Брой 11/2014
Доц. д-р Б. Георгиев
Национална кардиологична болница – София
Нивото на кислородна консумация на миокарда се определя основно от сърдечната честота. Понижаването на сърдечната честота води до повишаване на исхемичния праг, редуцира клиничните изяви на исхемичната болест на сърцето и може да подобри сърдечната дейност. Съвременни проучвания допускат ролята на сърдечната честота като рисков фактор в общата популация и прогностичен фактор при пациентите, страдащи от сърдечно-съдово заболяване. Този факт е с особена важност, тъй като голям брой медикаменти, модулиращи сърдечната честота (бета-блокери, калциеви антагонисти, блокери на If каналите), повлияват по различен начин клиничния изход от заболяването. Тези данни са в основата на хипотезатa, че понижението на сърдечната честота е желаната цел на сърдечно-съдовата терапия.
Епидемиологичните изследвания оценяват ролята на сърдечната честота като независим рисков фактор по отношение както на общата, така и на сърдечно-съдовата и/или коронарната смъртност. При много изследвания бе доказано, че процентът на общата смъртност (вкл. сърдечно-съдовата смъртност) нараства с нарастване на сърдечната честота в състояние на покой или когато надвишава 84, 90 или 100 удара за минута. Смъртността е логично свързана с повишената сърдечна честота, независимо от пола или етническата принадлежност. Установено е трикратно повишение на риска при пациенти със сърдечна честота в границите 90-99 удара в минута, в сравнение с пациенти със сърдечна честота 100 удара за минута, е установено в едно от най-обширните епидемиологични проучвания – Swedish Multifactor Primary Prevention.
Резултатите на три епидемиологични проучвания, проведени в Чикаго – Chicago Western Electric, Chicago People`s Gas и Chicago Association Detection Project in Industry, започнали през 1950 г., са публикувани две десетилетия по-късно. Това са първите проучвания, които потвърдиха съществуващата зависимост между сърдечната честота и общата смъртност и настъпването на внезапна смърт. Подобна зависимост между сърдечната честота и настъпването на внезапна смърт е установена и от Фрамингамското проучване и Британското регионално сърдечно проучване (British Regional Heart Study). В последното проучване се съобщават данни за пет до шесткратно повишение на риска за настъпване на внезапна смърт при мъже и двукратно при жени при сърдечна честота, надвишаваща 88 или 90 удара в минута, в сравнение с лица със сърдечна честота, по-ниска от 65 или 60 удара в минута.
Повишената сърдечна честота е свързана с повишен риск от настъпване на смърт. Бе установено сигнификантно клинично нарастване на смъртността и удвояване на риска с повишаване на сърдечната честота с 40 удара в минута. След оценката на всеки от познатите рискови фактори – възраст, артериално налягане, пол, раса, наличие на захарен диабет, серумно липидно ниво, индексна телесна маса, сърдечната честота се очертава като сигнификантно предикативен фактор, относно повишения риск от настъпване на смърт при всички изследвания.
СЪРДЕЧНА ЧЕСТОТА И АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Болните с артериална хипертония са около 26% от общата популация и се характеризират със съществено по-висок риск от развитие на сърдечно-съдово заболяване, в сравнение с общата популация. Във Фрамингамското проучване са взели участие 4530 пациенти с нелекувана хипертония на възраст между 35 и 74 години, чиято сърдечна честота била сигнификантно предиктивна за възникване на обща, сърдечно-съдова и коронарна смърт. Повишената обща, сърдечно-съдова и коронарна смъртност при повишение на сърдечната честота на покой при пациенти-хипертоници е илюстрирана схематично във фиг. 2.
Резултатите от Фрамингамското проучване, както и резултатите от други епидемиологични проучвания доказват зависимостта между сърдечната честота и систолното и диастолното артериално налягане. Сърдечната честота при покой е по-висока при пациентите с хипертония, спрямо нормотензивни пациенти на същата възраст. Обобщените данни от осем епидемиологични изследвания с около 172 000 пациенти (от които около 129 000 – нормотензивни и около 43 000 с хипертония) потвърдиха независимостта на сърдечната честота като сърдечно-съдов рисков фактор. Според множество епидемиологични проучвания високата сърдечна честота е маркер за повишението на общия сърдечно-съдов риск.
