Брой 5/2017
Доц. д-р И. Петров, д.м., доц. д-р М. Клисурски, д.м.
Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център, София
Цел на настоящата публикация е да се представят накратко съвременните научно обосновани концепции и практически доказани стандарти за лечение на остър исхемичен мозъчен инсулт и да се илюстрират с примери от нашата практика.
Ключови думи: венозна тромболиза, ендоваскуларно лечение, интраартериалната терапия, остър исхемичен мозъчен инсулт, невроизобразяване, мозъчна ангиография
Увод
През последните няколко години има качествена промяна в подходите и организацията на лечението на острия исхемичен мозъчен инсулт (ОИМИ), поради разработването и използването на нови ендоваскуларни и невроизобразяващи технологии. Бяха проведени „няколко епохални“ рандомизирани клинични изпитвания – MR-CLEAN, SWIFT-PRIME, ESCAPE, REVASCAT, EXTEND-IA, които промениха господстващата клиничната парадигма отблизо 15 години за интравенозното приложение на t-PA (Actilyse) при ОИМИ като единствен златен стандарт за лечение. Венозната тромболиза продължава да e златен стандарт при подходящите болни до 4,5 часа от началото на инсулта, но тя е по-малко ефективна за постигане на реканализация в проксималните сегменти на големите мозъчни артерии. За разлика от това, механичната тромбектомия или интраартериалното приложение на фибринолитични агенти демонстират сигнификантно увеличение на шанса за реканализация и клинична полза.
От 2015 г в много страни по света като задължително изискване за добрата клинична практика се приема (в съответствие с препоръките и протоколите на национални и международни организации и ендоваскуларни дружества – Американската Сърдечна асоциация/Американската асоциация за мозъчен инсулт, Американската академия по неврология, ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR и EAN), че пациентите с ОИМИ при оклузия на голяма интракраниална артерия трябва незабавно да се транспортират до съответния специализиран център за лечение на ОИМИ, с наличие на опитни и квалифицирани интервенционални специалисти, където може да се осъществи най-съвременно невроизобразяване, клинична оценка и спешно ендовакуларно лечение.
Най-важната задача при лечението на ОИМИ е макисмално запазване и съхранение на мозъчна тъкан. Ефективното лечението е комплексно и преди започване на интревенционалното лечение, и след неговото завършване, при оптимизиране на невропротективните фактори, при вторичната профилактика на усложненията и при третиране на различните симптоми. Адекватната неврорехабилитация има своята роля в ранната и късна фаза след ИМИ.
Критерии за ендоваскуларно лечение и механична тромбектомия при пациенти с ОИМИ:
• Мозъчен инфаркт с ясно начало на симптомите в предна циркулация до 6 часа или във вертебробазиларната система до 8-12 часа, но винаги по възможност най-рано след началото на симптомите.
• Неврологичен дефицит по NIHSS от 6 до 21 т., въпреки че има пациенти с преходни нарушения на мозъчното кръвообращение и тежка магистрална патология, които в последствие се влошават, ако не бъдат интервенирани и оценени адекватно.
• Остра оклузия на вътрешна сънна артерия, дълга проксимална оклузия на средна мозъчна артрия в М1 сегмент, на вертебралната артерия в сегмент АВ-4, или всеки сегмент на базиларната артерия.
• Неврологичен дефицит по NIHSS до 6 т., включващ тежка афазия, който се дължи на обтурация на голяма (проксимална) интракраниална артерия.
• Пациенти с ИМИ, противопоказани за венозна тромболиза в терапевтичния прозорец, например след кардиохирургични операции, или приемащи антикоагуланти в терапевтична дозировка;
• Задължително КТ/МРТ изследване за изключване на интракраниална хеморагия, АВМ, мозъчна аневризма, абсцес, САК, субдурален хематом, Ту с хеморагична презентация или склонност към кървене;
• Между 4,5 и 6 часа от началото на ИМИ – КТ перфузия или МРТ данни за витална мозъчна тъкан в засегнатата зона (T2, DWI, PWI, FLAIR, etc.);
• Възраст от 18 до 80 години, включително, въпреки че в литературата понастоящем се съобщават случаи на успешни невроваскуларни интервенции при пациенти с ОИМИ над 90 години;
• Пациенти с очаквана продължителност на живота над 6 месеца, без тежка ко-морбидност;
• Пациенти с ТИА, и/или стабилизиран ИМИ, които имат ангиографски доказана сигнификантна интракраниална оклузия или стеноза в базалните артерии, достъпни за интервенция
Изборът на конкретна методика на ендоваскуларно лечение се определя според времевите и клинични показания, невроизобразяващите и хемодинамични методики, и необходимостта за оптимален резултат при минимални рискове за пациента. Това се осъществява от оператора в спешен консилиум от невролог, неврорентгенолог, интервенционален специалист, кардиолог, а при нужда и от анестезиолог-реаниматор и неврохирург. Съвременното невроизобразяване е от съществено значение при селекцията на подходящите на интервенционално лечение болни с ОИМИ на базата определяне размера на исхемчината увреда, вида и локализацията на съдовата патология, и потенциала за спасяване на витална мозъчна тъкан.
