. Те, лекарите, не съществуват сами за себе си. Те съществуват, защото има болни хора. И се предполага, че имат някакви умения да преодолеят някои болестни състояния, да помогнат на страдащите хора. Хубаво, а обществото какво прави. Замисля ли се над това как този колега трябва да поддържа своята квалификация, не може само едната страна да се гледа. Така че, дано постепенно тази дискусия заеме своето място в обществото и да почнат да се решават проблемите.
Какво стана с диагностично свързаните групи?
Това е още един пример за нашата непоследователност в решаването на проблемите. Отново давам пример, една страна с традиции – Швейцария. Тя въведе диагностично свързаните групи в своята система миналата година, януари. А решението на правителството да се въведат датира от 2000 година. 12 години хората са работили по въпроса как и защо да използват диагностично свързаните групи. Някои хора и колеги казват, ама то ще излезе много скъпо. Това е малко странно. Какво значи ще излезе много скъпо, ако ние въведем диагностично свързаните групи. Те са един метод, който измерва. Той не значи пари. Той измерва колко тежки са пациентите, какви проблеми имат, т.е. дава една относително точна характеристика на типа пациенти, които се лекуват в дадено лечебно заведение и съответно в цялата държава. И тъй като вътре са разпределени по тежест, очевидно е, че по различни тежести ще има нужда от различен финансов ресурс. А иначе като се каже, че щяло да бъде много скъпо, какво означава това – че ние сега не лекуваме пациентите ли?
Но има и още нещо, което е много важно. Според Закона за здравното осигуряване, парите които се събират чрез здравното осигуряване са предназначени за диагностика и лечение на пациентите. А пита се в задачата – кой поддържа сградата на болницата,кой купува новата апратура, изобщо всичко онова, което не е пряка диагностика и лечение. В някои страни, със или без диагностично свързани групи, тези неща се поемат от общината или от държавата. Поддръжка на сгради, капиталовложения и т.н., а парите за здравно осигуряване – диагностика и лечение. Така че – ето и този въпрос седи отворен.
Вие как се справяте във Вашата болница, имате ли дългове?
Нали сме търговци, така да се каже. Няма търговски субект, който да няма дългове. Проблемът е дали тези дългове са просрочени, тъй като всеки финансов договор, или договор за доставки, обикновено предвижда отложено плащане. Досега беше 90 дни, сега държавата ни казва не може повече от 60 дни. В този период имате дългове, но този дълг е в рамките на нармалното. А що се отнася за просрочени дългове, ние нямаме в момента и от дълго време тази болница няма. Но много се страхувам, че можем да почнем да имаме, тъй като рязко ни намаляха парите, направо два пъти, за така нареченото интензивно лечение. Този ресурс, който ние получавахме от министерството беше в рамките на около 4 милиона лева годишно за тази болница. Сега, ако получим 2 милиона, ще бъде добре.
Преразпределиха се средствата?
Преразпределиха се, защото така се направиха тези така наречени процедури. Първо им е много ниска цената, а второ – те се пръснаха в много болници. И смея съвсем отговорно да заявя, че съм дълбоко убеден, че част от пациентите, които се отчитат, особено по едната процедура, която е безапаратна вентилация, са пациенти, които гранично би трябвало да са в отделение за инвазивно лечение, но могат да бъдат отчетени като такава процедура.
Предлагали ли са ви да станете министър? Мислите ли, че може нещо да се промени?
За щастие, не. Сигурно може да се промени. Аз по природа съм оптимист и съм убеден, че нещата ще бъдат решени. Единствено не знам кога и на каква цена.
Разговора води Валя Колева
