Брой 11/2014
В ПОМОЩ НА ФАРМАЦЕВТИТЕ
Гл. ас. д-р Х. Войчева1, проф. д-р В. Петкова1,
доц. д-р М. Димитров1, доц. д-р И. Николова1,
ас. Т. Попова1, ас. М. Славкова1, ас. А. Цветкова2
1 Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София
2 Фармацевтичен факултет, Медицински университет- Варна
Въведение
Депресията (от латински – потиснатост, угнетеност) е психично разстройство, което може да наруши емоционалното равновесие на човека за продължително време и значително да влоши качеството на живота му (трудова активност, лични отношения и т.н.). Често депресията се появява като ответна реакция спрямо психологическа травма или отрицателно събитие (загуба на близък човек, уволнение от работа). Депресията или болезнено пониженото настроение може да представлява както самостоятелно заболяване, така и проява на много други. Понижено настроение се наблюдава дори при напълно здрави хора.
Депресията е едно от най-разпространените психични разстройства. По данни на СЗО, от депресия страдат над 110 милиона души в целия свят. Смята се, че до 2020 година, депресията ще бъде второто по разпространение заболяване, след групата на сърдечно-съдовите заболявания. Тя засяга около 17% от населението на България.
Същност и видове
Депресивни симптоми (потиснато настроение, ниска самооценка, обща умора, чувство на вина, нарушение на апетита, половия живот и съня, гняв и раздразнителност, а понякога поява на халюцинации и желание за самоубийство) се срещат в около 10-16% от мъжете и 20-24% от жените. Най-типичният синдром може да се генерализира като трайно потиснатото настроение, в резултат на нормална реакция спрямо стреса в ежедневието и може да се случи на всеки един. Основната предпоставка, за да се диагностицира депресивно заболяване е потиснато настроение, съпроводено с други психични и соматични симптоми, които се появяват за продължителен период от време. Но не трябва да се забравя, че депресията може да има различни прояви, черти и характеристики при всеки отделен пациент. Много важно е да се има предвид, че разграничителната линия между нормата и депресията е условна. Широко използван критерий за диагноза изисква депресивното настроение да е изразено и относително постоянно и най-малко ежедневно през последните четири седмици, с наличие на четири от следващите дванадесет психологически характеристики :
– Лоша концентрация и забавяне на движенията
– Загуба на емоционална реактивност
– Липса на сигурност
– Безпокойство
– Промяна в апетита (обикновено загуба на апетит)
– Черногледство и песимистични мисли
– Раздразнителност
– Чувство на безнадеждност
– Чувство за вина
– Липса на удоволствие от всякаква дейност
– Халюцинации
– Мисли за самоубийство
В групата на соматичните симптоми на депресията се наблюдават: загуба на интерес или удоволствие от дейности, които нормално носят удоволствие; липса на емоционална реакция към обичайно приятна среда, хора или събития; събуждане сутрин 2 или повече часа преди обичайното време; по-изразена потиснатост сутрин; обективни данни за сигурна психомоторна забавеност (описвани от околните); подчертана загуба на апетит; загуба на телесно тегло (повече от 5% от телесното тегло за последния месец); загуба на либидо и др. Потиснатото настроение е най-важният и характерен депресивен симптом. Постепенно изчезват положителните емоционални изживявания. Налице е чувство на безразличие, тъга и мъка.
Според Джордж Уинокър, един от основателите на съвременната система за класификация на депресията, заболяването може да е първично или вторично. В рамките на първичната депресия, разстройството може да се раздели на еднополярна (наличие само на депресия) и биполярна (наличие на депресия и мания). Той предлага три различни вида еднополярни депресии – семейна чиста депресивна болест (депресия у лице, което има роднина по права линия, страдащо от депресия), спорадична депресивна болест (депресия у лице, което няма роднина по права линия с психично разстройство) и болест от депресивния сектор (депресия у лице, което има роднина по права линия, страдащ от алкохолизъм или социални проблеми).
Място и значимост на фитопрепаратите за профилактика и лечение на депресия
През последните няколко десетилетия, основната предпоставка за патофизиологията на голямото депресивно разстройство (ГДР) се фокусира върху дисфункцията в моноамин експресията и рецепторната активност, понижаване производството на моноамини, или неправилно функциониране на вторичния месенджър (например G протеини или цикличен цAMФ).
Вниманието се фокусира и върху ролята на невроендокринни нарушения, свързани с излишък на кортизол и неговите инхибиторни ефекти върху неврогенезата чрез намаляване на мозъчния невротрофичен фактор, както и увреждане на ендогенната опиоидна функция, промени в предаването на GABA и/или глутамат, цитокини стероиди, промени в циркадните ритми.
