Брой 12/2011
Доц. д-р Кр. Калинова, д. м.
Клиника по хирургия, УМБАЛ-Стара Загора
Проведено от Българското национално дружество по ангиология и съдова хирургия изследване от 576 лекари сред 26 570 души показва, че 37%, или всеки трети българин, страдат от хронична венозна болест, като жените са засегнати 3 пъти повече от мъжете. Често подценявано, това заболяване има тежки последствия за организма и липсата на мерки за навременното му ограничаване води до развитието на други съпътстващи заболявания. Крайният стадий на хроничната венозна болест може да доведе до инвалидизация.
С времето наблюдаваните при хроничната венозна недостатъчност симптоми може да включват:
– Затруднения при ходене; болка в изправено положение.
– Тежест/умора в краката, парене, болка или напрежение в прасците.
– Нощни крампи или спазми на краката, варикозни вени
– Сърбеж, лющене на кожата.
– Промяна в цвета или загрубяване на кожата в областта на глезените и краката.
– В тежки случаи появата на улцерации (язви) в долната част на краката или глезените (често трудно заздравяващи).
НЕЗАБАВНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ се предприема при:
– Появата на ЧЕРВЕНИ на цвят варикозни вени (обикновено са по-скоро сини).
– Сериозни порезни рани или нараняване на варикозна вена.
– Силна болка и оток на крайниците в каквато и да е степен.
Диагностика на хроничната венозна недостатъчност (ХВН)
Освен снемането на пълна анамнеза и физикален преглед се назначава извършване на едно или повече изследвания за потвърждаване на диагнозата хронична венозна недостатъчност:
– Дуплекс ултрасонографията (Доплер) е изследване, при което с помощта на високочестотни звукови вълни се изследва състоянието на клапите, измерва се кръвният ток във вените и се изключва наличието на кръвни тромби.
– Плетизмографията е просто изследване, при което върху крака се поставят няколко маншона за измерване на систолното кръвно налягане на ръката и сравняването му с това на крака. (Нормално кръвното налягане на крака е в известна степен по-ниско от това на ръката, но тази разлика трябва да бъде по-малка от 20 mmHg.)
– Венографията e образно изследване, при което във вената се инжектира контрастно вещество и с помощта на рентгеновите лъчи се проследява състоянието на вените, като това подпомага и откриването на възможни тромби.
Лечение. Лечението на венозни язви е предизвикателство за лекаря и пациента поради недостатъчно добре проучените нарушения в механизмите на оздравителния процес при хроничните язви. Изборът на конкретен вид лечение се определя от стадия на заболяването, както и на общото физическо състояние на пациента. Основни цели на терапията са: на първо място, намаляване на венозното налягане в засегнатия крайник, успокояване на възпалението на кожата, създаване на подходяща среда в язвата, която да подпомогне нейното затваряне.
1. Еласто-компресивна превръзка (компресионна терапия). Прилагането на оптимална еласто-компресивна превръзка (еластични бинтове, чорапи) цели блокиране на основния патогенетичен механизъм за формирането на хроничните венозни рани – увеличеното венозно налягане. Положителният ефект от лечението с еласто-компресивна превръзка се увеличава значително с увеличаване на физическата активност на пациента. Множество проведени проучвания показват, че нито един метод за лечение на хроничните венозни язви на долните крайници не би бил успешен, ако не се комбинира с компресионна терапия.
Важно условие за избор на оптимална еласто-компресивна превръзка е предварително измерване на т. нар. индекс ръка/глезен чрез Доплеров апарат. Този индекс определя степента на индивидуална, безопасна компресия, която може да приложи лекуващият лекар при всеки пациент, без да се стигне до допълнително влошаване на тъканното кръвоснабдяване. Дълго време компресионната терапия се приема като „златен стандарт” или средство на първи избор при лечението на ХВН. Компресивните (еластичните) чорапи се препоръчват широко в борбата с отока при ХВН, като целта е да се подпомогне функцията на повърхностните вени. Компресивните (еластичните) чорапи са лесни за предписване, но често трудни за носене в реалния живот, защото терапевтичният ефект вследствие носенето на еластичните чорапи се проявява при упражняване на значително налягане (най-малко 35 mmHg) [Clement]. Това от своя страна може да предизвика значителни затруднения при хората с артрит, ограничена сила на ръцете или затруднения при свиване. Някои нови видове компресиращи дрехи, използващи Velcro или други опростени стягащи материи, може да бъдат доста по-лесни за носене от пациентите.
2. Инфекция. Важно условие за бързо заздравяване на хроничния венозен улкус е своевременното лечение на евентуално насложена бактериална инфекция. Основните клинични белези на инфектиран улкус са: зачервяване и оток на околната кожа, обилно натичане на течност с неприятна миризма от язвата, покриване на дъното на язвата с жълтеникаво-зеленикав налеп. Антибиотичната терапия в тези случаи започва с микробиологично изследване, чиято цел e да идентифицира микробния причинител, както и групата антибиотици, към които той е чувствителен.
Оперативно: Оперативното лечение обикновено се пази като резервно лечение само при най-тежките случаи на разширени вени. Хирургичната интервенция може да включва затваряне или „изваждане” на вената, възстановяване на клапите за подобряване на тяхната функция или поставянето на байпас в областта на засегнатата вена. Както при всяка операция и тук са налице редица рискове, свързани с реакции към анестезията, кървене, инфекции, постоперативна болка и оток, както и появата на тромби.
