Брой 5/2017
Д-р Н. Спасова, д-р Б. Кръстев, д-р Д. Марков, доц. д-р Е. Кинова, проф. д-р А. Гудев, д.м.
Клиника по кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, Медицински университет – София
Резюме:
Сърдечната недостатъчност е сред водещите причини за намалено качество на живот на пациентите и смърт. Честотата на сърдечната недостатъчност (СН) нараства с възрастта и достига приблизително 10% сред населението на 70-годишна възраст. Ранното диагностициране и започване на своевременно лечение е от голямо значение за прогнозата на пациентите. Изследването на натриуретичните пептиди, както и съвременните ехокардиографски методи подпомагат прецизното поставяне на диагнозата. Въпреки утвърдената терапия с благоприятен прогностичен ефект при пациентите със сърдечна недостатъчност с редуцирана фракция на изтласкване (ФИ), смъртността остава висока. От друга страна, все още няма убедителни доказателства, че стандартната медикаментозна терапия подобрява прогнозата на пациентите със сърдечна недостатъчност със запазена ФИ. В момента вървят проучвания с нови класове медикаменти с друг механизъм на действие, които биха могли да подобрят преживяемостта и качеството на живот на пациентите със СН.
Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен синдром, развиващ се вследствие на структурни или функционални промени в сърцето, които са довели до намаляване на сърдечния минутен обем и/или повишено налягане в сърдечните кухини при физически усилия или в покой. Характеризира се с типични клинични симптоми (задух, периферни отоци, умора), които могат да бъдат придружени от някои признаци, такива като повишено югуларно венозно налягане или белодробна хрипова находка [1].
Честотата на сърдечната недостатъчност нараства с възрастта и достига приблизително 10% сред населението на 70-годишна възраст [2].
В зависимост от левокамерната систолна функция, сърдечната недостатъчност се класифицира на такава с намалена и запазена фракция на изтласкване (ФИ), като пациентите с изчислена ФИ между 40% и 50% попадат в междинна група [1]. Уточняването на систолната функция на ЛК при пациенти със сърдечната недостатъчност е важно, тъй като терапевтичните стратегии и доказателствата, относно прогностичния ефект на класовете медикаменти, са различни.
В последните тридесет години с подобряване на терапията и нейното приложение, честотата на сърдечната недостатъчност с понижена ФИ намалява, докато дялът на пациентите и честотата на хоспитализациите за сърдечна недостатъчност със запазена ФИ нарастват. Епидемиологичният профил на пациентите със СН със запазена ФИ е различен, като тази група са предимно по-възрастни, по-често жени със съпътстващи артериална хипертония и предсърдно мъждене, докато анамнезата за преживян миокарден инфаркт е по-рядка [2].
Диагнозата сърдечна недостатъчност с намалена ФИ се поставя въз основа на характерни клинични симптоми и признаци и ехокардиографски данни за ФИ под 40%. Поставянето на диагноза СН със запазен ФИ е по-трудно, като за идентифицирането на такива пациенти са необходими следните условия [1]:
• Наличие на симптоми и/или признаци за СН
• ФИ ≥50% или 40-49% за такива в междинна група
• Повишени нива на натриуретични пептиди (BNP>35 pg/mlили NT-proBNP> 125 pg/ml
• Ехокардиографски данни за наличие на левокамерна хипертрофия и/или увеличен обем на лявото предсърдие и/или диастолна дисфункция
Натриуретичните пептиди (BNP /brain natriuretiic peptide/, NTproBNP, ANP/atrial natriuretic peptide) са хормони, синтезиращи се в кардиомиоцитите в отговор на повишен стрес и са полезни маркери за поставяне на диагнозата сърдечна недостатъчност, особено в по-трудно диагностични случаи. Бъбречната недостатъчност и предсърдното мъждене са други основни фактори, които могат да повлияят концентрацията на натриуретичните пептиди в кръвта и интерпретацията на резултатите. От друга страна, нивата на BNP, могат да бъдат по-ниски при пациенти със затълстяване [3].
В последно време се въвеждат нови ехокардиографски методи за оценка, такива като тъканен доплер и стрейн, които позволяват ранно идентифициране на промените в систолната и диастолната функция на ЛК и започване на терапия [4].
