Брой 5/2023
Д-р Т. Вълова
Kлиника по Кардиология, ВМА – София
Синдромът Такоцубо представлява животозастрашаващ кардиален синдром с тежка дисфункция на лява камера (наподобява острите коронарни синдроми), която може да доведе до остра сърдечна недостатъчност. За пръв път Такоцубо кардиомиопатия (КМП) е описана в Япония през 1990 г. от Сато, като резултат от много силен стрес1. Типично е апикалното балониране на лява камера (ЛК) в систола в резултат на силно снижаване на систолната функция в същата област, което придава форма на ЛК, сравнима с популярния сред азиатците капан за лов на октоподи (tako tsubo), откъдето се ражда и първото наименование на заболяването. За европейците по-понятно е сравнението с амфора. В България първите случаи на Такоцубо кардиомиопатия (КМП) са докладвани през 2006 г. на ехокардиографски курс на Европейското кардиологично дружество в София и през 2007 г. на Европейския конгрес по ехокардиография (Евроехо 2007)2,3. Оттогава постепенно опитът на българските кардиолози расте.
Различните аспекти от облика на болестта се изразяват със синоними като „Такоцубо кардиомиопатия“ и „Синдром на апикалното балониране“, тъй като поставят акцент върху променената геометрия на сърдечния мускул. Тригериращата роля на стреса намира отражение в друг етикет на болестта – „Стрес-индуцирана кардиомиопатия“. Заболяването е популярно и като „Синдром на разбитото сърце“, което визира връзката между драматично стресово изживяване с последвалото внезапно влошаване за сърдечната функция.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Такоцубо кардиомиопатията е синдром, в типичния случай характеризиращ се с преходна систолна дисфункция на апикалните и/или медиалните сегменти на лява камера на сърцето и компенсаторна хиперкинезия на базалните сегменти на ЛК, при който са налице ЕКГ и лабораторни данни за ОМИ, но липсват данни за обструктивна коронарна болест 4,5,6. Базалната хиперкинезия може да обуслови разностепенна динамична обструкция в средата или в изхода на лява камера. Макар и рядко, срещат се и атипични форми, с различна зона на хипо-акинезия, в т.ч. форми със сравнително запазена апикална кинетика. Има случаи с глобална хипокинезия. В 1/3 от случаите са засегнати и двете камери, но в повечето случаи е засегната само ЛК.
ПАТОГЕНЕЗА:
Не е добре изяснена. Обичайно Такоцубо КМП е предшествувана от силен стрес (загуба на близък, раздяла с любим, несправедливо обвинение, неочаквана новина, природно бедствие или др. драматично събитие) 7,8. Засегнати са предимно жени след менопаузата – 90% от случаите, на възраст 60-75 години. До момента няма сигурно обяснение относно честотата на засягане на постменопаузалните жени. При тях Такуцубо КМП се свързва хипотетично и с намаляване на нивата на естрогените. Не е изяснена и причината за засягане най-често на апикалните и медиалните части на ЛК. Счита се, че в условия на остър стрес се получава мощно катехоламиново натоварване на сърцето, спазъм на коронарните артерии и остра микроваскуларна дисфункция. При СКАГ не се обективизират обструктивни коронарни лезии, а провокация на коронарен спазъм с ацетилхолин се наблюдава при малко от засегнатите от синдрома.
Допуска се ролята на динамична обструкция в средата или в изхода на ЛК за възникването на апикалната дисфункция и балониране (по подобие на апикалното изпъкване, което се развива трайно при пациенти с хипертрофична обструктивна кардиомиопатия). Дискутабилна е обуславящата роля на руптура на атеросклеротична плака в коронарна артерия с тромбоза, последвана от бърза спонтанна фибринолиза, но на този етап резултатите от проучванията, в т.ч. с интраваскуларен ултразвук (IVUS) са разнопосочни. При сравнение, нивото на плазмените катехоламини е сигнификантно по-високо при Такоцубо КМП , отколкото при миокарден инфаркт.
ДИАГНОЗА
Диагнозата се поставя при едновременно налични четири диагностични критерия, препоръчани от американската Mayo Clinic 9:
1. Транзиторна хипокинезия, акинезия, дискинезия на средните сегменти на сърцето, които обикновено обхващат и сърдечния връх, като засегнатите участъци на нарушена кинетика се простират отвъд съответната на дадена коронарна артерия зона. Най-често, но не винаги, се провокира от стрес.
2. Липса на обструктивна коронарна болест и липса на руптурирала атеросклеротична плака от проведена СКАГ.
3. Новопоявили се SТ-Т промени (SТ-елевация и/или негативиране на Т-вълните).
4. Липса на феохромоцитом или миокардит.
Наблюдава се леко повишаване на биомаркерите за миокардна некроза (тропонин, СК-МВ) през първите 24-48 часа, при всички случаи по-ниски стойности, отколкото при ОМИ. Установявават се повишени нива на серумните катехоламини.
