Терапевтична стратегия при артериалната хипертония

Брой 3/2001

Проф. Д-р И. Беловеждов

Целта на лечението на болния с артериална хипертония е максимално намаление на общия риск от сърдечно-съдова болестност и смъртност. Това изисква отстраняване на всички установени и възможни за повлияване рискови фактори като тютюнопушене, повишен холестерол, захарен диабет или подходящо лечение на съпътстващите болести и на I самата артериална хипертония.

Независимо, че артериалната хипертония изисква лекарствено лечение при огромния брой болни, спазването на т.нар.„немедикаментозни прийоми е абсолютно необходимо, тъй ка­то намалява нуждата от лекарства и осигурява в значителна степей тяхната ефикасност. Те включват:

• Ограничаване на готварската сол в храната до 5 г. дневно (1 -2 г .натрий). Постига се като не се добавя сол към ястията и консервираните храни;
• Нормализиране на телесното тегло;
• Отказване от тютюнопушене;
• Ограничаване на алкохола до 21 единици седмично за мъжете и 14 единици за жените (Една алкохолна единица = 28.3 мл етанол /чист спирт/ е еквивалент на 50 мл концентриран алкохол /чаша вино, една бира/);
• Спазване на противоатеросклеротична диета количеството мазнини да не е повече от 30% от общите калории (наситени мастни киселини до 10%, полиненаситени мастни киселини също до 10%, мононенаситени мастни киселини до 1015%). На практика това означава болният да употребява предимно растителни мазнини (олио, зехтин). Необходимите калории да се набавят до 50-60% от въглехидрати и 10-20% от белтъци;
• Поддържане на подходяща физическа активност, съобразена с възможностите и навиците на болните (туризъм, плуване, тенис, умерено ходене /най-малко по 5 км дневно, с възможно най-бърз ход/);
• Спазване на здравословен начин на живот с равномерно разпределение на времето за работа, почивка и сън. Намаляване на психо-емоционалното напрежение в професионалния живот и бита;
• Не съществуват доказателства, че употребата на чай и/или кафе влошават състоянието на хипертонично болните.

Целта на лекарственото противохипертонично лечение е да се постигне нормализиране на артериалното налягане през всичките 24 часа на денонощието в резултат от прилагането на немедикаментозните прийоми, отстраняването на рисковите фактори и успешното лечение на съпътстващите заболявания, както и на самата хиперто­ния. Известно е, че артериалното налягане и сърдечната честота търпят денонощен ритъм, като се покачват в сутрешните часове (между 6 и 10 часа) и посте­пенно се понижават до най-ниските си стойности (меж­ду 2 и 4 часа през нощта). По­добен е денонощният ритъм и на свързаните със заболяването клетъчни, тъканни и плазмени фактори: ренин, ангиотензин II, алдостерон, плазме­ни нива на цикличния аденозин монофосфат (цАМф), кръвен вискозитет и др.

Основните принципи

В лекарственото лечение на хипертонията са:

• Своевременно започване;
• Системност и непрекъснатост (цял живот), независимо дали болният има или няма оплаквания;
• Комплексност на използваните подходи (оптимално съчетаване на немедикаментозните прийо­ми, ограничаване на рисковите фактори и прилагане на лекарствени средства против артералната хипертония);
• Индивидуален подход, в зависимост от степента на артериална хипертония, повлияването й от използваните лекарства, възможните им и/или проявени нежелани ефекти, съществубащите рискови фактори, наличните органни увреждания и др.;
• Стремеж да се постигне оптимален ефект с едно лекарство, приложено във възможно най-ниска доза;
• „Стъпаловиден подход“ при изграждане на лечебната стратегия: от ниски към по-високи до­зи, от моно към съчетана терапия; въвеждане на следващото лекарство след изчерпване възможностите на предшестващото, т.е. след прилага­нето му в оптимална доза достатъчно продължително време, или след поява на нежелани странични ефекти (налагащи прекъсването му иди ограничаване на дозите).

Ефикасното противохипертонично лечение включва:

• Поддържане на артериалното налягане в нормални или близки до нормалните стойности (през цялото денонощие, включително повлияване/подтискане на сутрешното „покачване“);
• Обратно развитие на хипертрофията на ля ва­та сърдечна камера;
• Използване на лекарства, които не влошават отклоненията на липидния профил на болния, т.е. не засилват атерогенната тенденция, а дори я забавят;

Предписване на лекарства, които не усилват, а подобряват инсулиновата резистентност. Напоследък се изясни, че „резистентността“ на тъканите (мастна, мускулна, чернодробна) към действието на инсулина и свързаната с това хиперинсулинемия играят съществена роля в патогенезата на първичната артериална хипертония и представляват свързващо звено между затлъстяването, артериалната хипертония, атеросклерозата и захарния диабет тип 2.

– Предотвратяване увреждането на бъбречната функция. Известно е, че повишеното вътрегломерулно налягане е основен патогенетичен фактор, който стимулира развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Лекарствата, които го намаляват имат предимство пред останалите, особено при бъбречни заболявания, протичащи с микроалбуминурия или с вторично обусловена артериална хипертония. Лекарственото лечение трябва да започне в първите няколко дни при болните от групите с висок и много висок риск, след като при тях се потвърди повишено кръвно налягане с повторни измервания.

При болните от групите с умерен или нисък риск лечението трябва да се предхожда от:

• Консултации с болния относно предпочитаната лекарствена стратегия;
• Прилагане на немедикаментозни прийоми с цел постигане на оптимален възможен ефект върху артериалното налягане;
• Успешно овладяване и повлияване на рисковите фактори до максимално подобрение състоянието на болния.

Този предварителен период може да продължи не повече от 3 месеца за болните с умерен риск, а за тези с нисък до 6 месеца. Ако при болните с ни­сък риск артериалното налягане не се нормализира в резултат от промени в начина на живот, лекарственото лечение трябва да започне най-късно след една година.

Изключение от това правило правят само болни­те с „гранична“ хипертония (диастолно артериално налягане 90-94 мм Нд и систолно 140-149 мм Нд). При последната група болни (след индивидуална консултация с всеки от тях), лекарят може да се опита да нормализира кръвното налягане с немедикаментозни прийоми и за по-дълги периоди, при условие, че артериалното налягане не показва тенденция към покачване.

Има още една група болни, коя то изисква специално внимание тези с „високо нормално“ артериално налягане (130-139 мм Нд систолно и 85-89 мм Нд диастолно), които имат захарен диабет и/или бъбречна недостатъчност. Всички те тряб­ва да започнат незабавно лекарствено лечение за да предотвратят или забавят развитието на хронична бъбречна недостатъчност.