Брой 5/2025
Д-р Т. Вълова, д.м.
Клиника по Кардиология, ВМА – София
Определение и епидемиология
Хипертрофичната кардиомиопатия (ХКМП) е генетично заболяване, характеризиращо се с левокамерна хипертрофия (ЛКХ), която не може да бъде обяснена с абнормно натоварване на сърдечните кухини [1]. Причината за заболяването не е напълно уточнена, но при много от случаите се установява наследственост с променлива пенетрация и променлива експресивност и се причинява от мутации в гените на сърдечните протеини. Унаследяването става по автозомно доминантен път. В детска възраст хипертрофичната кардиомиопатия може да бъде вторична изява на друго заболяване, например синдром на Noonan, LEOPARD синдром, болест на Pompe и др. [12]. Клиничното протичане е различно. При някои пациенти заболяването е абсолютно безсимптомно, докато при други се изявява с тежка СН, или с внезапна сърдечна смърт (ВСС) [2]. Според последните проучвания честотата й е около 1/500 души като няма разлика между половете и расите [7, 15, 16]. Вероятно, обаче тя е по-висока, поради факта, че ХКМП е едно от най-честите генетични сърдечни заболявания. ХКМП за първи път е описана след аутопсия през 1958 г. [8]
Видове хипертрофична кардиомиопатия
Симетрична – налице е еднакво изразена хипертрофия на септума и на стената на лявата камера [8].
Асиметрична – налице е по-силно изразена хипертрофия на септума, а хипертрофията на свободната стена на лявата камера е по-слабо изразена. Асиметричната септална хипертрофия се среща в 95% от случаите. Тя може да бъде обструктивна и необструктивна [18].
При обструктивната ХКМП по време на систола предното митрално платно се измества напред към силно задебелената междукамерна преграда като формира т.нар. SAM (systolic anterior motion) [2,8]. Стеснява се изходната част на лявата камера и се формира мускулна субаортна стеноза. Изтласкването на кръвта към аортата е затруднено. Налице е систолен вътрекамерен градиент между тялото и изходната част на лявата камера. При необструктивна ХКМП хипертрофията се локализира по задната стена и в предно-върховата област (японски вариант) [2, 8].
Етиопатогенеза
Хипертрофичната КМП е една от водещите причини за ВСС при млади пациенти [5, 6]. Тя често е асиметрична и възниква при липса на конкретна причина за хипертрофия. Тази хипертрофия може да се появи във всеки участък на лявата камера, но често включва интервентрикуларната преграда, което води до запушване на потока през изходящия тракт на лявата камера. Налице са намален обем и разтегливост на лявата камера (ЛК), което затруднява пъненето й по време на диастола. Това води по повишаване на теледиастолното налягане в ЛК и възпрепятства изтласкването на кръвта към аортата [2]. Хипертрофичната кардиомиопатия е свързана с по-неблагоприятна прогноза при младите пациенти. Причина за това е рискът от фатални аритмии и внезапна сърдечна смърт. В 5-10 % от случаите се касае за други генетични болести, включително наследствени метаболитни заболявания (напр. болестта на Андерсон-Фабри) и невромускулни такива (атаксията на Фридрайх), хромозомни и генетични синдроми. При някои пациенти причината може да бъде сенилната или лековерижна амилоидоза [2, 8].
Клинична картина
Симптоматика при ХКМП е разнообразна и включва задух, миокардна исхемия с гръдна болка, ритъмни нарушения и синкопи [8].
Хипертрофичната кардиомиопатия може да се изяви клинично във всяка фаза от живота. Много от пациентите нямат оплаквания и болестта се открива случайно [4]. При симптомни пациенти са налице задух (предимно при усилие) и типична стенокардна болка, която се дължи на миокардната исхемия в резултат на патологично задебеляване на стената на интрамуралните коронарни артериоли и стесняване на лумена им. Исхемията може да доведе до образуване на фиброза, която е отговорна за прогресирането на систолната и диастолната дисфункция [2]. От ритъмните нарушения при около 20-25% от пациентите възниква предсърдно мъждене [3, 14, 17]. При пациенти с ХКМП камерните аритмии са най-честата причина за настъпване на внезапна сърдечна смърт [6,13,14]. Често се наблюдава сърцебиене и промени в съзнанието с реализиране на синкоп или пре-синкопални оплаквания [5]. Много важно е да се отбележи, че първа изява на болестта може да бъде внезапната сърдечна смърт (обикновено при млади спортисти) [5,6,14]. Провеждането на ехокардиография с регистриране на хипертрофични промени в сърдечния мускул има ключово значение за диагностициране на заболяването. Независимо от симптомите на пациента най-показателно за ХКМП е регистрирането на градиент >50 mmHg в изходния тракт на лява камера в покой или след провокация [6]. Това задължително изисква инициирането на адекватно и своевременно лечение.
