Брой 5/2016
Доц. д-р Анна Кънева, кмн
Началник на Клиника по педиатрия и детска кардиология в Национална кардиологична болница
Визитка
Доц. Анна Кънева е завършила медицина в МА-София през 1979 г. Специалност по детска кардиология придобива през 1985 г., а по детска ревмокардиология през 1988 г. Специализирала е в Гърция, Израел, САЩ, Италия и Германия.
Тя е водещ специалист в неинвазивната и инвазивна диагностика на сърдечно- съдовите заболявания при деца и възрастни с вродени сърдечни малформации (ВСМ), както и при бременни за откриване на ВСМ на плода.
Доц. Кънева въвежда в България транскатетърно затваряне на междупредсърден дефект (МПД) и персистиращ артериален канал (ПАК). Сертифициран в инвазивна кардиология, неинвазивна диагностика на сърдечно-съдови заболявания, фетална ехокардиография. Има редица научни публикации в областта на интервенционалната кардиология, нарушения на ритъма и проводимостта, естествената и следоперативна еволюция на вродени сърдечни малформации.
—–
Доц. Кънева, наскоро официално открихте обновеното и модернизирано Детско кардиологично отделение към Националната кардиологична болница. Какви са новите и по-големи възможности сега? С какво сте уникални?
Уникални сме с това, че тук е единственото място в страната, където може да се извършва най-точната диагностика на децата с вродени сърдечни малформации, т.е. само при нас децата със сърдечни заболявания могат да се катетеризират, да се лекуват по неоперативен начин и да се гледат след операцията. В страната няма друго такова звено за деца – от новородени до 18-годишна възраст.
С ремонта постигнахме две цели. Подобриха се изключително много битовите условия за майките и децата в отделението, създадоха се стаи с отделен санитарен възел, което страшно много облекчава престоя им. Това са малки деца, които идват многократно, а преди имаше една баня и една тоалетна за цялото отделение от над 20 легла.
Второто нещо, което се направи и за което здравното министерство ще трябва да отпусне средства за обзавеждане, е един специален нов диагностично-консултативен център за деца. Това ни дава възможност да отделим потока на децата от този за възрастните пациенти. Направихме го на място, където по рано имаше някакви складови помещения. Построихме, надградихме и го оформихме като самостоятелен кардиологичен детски център.
Вътре в самото отделение, освен подобрените битови условия, има вече и един интензивен сектор, където се приемат най-тежко болните деца. В него има изградена апаратура, която дава възможност за това – с газови инсталации, с вакум, кислород, така че и интубирани деца могат да се гледат там. Сложиха се специални, пречистващи въздуха ултравиолетови филтри. Така че – не е нещо революционно, колосално, но абсолютно помага.
Увеличават ли се вашите пациенти? Има ли такава тенденция – и при вродените малформации и при придобити заболявания? Как го виждате през годините?
Най-чести в детската възраст са вродените сърдечни малформации. Честотата им е фиксирана в цял свят – между 8 и 10 на хиляда живородени деца се раждат с тези дефекти. Промяната при водените сърдечни малформации е в няколко насоки. В течение на годините възможността за оперативна корекция нарасна много и практически почти всички деца сега могат да се коригират по един или друг начин и да се подобри тяхното качество на живот, т.е. увеличават се тежко болните, пациентите със сложни вродени сърдечни малформации, които ние лекуваме и проследяваме. Напредъкът на детската кардиология и кардиохирургия води до увеличаване на относителния дял на израсналите с вродени сърдечни малформации пациентите, които стават възрастни. В цял свят е така, също и в България.
По отношение на останалата сърдечна патология – с израстването на децата, с нездравословния начин на живот, с многото компютърни игри, се увеличава много относителния дял на пациентите с артериална хипертония. Ние ежеседмично приемаме по 5 до 7 деца с артериална хипертония, които трябва да изследваме. При голяма чат от тях трябва да започнем лечение с медикаменти още от детската възраст.
Има и по-рядка друга патология – това са ритъмни нарушения, някои възпалителни заболявания на сърцето.
Как се борите с проблема за детската хипертония? Освен медикаментозно лечение, какво друго може да се направи?
В детската възраст първо трябва да преценим дали хипертонията е свързана с някаква друго заболяване, т.е. дали е вторична или е първична, вследствие от склонността на организма за повишено артериално налягане. При вторична хиперония лекуваме причината. При децата с първична хипертония първото нещо, което се прави е промяна в начина на живот. Регулиране на теглото, тъй като голяма част от децата са с наднормено тегло, редуциране приема на кофеин-съдържащи напитки, на солта в храната и препоръка за достатъчно аеробни спортове. Промяната в начина на живот, особено редукцията на теглото, помага при голяма част от децата да приключим с този начин на лечение и да не се налага прием на медикаменти.
Може ли да се каже, че този нездравословен начин на живот на децата е отражение на навиците на цялото семейство?
В голяма част от случаите има фамилност и често хранителните навици на децата са хранителни навици на цялото семейство. Това, което ние препоръчваме е промяната в режима на хранене и на живот да обхване цялото семейство. Защото не може да има на масата баница или торта и ти да казваш на детето – ти недей да ядеш, защото си на диета, пък ние всички ще ядем. Трябва да постъпваме както се прави при децата с диабет – има проблем, трябва да се реши, решава го цялото семейство. Което в крайна сметка е полезно за него.
С какво могат общопрактикуващите лекари да са от полза в този процес? Улавят ли навреме проблемите, кога трябва да пращат тези деца при вас?