Възможните опции за невроинтервенциоална терапия са няколко: интраартериална тромболиза, механична тромбофрагментация, емболектомия, тромбоаспирация, балонна дилатация или стентиране; или мултимодално ендоваскуларно лечение, съчетаващо няколко от тези техники:
1. Най-добри резулати за реканализация дават устройствата за механична емболектомия със стентретривър – Solitaire, Trevo, ReVive, Acandis или други подобни устройства.
2. Стентретривърът типично се отваря в и дистално от оклузията за време от 2–5 минути, за да се прикачи тромба към стентновите структури. За избягване на ятрогенна емболизация по време на мобилизацията и ретракцията на тромба се използавт проксимални или дистални протективни техники (напр. оклузия с проксимален балон и обръщане на кръвотока чрез обратна аспирация от водещия катетър). Въвеждането на устройствата за проксимална протекция е свързано с значително подобрение на честотата на реканализация, както и крайния клиничн изход, в сравнение с използването на стентривъри от пръво поколение без протекция.
3. Тромбоаспирация на остра оклузия на средна мозъчна артерия или базиларната артерия със съответна система за вакуум екстракция – Penumbra; при някои пациенти може да се започне процедурата с тромбоаспирация и да се продължи с използавне на стентретривър при неуспех.
4. Балонна дилатация на интракраниална стеноза;
5. Супраселективно I.A. приложение на Actilyse (t-РА);
6. Времето от влизане в ангиографската зала до реканализацията трябва да бъде до 60 минути!
7. Постигане на най-добър ангиографски резултат на реканализация – TICI 2b или TICI 3.
8. Приемане в Stroke Unit /интензивно отделение/ реанимация, включване на допълнителна терапия
9. Мониториране нa виталните показатели и статуса през първите 3 часа и на клиничния статус до 24-я час; мониториране на мозъчната хемодиманика и реканализацията с ТДС/TCCD в първите 24 часа.
10. Образна/ангиографска повторна верификация на мозъчния паренхим, реканализацията, или на възможните усложнения (КТ или МРТ) на 24-я час;
В заключение
Новите технически постижения за невроинтервенционално лечение дават значителни шансове за по-ефективно въздействие върху мястото на съдовата оклузия в мозъка и за възстановяване на болните с ОИМИ. От друга страна възникват нови предизвикателства в огранизацията на спешната и болнична помощ, в селектирането и диагностицирането на пациентите, по отношение на обучението на интервенционалните специалисти за безопасно използване на устройствата за интракраниална навигация и спрявяне с възможните усложнения.
Не трябва да се забравя, че мозъчният инсулт е хетерогенно заболяване, свързано с множество причини и различна патогенеза, и изисква индивидуален и оптимален подход в критични условия, най-често при липса на време за комплексна оценка.
Съчетаването на всички важни фактори – съвременна материална обезпеченост, максимално добра организация в специализираните и сертифицирани центрове за лечение на мозъчен инсулт с непрекъснато усъвършенстване на персонала от интервенционалисти и невролози, ще спомогне за напредъка на медицината в сферата на този значителен социален проблем – мозъчно-съдовата болест.
През периода 2012- 2017 г. в „Аcibadem“ Сити Клиник са лекувани интервенционално 18 пациента с ИМИ, отговарящи на горевписаните критерии. По-долу сме описали няколко случая, лекувани с ендоваскуларни техники.