При пациенти с ДД между ОМИ и Такоцубо КМП, които са противопоказани за сърдечна катетеризация и фибринолиза, се разчита на неинвазивната диагностика. Ехокардиографски регистрирана потисната сегментна кинетика на обширна миокардна площ, по-голяма от кръвоснабдяваните от една отделна артерия е в подкрепа на Такоцубо КМП.
ЛЕЧЕНИЕ:
В острата фаза Такоцубо КМП протича с тежка клинична симптоматика. Предвид преходността на състоянието и приложението на консервативно лечение, съчетано с преодоляване на стреса, предизвикал заболяването, обикновено се стига до бързо премахване на симптоматиката11. Средство на избар са медикаментите за лечение на систолна дисфункция (АСЕ инхибитори, бета-блокери, диуретици, в определени ситуации – обемно вливане). Ацетил салицилова киселина се използва само при съпътствуваща коронарна атеросклероза. Болшинството пациенти преживяват острата фаза и възстановяват систолната си функция за 1 до 4 седмици.
За възпрепятстване на рецидиви лечението с бета-блокери или комбиниран алфа-бета блокер се препоръчва за продължително време (при липса на контраиндикации). За пациенти в шок е важно да се верифицира има ли обструкция в изходния тракт на лява камера (ИТЛК). Ако няма такава обструкция, или ако има лека такава, се прилагат инотропни медикаменти. Сърдечната недостатъчност при наличието на умерена и тежка обструкция в ЛКИТ не се третира с инотропни медикаменти. В този случай се очаква подобряване на хемодинамиката от прилагането на бета – блокери, (въпреки хипотонията), а при отсъствие на застой са важни обемните вливания. За тежките случаи (с и без обструкция в ИТЛК) с манифестна левокамерна дисфункция и хипотония или шок, както и за тези, които не се подобряват от медикаментозната терапия, се очаква полза от интрааортна балонна контрапулсация IABP . Може да се очаква засилване на обструкцията в ЛКИТ при прилагане на този метод, което предполага динамични решения.
При пациенти с Тако Цубо КМП и вътрекамерна тромбоза се препоръчва поне 3 месеца антикоагулантна терапия, като продължителността на терапията е зависима от скоростта, с която се възстановява систолната функция и от резолюцията на тромба. Антикоагуланти се прилагат и ако не се намери вътрекамерна тромбоза, в случай на тежка систолна дисфункция, т. е. до изчезването на акинезията /дискинезията или до 3 месеца.
Прогноза
Прогнозата е благоприятна. Наблюдава се напълно обратима сърдечна недостатъчност, независимо от тежестта. Почти всички пациенти с нарушена левокамерна функция се възстановяват в рамките на няколко седмици.
Използвани източници:
1.Sato H., Tateishi H., Uchida T. et al. Takotsubo type cardiomyopathy due to multivessel spasm in Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischaemia to Heart Failure. (ed.) Haze K, Hon M Kodama K.Tokyo: Kagakuhyouronsya, 1990: 56-64
2.Marchev, S. Clinical cases: Takotsubo in Bulgaria, Sofia, 2006. ESC echocardiography course: Advanced Clinical Echocardiography with Live Demonstrations.
3.Marchev, S.Takotsubo in Bulgaria, Lisbon, Portugal, 2007.The eleventh Annual Meeting of the European Assotiation of Echocardiography (EUROECHO 2007).
4.Aizawa K., Suzuki T.Takotsubo cardiomyopathy: Japanese perspective. Heart Fail Clin 2013; 9: 243-247
5.Prasad A., Dangas G., Srinivasan M. et al. Incidence and angiographic characteristics of patients with apical ballooning syndrome /takotsubo/stress cardiomyopathy/ in the HORIZONS-AMI trial : An Analysis from a Multicenter, International Study of ST-elevation Myocardial Infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 83: 343-348
6.Summers MR., Prasad A. Takotsubo cardiomyopathy: Definition and clinical profile. Heart Fail Clin 2013; 9: 111-122
7.Delmas C., Lairez O., Mulin E. et al. Anxiodepressive disorders and chronic physiological stress are associated with Tako-tsubo cardiomyopathy: New physiopathological hypothesis. Circ J 2013; 77: 175-180
8.Redfors B., Shao Y., Omerovic E. Stress-induced cardiomyopathy (Takotsubo): Broken heart and mind? Vasc health Risk Manag. 2013; 9: 149-154
9.Kawai S., Kitabatake A., Tomoike H. Guidelines for diagnosis of takotsubo (ampulla) cardiomyopathy. Circ J.2007; 71(6): 990-992
10.Pant S., Deshmukh A., Mehta K. et al. Burden of arrhythmias in patients with Takotsubo Cardiomyopathy (apical ballooning syndrome). Int J Cardiol 2013; 170: 64-68
11.Марчев С., Т. Веков. Рациональная фармакотерапия при кардиомиопатии Такоцубо. РФК 2012;8(6): 777-780
Адрес за кореспонденция:
д-р Татяна Вълова
к-ка по кардиология, ВМА
бул. „Георги Софийски“ , 3
тел.: 0889 512 490
е-mail: tania.val@abv.bg