Механизмът на действие на H. perforatum, Rhodiola rosea (златен корен), Crocus sativus (шафран) се изразява в инхибиране на обратното захващане на моноамини като серотонин, допамин и норадреналин, потенциране на способността за свързване и чувствителността на серотониновите рецептори, инхибиране на моноаминооксидазата (МАО) и нервно-ендокринната модулация.
Други механизми, по които тези растения упражняват действието си включват GАВА-ергични ефекти, модулация на цитокини (особено в депресивни разстройства със съпътстващи възпалителни процеси), както и опиоидни и канабиноидни системни ефекти.
При повечето растителни дроги механизмите на антидепресантно действие не са толкова ясно определени както при SSRIs, тъй като притежават множество биологични ефекти върху обратното захващане и свързване на рецептори на различни моноамини, обикновено в допълнение към ендокринната и психоневроимунологичната модулация.
R. rosea и C. sativus освен антидепресивно действие, показват и успокоително действие. Това може да се дължи на модулация на неврологичните пътища, които имат както антидепресивни, така и анксиолитични ефекти или на “хало ефекта”, при който, когато се лекува ефективно депресията, тревожността намалява.
Това е установено при проучвания, включващи участници с генерализирано тревожно разстройство, което установява, че Piper methysticum (лекарствено растение с анксиолитично действие) в допълнение към намаляване на тревожността, показва статистически значима редукция на съпътстващата депресия.
Фитопродукти показали потенциален антидепресивен ефект в предклинични модели са били подложени на клинични изпитвания. Рахими и колектив (2009 г.) прави мета-анализ на проучване, проведено с H. perforatum. Сравнението на H. perforatum с плацебо показва статистически значим отговор в полза на активното вещество при оценка на депресията по скалата на Хамилтън (HAMD). При сравнение с SSRIs се получава незначителна разлика между леченията 0.32 (95% CI: -1,28, 0,64) за средно понижение на HAMD резултат от изходното ниво. Значима разлика в полза на H. perforatum в сравнение с конвенционални антидепресанти се открива при проучване, проследяващо преустановяване на терапията, поради възникнали нежелани реакции RR 0.53 (95% CI: 0.35, 0.82.
Kasper и колектив (2010) наблюдават по-добра поносимост на H. perforatum пред някои конвенционални антидепресанти, при проведен сравнителен анализ между пароксетин и Hypericum екстракт, който показва, 10-38 пъти по-висока степен на нежелани реакции при лекарствения продукт, съдържащ пароксетин. Съществуват опасения за взаимодействия на H. perforatum с различни фармацевтични продукти, но следва да се отбележи, че това се отнася предимно за екстракти с висока концентрация на хиперфорин. Това е докладвано в 19 проучвания, които показват, че високи дози хиперфорин екстракти (> 10 мг / ден) показват резултати с индуциране на CYP3A, като изследвания, използващи хиперфорин екстракти ниски дози ( Две рандомизирани контролирани проучвания, използващи 60-90 мг концентриран екстракт C. Sativus, показват значимо подобрение на депресия в сравнение с плацебо по HAMD. Проучване на Akhondzadeh и колектив, при което използват тичинките на C. Sativus, има ефект d = 1.51, а проучване на Moshiri и др. използва по-евтини венчелистчета и наблюдава подобен по резултат ефект на d = 1.78. Равностойни ефекти върху HAMD са наблюдавани в три рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи C. sativus с имипрамин и флуоксетин (Akhondzadeh et Ал, 2007;.. Akhondzadeh et Ал, 2004;. Noorbala и др, 2005). Клиничните изпитвания описват като възможни странични ефекти тревожност, тахикардия, гадене, диспепсия и промени в апетита (без значима статистическа тенденция срещу плацебо). Въпреки, че резултатите са окуражаващи, съществуват ограничения при потвърждаване на ефикасността. Проучванията обикновено са кратки (4-6 седмици), размерите на извадките са малки (n = 30-40). При всички недостатъци на проучванията, C. sativus дава индикации за обещаващ антидепресантен ефект.
Многоцентрово проучване сравнява стандартизиран екстракт R. rosea SHR-5 (340 мг и 680 мг/ден) в сравнение с плацебо в лечението на лек и умерен депресивен епизод, като показва значително дозозависимо подобрение на наблюдаваните групи, приемащи активното вещество в сравнение с плацебо. Стойността на ефекта е голям и за двете групи на лечение (с 340 и 680 мг/ден), обаче извода от тези обещаващи резултати, трябва да бъде разглеждан критично, тъй като има необичайно нисък отговор при плацебо и ниско стандартно отклонение, което не е характерно за изпитвания с антидепресанти.