Клиничен случай 1
Анамнеза: 57-годишна жена получава внезапен неврологичен дефицит – невъзможност да говори и да движи леви крайници. При хоспитализацията е установена централна левостранна хемиплегия и дизатрия, с оценка по NIHSS 13 точки, GLCS – 17 точки. Пациентката е приета в спешна помощ, където се извършва КТ на глава, която не показва данни за интракранилано кървене или друга патология. Тромболитичната терапия с Actilyse е започната на 1,5 часа от началото на симптомите и пациентката е прехвърлена в “Acibadem” Сити Клиник Кардиологичен център УМБАЛ София на 4-я час от началото на симптомите. Невросонографски се установява оклузия на дясна вътрешна сънна артерия (ДВСА), без кръвен ток в зоната на MCA и АСА. Каротидна ангиография показва остра тромбоза на ДВСА, без кръвен ток в дясната средна и предна мозъчни артерии. Проведената интервенция е реканализация на ДВСА с Penumbra аспирационна система. Десен феморален достъп с 6 Fr катетър. Селективно канюлиране на дясна обща сънна артерия с 6 Fr катетър Benchmark, последвано от въвеждане на аспирационен катетър в проксималната част на ДВСА. Множество тромбаспирации са извършени в ДВСА с Penumbra аспирационна система. Над 0014 “ тел катетър 3MAX се поставя в M1 сегмент и няколко тромбаспирации бяха проведени с АСЕ 64 cathether. Последвалата контролна ангиография разкри липса на остатъчна тромбоза с отличен ангиографски резултат. Общото време „groin to recanalization“ е 60 минути. Транскатетърната механична реканализация е надеждна терапевтична опция за острата оклузия на каротидната и средната мозъчна артерия, особено в случай на неуспешна, интравенозна тромболиза. Постигната е отлична и бърза реканализация TICI 3. Пациентката е изписан на ден 7 с NIHSS 10 и mRS 4.
Клиничен случай 2
Пациентка на 70 г., с предсърдно мъждене и остра емболия на дясна а. Субклавия, която получава ОИМИ в БДСМА. Преди интервенционалното лечение тя има NIHSS 15; Time to IAT 30 min; Actylise 35 mg; TICI 2b; След интервенционалното лечение: 90 ден те е с NIHSS = 2; и mRS = 1.
Киничен случай 3
Пациент на 59 години, който 24 часа след коронарно стентниране на LAD получава внезапно емболична оклузия на лявата вертебрална артерия, в АВ-4 участък интракраниално и ИМИ в медула облонгата и малкия мозък. Преди интервенционалното лечение той има NIHSS 9, като времето до започване на реваскуларизацията е 4,1 часа. Пациентът получава интраартериално 30 мг Actylise. След невроинтервенционалното лечение се демонстрира ангиографски резултат TICI = 3, а на 90-я ден пациентът има NIHSS = 0 и mRS = 0.
Киничен случай 4
Пациент на 54 години, който получава ИМИ в БЛСМА с остра тромбоза на лява ВСА и тотална оклузия на лява СМА интракраниално. При пациента не е проведено интервенционално или венозно тромболитично лечение, той има тежка десностранна хемипареза до плегия за ръката и NIHSS 21 т. На 6-я месец след инсулта пациентът е значително инвалидизиран, макар и трудно може да ходи сам на кратки разстояния, но има тежко нарушение на висшите корови функции , NIHSS = 15 т и mRS = 3.
Заключение:
На базата на цитираните проучвания, международните клинични ръководства вече включват интервенционално лечение при мозъчен инсулт като основна и ефикасна методика при пациентите с ИМИ, отговарящи на съответните критерии.
Наличният опит в България трябва да бъде мултиплициран и да се приемат и добавят клинични ръковдства за обучение, сертификация и приложение в сертифицирани клинични центрове на съвремените интервенционални техники за лечение на ИМИ.
В ход е подготовката, одобрението и публикуването на национален интердисциплинарен консенсус за интервенционално лечение на ИМИ.
Използвана литература
1. Wahlgren N et al. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. International Journal of Stroke. 2016, Vol. 11(1) 134–147. DOI: 10.1177/1747493015609778 wso.sagepub.com
2. Training Guidelines for Endovascular Ischemic Stroke Intervention: An International multi-society consensus document. J NeuroIntervent Surg 2016;0:1–3. doi:10.1136/neurintsurg-2016-012316
3. American Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / Stroke Association 2013 Recommendations. Stroke 2013; 44:870-947 DOI: 10.1161/STR.0b013e318284056a
4. Developing practice recommendations for endovascular revascularization for acute ischemic stroke. American Academy of Neurology, NEUROLOGY 2012;79 (Suppl 1):S1–S1
5. Multisociety Consensus Quality Improvement Guidelines for Intraarterial Catheter-directed Treatment of Acute Ischemic Stroke. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2013; 24:151-163.
6. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee: Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25:457-507
7. Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment. J Neurosurg. 2010;113: 149–152.
8. European Stroke Organisation (ESO) guidelines: Int J Stroke 2014; 9:838–9.
9. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2015;46:3020-3035,
10. 27. Prabhakaran S, Ruff I and Bernstein RA. Acute stroke intervention. A systematic review. JAMA 2015; 313: 1451–1462.