ЗАЩО СЪРДЕЧНАТА ЧЕСТОТА Е РИСКОВ ФАКТОР В ОБЩАТА ПОПУЛАЦИЯ?
Честотата, с която сърцето се съкращава може да повлияе директно или индиректно неговите функции. Понижението на сърдечната честота може да доведе до следните значими директни ефекти:
Понижение на кислородните нужди на миокарда
Сърдечната честота е основен фактор, определящ кислородната консумация на миокарда. Сърдечната честота е най-лесно измеримия и един от най-бързо променящите се фактори, определящи нивото на кислородната консумация. При константно състояние на другите фактори, повлияващи кислородната консумация (кръвно налягане, обем на камерите, дебелина на сърдечните стени, миокардна контрактилност), понижената сърдечна честота самостоятелно може да повиши исхемичния праг.
Подобрение на коронарния кръвоток чрез удължаване времето на диастолно пълнене
Времето на диастолно пълнене се удължава относително спрямо продължителността на сърдечния цикъл с понижението на сърдечната честота. Тъй като коронарният кръвоток се осъществява изключително по време на камерната диастола, удълженото време на пълнене има за резултат и увеличение на коронарния кръвоток. По такъв начин, дори и при отсъствие на атеросклеротични изменения на коронарните съдове, значителното повишение на сърдечната честота може да доведе до възникване на миокардна исхемия. Този феномен е от голямо клинично значение при пациенти с продължителна хипертония и възрастни пациенти, при които е повишена вероятността за развитие на компенсаторна левокамерна хипертрофия. При наличие на левокамерна хипертрофия, при което са повишени и кислородните нужди, удължаването на диастолното време на пълнене може да окаже дори още по-неблагоприятен ефект по отношение баланса между необходимост и набавяне на кислород за миокарда.
Повишение прага на камерно мъждене
Експериментално е установено, че лигирането на коронарна артерия може да предизвика камерно мъждене и внезапна ритъмна смърт. Редуцирането на сърдечната честота чрез прилагане на бета-блокери предотвратява възникването на камерно мъждене. По-рядко се наблюдават камерни тахикардии при хора с остър миокарден инфаркт, приемащи бета-блокери. Ранната бета-адренергична блокада намалява вероятността от развитие на камерно мъждене както при животни, така и при хора и това може да бъде обяснението на благоприятния ефект, който бета-блокерите оказват при пациенти с миокарден инфаркт. Furberg и сътр. съобщават за по-голямо намаление на смъртността при прилагане на бета-блокери при пациенти с миокарден инфаркт с камерно мъждене или тахикардия, спрямо такива с неусложнен миокарден инфаркт. Това наблюдение, свързано с понижената честота на възникване на камерни тахиаритмии при приложение на бета-блокери, поне отчасти, обяснява благоприятния ефект, оказван от бета-блокерите по отношение намаляването на смъртността от миокарден инфаркт. Така може да бъде обяснен и повишеният риск, свързан с високата сърдечна честота, и благоприятните ефекти на бета-блокерите във връзка с редуцирането й при пациенти с клинично доказан миокарден инфаркт. Това може да е обяснение и за повишения риск от възникване на внезапна сърдечна смърт, свързана с повишена сърдечна честота при пациенти с хипертония и при възрастни пациенти с клинически неразпознат, т.нар. тих миокарден инфаркт.
Антиатерогенни ефекти
Сърдечната честота може да бъде важен фактор в патогенезата на коронарната атеросклероза. При експериментални условия е доказан директният антиатерогенен ефект на спонтанно или медикаментозно понижената сърдечна честота.
1* Коронарните атеросклеротични лезии при примати с ниска сърдечна честота са около три пъти по-малки по обем, спрямо атеросклеротичните лезии при примати с висока сърдечна честота при близки стойности на кръвното налягане, серумните липиди и телесното тегло.