Жълтият кантарион може да допринесе за развитие на серотонинов синдром. Той потиска ензима CYP3A4, което води до намалена скорост на разграждане на МАО-инхибитори, TCAs, SSRIs, миртазапин, венлафаксин и е причина за повишаване на концентрациите им в организма и проява на нежелани реакции. Жълтият кантарион действа като индуктор на лекарствени вещества субстрати/ лиганди на CYP3A4, което води до ускорено разграждане на лекарствения продукт и по-бързото му излъчване от организма. Така концентрациите на лекарството намаляват под необходимите, за достигане на лечебен ефект. Пример за лекарствени вещества лиганди на CYP3A4 оралните контрацептиви, калциневринови инхибитори, циклоспорин, дигоксин, метадон, омепразол, фенобарбитал, теофилин, варфарин, леводопа.
Фармацевтични грижи при депресия
Лечение на депресивен епизод. Важен момент при избора на лекарствен продукт е той да отговаря най-адекватно на конкретните депресивни разстройства. Унимодалните средства повлияват или само депресията или само манията. Затова широко се използват бимодалнните лекарствени продукти, които имат както антиманийна, така и антидепресивна активност. Основни представители са карбамазепин, лекарствените продукти от групата на валпроатите, както и клоназепам. При лечението на депресиите се прилагат също и анксиолитици – Xanax, Tranxene, Medazepam.
Лечение на депресия, при която на преден план са потиснатото настроение, виталната тъга и отчаянието. Използват се антидепресанти от имипраминов тип: Clomipramin и др.
Лечение на депресия, при която водещ симптом е изразената психомоторна подтиснатост: Използват се антидепресанти от дезипраминов тип: Nortriptylin и др.
Лечение на депресии, при които водещ симптом е тревожността, двигателното неспокойствие и страха. Прилагат антидепресанти от амитриптилинов тип, напр.: Amitriptylin.
Лечение на депресивни състояния в старческа възраст: В този случай средство на избор са селективните инхибитори на обратното поемане на серотонина: Fevarin, Prozac, Biflox, Seroxat, Lustral, Zoloft и др. Лечението на атипични депресии се провежда с антидепресанти в комбинация с невролептици и транквилизатори в ниски дози: Fluperin, Fluanxol, Diazepam, Tranxene и др.
Психотерапевтичните методи за лечение на депресивни състояния включват голям набор от техники и подходи, като например междуличностна терапия, когнитивна терапия, поведенческа терапия, семейна терапия, групова психотерапия. Основно правило е постепенното активиране на пациента, чрез планиране и индивидуална оценка на състоянието на му и съответно натоварване.
От изключителна важност е определянето на правилната индивидуална дозировка, както и спазването на предписанието (комплайънс) от страна на пациента. Фармацевтът трябва активно да подпомага своя пациент в тази насока, чрез допълнителна информация, относно заболяването, както и относно евентуалните нежелани лекарствени реакции, които могат да се появят по време на терапията – сънливост, световъртеж, главоболие, депресия, безсъние, нервност, тремор, паметови нарушения, нарушена координация, уморяемост и др. По този начин ще се намали притеснението на пациента и ще може да се гарантира по-добра терапия. От друга страна, веднъж спечелил неговото доверие, фармацевтът ще бъде редовен наблюдател по време на цялостния процес на терапията. Доказано е, че обучението на пациента е от голяма важност за постигане на положителни резултати по време на лечението. Не по-маловажен фактор се явява подкрепата от страна на семейството. За целта членовете на семейството на пациента също трябва да са уведомени за естеството на заболяването и активно да участват в процеса на планиране и управление на лечението. Възможно е в аптеката да се изготвят информационни образователни материали, които да се предоставят на пациента или на членовете на неговото семейство, като например:
-информация, относно заболяването – брошури с обща информация, описваща същността на заболяването, както и симптоматиката. Ключовите моменти са, че заболяването засяга мозъчната функция и че са налице специфични симптоми, които се асоциират с нея и могат да се повлияят при правилно и постоянно лекарствено и психологическо лечение.
-информация, относно лечението – брошури с кратка информация, относно лекарствата, които са предписани, като целта е пациента да получи детайлна информация, относно правилното прилагане на лекарствата, продължителността на лечението, какви стъпки трябва да се предприемат при предозиране или пропускане на прием, кога е нужен незабавен контакт с лекуващия лекар или с фармацевт, както и вероятните нежелани лекарствени реакции, които могат да се наблюдават по време на лечението. Вероятно е тези брошури да дават възможност за оценка степента на поява на дадена нежелана лекарствена реакция, чрез самооценка от страна на пациента и последващо мониториране от страна на фармацевт или лекар.