Диагностика на ХКМП
Физикално изследване – установяват се разширени сърдечни граници, предимно наляво.
Аускултация – чува се систолен шум на субаортна стеноза, който се усилва в изправено положение, след прием на нитроглицерин и отслабва в легнало положение, след приложение на бета-блокер.
Рентгеново изследване: установява уголемена лява камера и ляво предсърдие. Може да има белези на белодробен застой.
ЕКГ – установяват се белези на левокамерна хипертрофия.
Ехокардиография – тя има най-голямо значение за диагнозата. Доказва се силно задебелената междукамерна преграда. При мускулна субаортна стеноза предното митрално платно се измества напред по време на систола и се допира до септума като оформя т.нар. SAM. Важна находка е малката по обем кухина на ЛК [8].
Най-често ангажирани са базалните сегменти на междукамерната преграда на лява камера (ЛК), но хипертрофия може да бъде открита във всяка част на миокарда. При т.нар. „японски вариант“ е налице изразена хипертрофия на върха на лявата камера [18]. По-малката по степен хипертрофия (13-14 мм) също може да се свърже с хипертрофична кардиомиопатия [8]. В тези случаи диагнозата изисква оценка на други признаци, включително фамилна анамнеза, несърдечни симптоми и признаци, промени в ЕКГ и лабораторни изследвания. Може да бъде засегнат и митралният клапен апарат с удължаване на платната и аномално залавяне на папиларните мускули. При по-задълбочено изследване се откриват аномалии на микроциркулацията със задебеляване на стените на артериолите и стесняване на лумена им. Налице са интерстициална фиброза и цикатрикси, като всичко описано по-горе обуславя аритмогенния субстрат при хипертрофична кардиомиопатия [2, 8].
Основен патофизиологичен субстрат на ХКМП е характерната обструкция в изходния тракт на лява камера в покой или при провокация. Възниква градиент под нивото на аортата, както и в средната част на кухината на лява камера. Субаортната обструкция се причинява от систолното движение напред на митралната клапа и контакта на предното митрално платно с междукамерния септум в средата на систолата [8]. Възниква лека до умерена митрална регургитация. Обструкцията на изходния тракт на ЛК може да бъде фиксирана (в покой) или динамична (провокирана от физически натоварвания или медикаменти). По-голямото количество храна, алкохол или физическото натоварване увеличават контрактилитета, което от своя страна увеличава градиента в изходния тракт на лява камера [2,8]. Диастолната дисфункция на лявата камера е резултат от нарушена релаксация и ригидност на по-дебелата лява камера [1]. Това води до повишено налягане на пълнене на лява камера, намален ударен и минутен обем, белодробен застой и намален физически капацитет [1].
Други методи за диагностика на ХКМП са сърдечният ядрено-магнитен резонанс и генетичните изследвания и лява сърдечна катетеризация [8].
Лявата сърдечна катетеризация установява повишено диастолно налягане в лявата камера. Доказва се вътрекамерният градиент на налягането при обструктивната форма [8].
Сърдечният магнитен резонанс се препоръчва за първоначална оценка на пациентите с ХКМП в случаите, когато има съмнение за засягане на върховите сегменти или латерална стена на лява камера, както и за наличие на апикална аневризма. Късно гадолиниево усилване се наблюдава при около 65% от пациентите с ХКМП. То се асоциира с напреднало левокамерно ремоделиране и повишена ригидност на миокарда и не е типично за нехипертрофичните сегменти, освен в напредналите стадии на болестта [8].
Генетичните изследвания откриват единична генетична мутация, отговорна за болестта при около 40-60% от пациентите и винаги трябва да се имат предвид в диагностичния процес при млади хора за откриване на генетичен дефект, обясняващ патологичната хипертрофия [8].
Лечение
Лечението на обструктивната КМП е медиментозно и хирургично [8].