При новите, по-малко инвазивни процедури („амбулаторна флебектомия”) варикозните вени се отстраняват през множество фини разрези. Тази процедура не е подходяща при всички венозни проблеми, но при подходящите за нея пациенти носи редица предимства като извънболнично лечение, по-ниска цена и значително скъсяване на времето за възстановяване. Поради прогресивния характер на венозните нарушения проблемите често се появяват отново с друга локализация, което налага нови хирургични интервенции. Честотата на повторна поява на варикозни вени е определена на около 50% за 10 години.
Склеротерапия: Този процедура включва инжектирането на определено вещество в увредената вена, което предизвиква нарушаване на вътрешната обвивка на вената и нейното евентуално затваряне. Обикновено варикозните симптоми изчезват през следващите 4-6 седмици, тъй като вените колабират и кръвта се насочва към другите по-здрави вени. Склеротерапията е както по-малко инвазивен, така и по-евтин метод на лечение в сравнение с хирургичния. Потенциалните рискове са нежелана обструкция на кръвния поток от склерозиращото средство, възпаление на вената, увреждане на съседните тъкани или нерви. При малък брой от пациентите може да се появи промяна в цвета на кожата, което може да продължи няколко месеца.
Ендоваскуларна терапия: През последното десетилетие като алтернатива на хирургичното лечение се наложи ендоваскуларното лечение на разширените вени. Използва се лазерна и радиофреквентна аблация, при които чрез катетър, вкаран във вената, последната се изгаря и слепва, като по този начин варикозата се отстранява.
Локално лечение: Минимално инвазивно лечение при ХВН, включващо радиочестотна аблация, техника, при която с помощта на тънък катетър се прониква във вътрешността на увредената вена, която се затваря. Лечението обикновено продължава около час или по-малко за един крак, като болката е минимална. Рисковете може да включват появата на нараняване в мястото на разрез за вкарване на катетъра и временна скованост. Подобно на това, лазерната терапия също чрез нагряване може да доведе до затваряне на увредените вени, но без разрез. Нежеланите ефекти може да включват нараняване, възпаление и скованост.
Медикаментозна терапия
Венотонизиращи медикаменти не отстраняват заболяването, но намаляват капилярни пермеабилитет и подобряват микроциркулацията, поради което са показани в стадиите с отоци и субективни оплаквания, при които не се предвижда оперативно лечение. Венотониците, капиляроукрепващите средства (екстракти от диви кестени, рутини и флавоноиди) и дигиталисови гликозиди упражняват действието си предимно върху здрави венозни стени. Прилагането на самостоятелна медикаментозна терапия има ограничен ефект при лечението на венозните язви. Успешната терапия изисква тяхното комбиниране с еласто-компресивна превръзка. Използват се групи медикаменти, най-често от растителен произход, които увеличават тонуса на съдовата стена.
Нашите наблюдения, които може да допринесат в избора на оптимална комбинация за лечение на пациенти с хронична венозна недостатъчност, се основават на включването на Ентан в комбинация с антикоагуланти, започнало преди оперативната намеса по повод на хемороидална болест при 15 и ХВН при 18 болни през 2010-2011 г. Хроничната венозна недостатъчност е общ медицински термин, обобщаващ множество проблеми на циркулацията, обикновено засягащи краката. Тази терапия продължихме и след изписването им амбулаторно, като резултатът при пациентите от втората група беше сравнително по-бърз по отношение намаляване на субективните им оплаквания. Отокът на крайниците се повлия на края на първата седмица от приема и се премина на поддържащо лечение в комбинация с препоръчаната комбинация, както и адекватен хигиенен режим и движение.
Entan е хранителна добавка – протектор на кръвоносните съдове; иновативни растителни капсули – 100% чист природен продукт, без примеси и консерванти. Entan съдържа 80 mg проантоцианидин и 40 mg стандартизиран екстракт на гинко билоба в една капсула. Entan подобрява кръвоснабдяването на ретината, крайниците и заздравява колагена и еластина на стените на кръвоносните съдове. Има противовъзпалително действие. Ускорява циркулацията на периферната кръв и лимфата. Предотвратява слепването. Препаратът Ентан подобрява течливостта на кръвта и не позволява запушването на съдовете. Доставя необходимите кислород и хранителни вещества. Освен това Entan притежава мощно антиоксидантно действие и по този начин предпазва съдовете и клетките от увреждащото действие на свободните радикали. Entan се използва при
• нарушено кръвоснабдяване на ретината
• хронична венозна и лимфна недостатъчност на долните крайници (разширени вени, лимфедем, хемороиди)
• периферни съдови заболявания, например при диабет, синдром на Рейно и др.
• световъртеж и шум в ушите
• постоперативен и посттравматичен оток
Съставките на Entan са едни от най-задълбочено проучените природни продукти в света. Има стотици научни проучвания, доказващи техния ефект при различни състояния, като например нарушено кръвоснабдяване на ретината, хронична венозна и лимфна недостатъчност на долните крайници, за подобряване на паметта и мисловните процеси, при мозъчна атеросклероза, шум в ушите, световъртеж и периферни съдови заболявания. Когато се прилага 1-2 пъти дневно след хранене по 1 капсула, Entan е практически безвреден. Според нас съществува ефективно и съвременно лечение на хроничната венозна болест, в която комбинация Ентан има сериозен принос за повишаване на венозния тонус и устойчивостта на малките венозни съдове. По наше мнение при едновременно приложение с противосъсирващи средства (антикоагуланти) Entan потенцира техния ефект и води до много добри резултати.