Структурните и функционалните сърдечни аномалии, предшестващи развитието на сърдечната недостатъчност, често са налице и разпознаването им е от голямо значение, тъй като започването на своевременна терапия може да подобри прогнозата на пациентите, специално на тези със систолна функция на ЛК. В това отношение, терапията с АСЕ инхибитори, б-блокери, ангиотензин-рецепторни блокери е ефективна, специално при по-възрастната популация, независимо от наличието на преживян миокарден инфаркт [5]. Наред с продължаващата дискусия, относно оптималните стойности на артериалното налягане при пациенти без захарен диабет, резултатите от проучването SPRINT [6] показват, че постигането на прицелните стойности на САН под 120 mmHg при високорискови пациенти с артериална хипертония намалява риска от сърдечно-съдовите заболявания, смърт и хоспитализациите за сърдечна недостатъчност. Данните от скорошни проучвания демонстрират, че терапията с емпаглифлозин (Na-Gluко-транспортер /SGLT/ 2инхибитор) подобрява прогнозата и намалява хоспитализациите за СН при пациенти със ЗС тип 2 [7]. Терапията с АСЕ инхибитори доказано подобрява прогнозата при пациенти с ЛК систолна дисфункция. Също така, при пациенти с коронарна артериална болест, без ЛК систолна дисфункция или СН, терапията с АСЕ инхибитори забавя прогресията на СН [1].
Целите на терапията при вече настъпилата сърдечна недостатъчност са подобряване на клиничното състояние, функционалния капацитет и качеството на живот, превенция на хоспитализациите и подобряване на прогнозата.
Невро-хормоналните антагонисти (АСЕ-инхибиторите, минерал-рецепторните антагонисти и бета-блокери) подобряват прогнозата на пациентите със СН с намалена ФИ и се препоръчват при всеки пациент със СН с редуцирана фракция [1]. Необходимо е внимателно титриране на медикаментите до оптимално толерирана доза.
Патофизиологията, в основата на сърдечна недостатъчност със запазена ФИ е хетерогенна. Такива пациенти често са коморбидни с придружаващи ХБН, анемия, ХОББ и обезитас. Разпознаването и подходящо лечение на придружаващите заболявания е важно за прогнозата, клиничното състояние и качеството на живот на пациентите. Към момента не съществуват убедителни доказателства, че стандартната медикаментозна терапия подобрява прогнозата на пациентите със сърдечна недостатъчност със запазена ФИ. Но лечението на рисковите фактори, като артериална хипертония, оптимален контрол на камерната честота и антикоагулация при пациенти с предсърдно мъждене са от особено значение.
Необходимо е търсенето на нови класове медикаменти, които биха могли да имат благоприятен прогностичен ефект по отношение на сърдечната недостатъчност. Към момента стартират големи рандомизирани проучвания с медикаменти с друг механизъм на действие, такива като аденозин А1-рецепторни агонисти [8], SGLT 2-инхибитори, при пациенти със СН със запазена и намалена ФИ. Ефектът им по отношение на пациентите със сърдечна недостатъчност предстои да бъде доказан.
Сърдечната недостатъчност е сред водещите причини за намалено качество на живот на пациентите и смърт. Ранното диагностициране и започване на своевременно лечение е от голямо значение за прогнозата на пациентите. Изследването на натриуретичните пептиди, както и съвременните ехокардиографски методи, подпомагат прецизното поставяне на диагнозата. Търсенето на нови медикаменти с други механизми на действие, с цел подобряване на прогнозата, са от голямо значение както при пациентите с намалена, така и със запазена фракция на изтласкване на лява камера.
Използвана литература:
1. PonikowskiP et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of
2. acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200.
3. Mosterd A, et al. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93. 1137–1146.
4. Fuat A, etal.The diagnostic accuracy and utility of a B-typenatriuretic peptide test in a community population of patients with suspectedheart failure. Br J Gen Pract 2006;56:327–333.
5. Dandel M, et al. Strain and Strain Rate Imaging by Echocardiography – Basic Concepts and Clinical Applicability.Curr Cardiol Rev. 2009 May; 5(2): 133–148.
6. Kostis JB, et al. SHEP Cooperative Research Group.Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older personswith isolated systolic hypertension. JAMA 1997;278:212–216
7. Wright JT, etal.SPRINTResearch Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressurecontrol. N Engl J Med 2015;373:2103–2116.
8. Zinman B, et al, EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128.
9. Barbara E, et al. Partial adenosine A1 receptor agonists for cardiovascular therapies. Purinergic Signal. 2012 Feb; 8(Suppl 1): 91–99.