Пациентите с ХКМП, които нямат или имат само умерено изразена симптоматика, не изискват лечение. Цел на лечението при симптоматичните пациенти с обструкция на изходния тракт на ЛК е облекчаване на симптомите и подобряване на физическия капацитет с помощта на медикаменти, хирургия, алкохолна аблация или пейсиране [8]. Терапевтичният подход при симптоматичните пациенти без обструкция в изходния тракт на лява камера е насочен върху лечение на аритмиите, понижаване на налягането на пълнене на лява камера и лечение на ангината (гръдната болка) [8].
Пациентите с прогресираща левокамерна систолна или диастолна дисфункция, рефрактерна на медикаментозна терапия, могат да бъдат кандидати за сърдечна трансплантация [8, 11].
Пиков градиент >= 30 mmHg се приема за значима обструкция в изходния тракт на лява камера. Показание за инвазивно лечение са стойности >= 50 mmHg. Повечето пациенти с максимален градиент в покой или при провокация < 50 mmHg трябва да се лекуват съответно с препоръките за необструктивна хипертрофична кардиомиопатия [8]. В редки случаи при изявена симптоматика, интервенционално лечение се предприема и при наличие на градиент <50 mmHg [8].
При всички пациенти с обструкция в изходния тракт на лява камера трябва да избягват дехидратацията и прекомерната употреба на алкохол. Артериалните и венозни дилататори, вкл. Нитратите, могат да засилят обструкцията и съответно оплакванията на пациентите. Предсърдното мъждене винаги влошава симптоматиката на пациентите с обструктивна хипертрофична кардиомиопатия и следователно е редно да се постигне бързо възстановяване на синусов ритъм и да се достигне оптимален честотен контрол [8].
В лечението на КМП е абсолютно противопоказано приложението на дигоксин, поради положителния му инотропен ефект и повишаване на градиента [8]. При пациенти с обструктивна ХКМП бета-блокерите са средство на първи избор за лечение. Благоприятният им ефект се дължи най-вече на намаляването на сърдечната честота, удължаване времето за диастола и увеличаване на времето за релаксация на лява камера [8]. Те намаляват градиента в изходния тракт, намаляват кислородната консумация на миокарда и респективно миокардната исхемия [8]. При противопоказания за използване на бета-блокери могат да се прилагат недихидропиридинови калциеви антагонисти като Верапамил и Дилтиазем [4,8].
Те трябва да се използват с повишено внимание, когато има повишено налягане в белодробната артерия или при начално влошаване на систолната функция на лява камера. При липса на адекватен терапевтичен отговор добавянето на дизопирамид към терапията, в максимално поносими дози, може да подобри оплакванията. В последните години се препоръчва приложението на сърдечния миозин АТФ-инхибитор (мавакамтен) [8]. Той е медикамент от втора линия (клас индикация IIa), с положителни ефекти при пациентите с хипертрофична кардиомиопатия. Той действа като редуцира свързването на актина към миозина в кардиомиоцитите, с което намалява контрактилитета и редуцира обструкцията в изходния тракт на лява камера [8].
В клиничните проучвания мавакамтен е доказал отличен профил на безопасност, с редуциране на градиента в изходния тракт <30 mmHg и подобряване на физическия капацитет на пациентите. Медикаментът се използва като допълнителна терапия, добавена към бета-блокерите или като монотерапия, когато последните не се толерират от пациентите [8]. Диуретиците (бримкови или тиазидни), използвани в ниски дози, могат да облекчат симптомите на сърдечна недостатъчност при пациентите с хипертрофична кардиомиопатия [8]. Редно е да се използват с повишено внимание, да се избягва хиповолемия и да се имат предвид само при липса на значителен градиент в изходния тракт на лява камера [8]. При персистиране на симптомите на фона на медикаментозна терапия и градиент в изходния тракт на лява камера >/=50 mmHg могат да се обсъждат немедикаментозни терапевтични възможности като алкохолна септална аблация, камерна септална аблация или хирургична миектомия [16].
Перкутанната алкохолна септална аблация на септума се провежда в специализирани центрове, чрез селективно инжектиране на алкохол в септалната перфорантна артерия (която кръвоснабдява междукамерната преграда на лява камера). Целта на лечението е да се образува белег, с което да се намали хипертрофията и съответно градиента в изходния тракт на лява камера. Най-честото възможно усложнение на процедурата е провокиране на AV блок или предизвикване на миокарден инфаркт [4, 8].