2* Атеросклеротичните артериални лезии при маймуни с ниска сърдечна честота, подложени на диета с високо съдържание на наситени мастни киселини, са по-малки по обем от атеросклеротичните лезии при индивиди с висока сърдечна честота.
3* Понижението на сърдечната честота с пропранолол при примати е свързано с редуциране прогресията на атеросклерозата, независимо от липидните нива.
Подобна зависимост има между сърдечната честота и тежестта на коронарния атеросклеротичен процес при млади пациенти, преживели миокарден инфаркт. Точният механизъм на този антиатерогенен ефект, свързан с понижението на сърдечната честота, не е известен. Предполага се, че промените в сърдечната честота могат да предизвикат промени в скоростта и направлението на кръвния ток, които, от своя страна да повлияят патогенетичния механизъм на атеросклерозата. Сърдечната честота може и индиректно да повлияе функцията на сърцето.
Понижена физическа работоспособност и влошено здравословно състояние
Високата сърдечна честота може да бъде показател за понижена физическа работоспособност и общо влошено здравословно състояние. Добре известно е, че понижената физическа работоспособност е свързана с повишен сърдечно-съдов и коронарен риск. Сърдечната честота при покой е повишена при лица с намалена физическа активност и инвалиди.
Дисфункции на вегетативната нервна система
Високата сърдечна честота при покой може да бъде причина за повишена активност на симпатиковата нервна система и/или понижена парасимпатикова активност. При експериментални условия е доказано, че тези условия способстват за понижение на фибрилационния праг на камерите и могат да медиират ефектите на сърдечната честота по отношение на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.
Не може да бъде пренебрегнато наличието на клинически и статистически значими корелационни зависимости между сърдечната честота и клиничното развитие на заболяването, както в общата популация, така и при възрастни и пациенти с хипертония. Повече от 20 обширни епидемиологични проучвания, включващи над 288 000 пациенти, публикувани през последните две десетилетия, доказват важната роля на сърдечната честота като рисков фактор за възникване на сърдечно-съдова смъртност, независимо от влиянието на други добре известни рискови фактори. Особен интерес представляват дивергентните ефекти на медикаментите, понижаващи сърдечната честота – бета-блокерите, които редуцират сърдечно-съдовата смъртност при пациентите, преживели миокарден инфаркт, и калциевите антагонисти, които не понижават сърдечната честота и повишават смъртността при тези пациенти.
Бета-блокерите (особено високо-селективните) понижават артериалното налягане и сърдечната честота и са подходящи при пациенти с хипертония и съпътстваща коронарна болест на сърцето. При болните с чиста артериална хипертония намаляването на сърдечната честота не трябва да бъде по-ниско от 60 удара за минута, но при съпътстваща коронарна болест на сърцето антистенокардните ефекти са най-добри при сърдечна честота между 50 и 60 удара в минута. Бета-блокерите намират място и в лечението на артериалната хипертония и налична систолна сърдечна недостатъчност, но в някои случаи по-ниската сърдечна честота може да влоши симптоматиката на пациентите (особено когато се съпровожда и от ниско артериално налягане). И въпреки, че някои международни препоръки за лечение на хипертонията са изместили приложението на бета-блокерите по-назад в терапевтичния план, младите хипертоници с изразена катехоламинова активност и ускорена сърдечна честота са особено подходящи за бета-блокери.
Недихидропиридиновите калциеви антагонисти също се прилагат успешно при хипертония със сърдечна честота над 75-80 удара за минута и забавят умерено сърдечната честота, но нямат място при болни с хипертония и съпътстваща сърдечна недостатъчност или след миокарден инфаркт. Другите медикаменти, понижаващи сърдечната честота, не влизат в схемите за поведение при пациентите с артериална хипертония.
Сърдечната честота оказва влияние върху продължителността на живота и избора на терапия. В много случаи трябва да се съобразяваме с изходната сърдечна честота и с прицелните стойности, към които се стремим, за да намалим болестността и смъртността.