Камерната септална миектомия (операция на Morrow) е оперативен метод и остава златен стандарт за лечение при пациенти в детска възраст или възрастни със съпътстваща лезия, която също трябва да бъде коригирана (например при абнормална функция на митралната клапа) [4,8].
Хиругичната миектомия премахва градиента в изходния тракт на лява камера и при над 90% от пациентите намалява и свързаната с SAM при митрална регургитация. В случаите, когато градиентът в изходния тракт на лява камера надхвърля 50 mmHg и освен това при пациентите се наблюдава умерена или високостепенна митрална регургитация, се препоръчва хирургично лечение с миектомия и митрална клапна пластика или клапно протезиране [10,16].
Последна терапевтична възможност остава сърдечната трансплантация, която е трудно осъществима, поради липса на подходящ донор и ненавременно диагностициране на заболяването със зачестяване на пресинкопалната и синкопланата симптоматика или на стъпването на внезапна сърдечна смърт, най-често в резултат на високочетотни камерни аритмии [11].
Заключение
Големите диагностични възможности и широката достъпност до съвременна терапия водят до подобряване на преживяемостта на пациентите с КМП. Ранната диагностика и скринингът са в основата на успешно справяне със заболяването и увеличаване на продължителността на живота при тази група пациенти.
Библиография:
1. Albakri A. Restrictive cardiomyopathy: a review of literature on clinical status and meta-analysis of diagnosis and clinical management. Pediatr Dimens 2018;3: DOI: 10.15761/PD.1000170.
2. American Heart Association (2017) Restrictive cardiomyopathy. Retrieved rom https://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@ wcm/@hcm/documents/downloadable/ucm_312227.pdf.
3. Boriani G, Rapezzi C, Biffi M, et al. Atrial fibrillation precipitating sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:954. 17. Тeare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J. 1958;20(1):1-8.
4. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2014;35(39),2733-2779, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehu284.
5. Elliott PM, Gimeno JR, Tomé MTet al. Left ventricular outflow tract obstruction and sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2006;27(16):1933-41. doi: 10.1093/eurheartj/ehl041. Epub 2006 Jun 5. PMID: 16754630.
6. Elliott PM, Poloniecki J, et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk
7. Geske JB, Ong KC, Siontis KC et al. Women with hypertrophic cardiomyopathy have worse survival, Eur Heart J. 2017;38 (46), 3434-3440, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx527.
8. 2023 ESC Guidlines for the management of cardiomyopathy
9. Kawasaki T et al. Prognostic Value of Heart Rate Variability in Patients With Hypertrophic cardiomyopathy. J. Electrocardiol. 2003;36
10. Maron BJ, Dearani JA, Ommen SR, et al. Low operative mortality achieved with surgical septal myectomy: role of dedicated hypertrophic cardiomyopathy centers in the management of dynamic subaortic obstruction. J Am Coll Cardiol. 2015;66(11):1307-1308.
11. Maron MS, Kalsmith BM, Udelson JE, et al. Survival after cardiac transplantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart F27. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti, A. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death the Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the Europea. Eur. Heart J. 2015, 36, 2793-2867l. ail. 2010;3(5):574-579.
12. Maron BJ, Rowin EJ, Casey SA, et al. Hypertrophic cardiomyopathy in children, adolescents, and young adults patients .J Am Coll Cardiol, 2000, (36), 2212-8.
13. Masri A, Kanj M, Thamilarasan M et al. Outcomes in hypertrophic cardiomyopathy patients with and without atrial fibrillation: a survival meta-analysis. issn 2223-3660, 2017;7(1).
14. McKenna WJ, Franklin RC, Nihoyannopoulos P et al. Arrhythmia and prognosis in infants, children and adolescents with hypertrophic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 1988;11, 147-53.
15. Olivotto I, Maron MS, Adabag AS et al. Gender-related differences in the clinical presentation and outcome of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;46;480-487.
16. Ommen SR, Maron BJ, Olivotto I, et al. Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(3): 470-476.
17. Siontis KC, Geske JB, Ong K, et al. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, clinical correlations, and mortality in a large high-risk population. J Am Heart Assoc 2014;3:e001002.
18. Тeare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J. 1958;20(1):1-8.
Ключови думи: хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност
Адрес за кореспонденция:
д-р Татяна Вълова
Клиника по кардиология, интензивна терапия
и вътрешни болести ВМА – София
бул. „Г. Софийски”, 3
е-mail: tania.val@abv.bg