Разбира се, че общопрактикуващите лекари могат да са от полза. Те трябва да си преглеждат децата. По препоръки те са задължени да измерват артериалното налягане, примерно на децата над 3-годишна възраст. Така повишеното артериално налягане може да се хване доста рано, особено за вторичните хипертонии и децата своевременно да се насочат към детския кардиолог. Общопрактикуващите лекари може и трябва да уточнят причината за сърдечен шум при дете с такъв проблем – дали се касае за невинен шум или за някакъв вроден сърдечен дефект. И стриктно да спазват препоръките, които ние, детските кардиолози, даваме, защото заболяванията са различни, поведението при тях е различно и ние даваме инструкции – какво да се прави и кога да дойде на преглед. Така, че с общопрактикуващите лекари ние работим ръка за ръка – без тях не можем и те без нас не могат. И мисля, че сме си от полза едни на други.
Има ли достатъчно детски кардиолози у нас?
За съжаление не. В провинцията има работещи, регистрирани някъде от порядъка на 20-30 детски кардиолози. Голяма част от тях са в пенсионна възраст. Това е една много интересна, но много трудна специалност. Тя изисква много добри педиатрични и общомедицински знания и умения. Съвременната детска кардиология разчита много на неинвазивните методи на изследване, специално на ехокардиографията, която позволява оценка на сърдечна анатомия, на функция на сърцето, проследяване в динамика параметрите на сърдечно-съдовата функция. Но ехокардиографията при деца се учи доста дълго време и трудно се добиват уменията. Така че, колегите в провинцията най-често работят като педиатри и като детски кардиолози едновременно, защото само като детски кардиолози нямат пълно натоварване.
Детската кардиология разчита много и на тези специфични методи на изследване, каквито са сърдечна катетеризация, интервенционални процедури, които се правят тук при нас и които също се учат трудно. Затова има доста голям недостиг на специалисти, на желаещи да се занимават с това.
Може би не е толкова доходно, както някои други специалности?
Със сигурност не е, цялата педиатрия не е доходна.
Вие нямаме конкуренция от частни болници, те не се насочват към тази сфера?
Въобще няма частни педиатрични болници. Няма и частни болници, които да се занимават с тази специфична дейност. Колеги работят в частни медицински центрове, но когато има проблем те насочват пациента при нас. Така че сме единствени.
Но и в цял свят се смята, че има необходимост от специализиран кардиологичен център при население от 5 до 6 милиона. А реално това е населението в България сега, особено детското население. Така че нужда от много детски центрове няма.
А Вие успявате ли да комплектовате екипа си, напускат ли хора, излизат ли в чужбина?
Много млади колеги напуснаха. В последните 15 години колегите, които бяха млади тогава, обещаващи, отидоха в чужбина. Имаме двама колеги, които чудесно се реализират в Щатите, двама – в Германия, един в Англия. И напускат можещите по-млади и тези на средна възраст. И няма интерес от много млади. Така че това е проблем, който трябва да преодолеем, за да можем да работим.
Какви идеи имате в тази насока? Какво може да се направи?
Обучаваме студенти и много разчитаме на това, че като дойдат и видят тази трудна, но много интересна патология, ще се запалят и ще останат. Имаме сега двама млади колеги, които започнаха работа при нас. Искрено се надяваме, че и колегите, които специализират педиатрия и имат в общопедиатричния стаж престой в детската кардиология, че ще се запалят и ще дойдат при нас. Търсим непрекъснато кадри.
Истината е, че в държавното здравеопазване тези специалности, за които се смята че са скъпо платени, отнемат изключително голям финансов ресурс за решаване на проблемите. Така че, ние почти винаги работим на загуба и икономическите ни директори казват, че не работим ефективно в този смисъл. И оттам заплащането не е адекватно.
Сега е много бурно в сферата на здравеопазването. Как гледате на идеите за реформи? Засягат ли ви по някакъв начин?
Не мога да давам категорично становище, защото не ми е това работата. Но това, което считам, че трябва да се направи е, че реформата в здравеопазването трябва да е фокусирана основно върху остойностяването на всяка определена дейност в медицината. Защото в момента се работи по измислените цени на клинични пътеки. Дали детето се лекува в Национална кардиологична болница или с най-скъпите възможни лекарства и начини на лечение, или се лекува в районната болница с капки за сърце или с малко обезводняващо лекарство, цената, която болницата получава е една и съща. Смятам, че трябва да се знае кое колко струва и да се заплаща на обем свършена работа. По същия начин, може и да не звучи добре на общопрактикуващите лекари, но смятам че заплащането им на капитация, т.е. на брой записани пациенти, а не на обем извършена работа, е във вреда на пациента. Общопрактикуващият лекар трябва да получава сума за това, което той е извършил за тези пациенти.
И трябва да се направят реформи, без това не може. Но изглежда мерките са крайно непопулярни и трудно ще пробият.
Какво ново в световен мащаб има в детската кардиология, което още не е широко популярно?
Много голяма част от по-простите вродени сърдечни малформации могат да се лекуват по неоперативен начин. Ние сме звеното в България, което може и затваря по неоперативен начин предсърден дефект, артериален канал. Но можем да създаваме дефекти в някои случаи при новородени. Можем да преодоляване стеснение на клапи – на пулмонална, на аортна. Интервенционалната кардиология е развита и тя спестява много на лекарите, на институциите и на пациентите. За пациентите спестява оперативния разрез, спирането на сърцето от работа и включването на машина сърце-бял дроб. Спестява козметичния дефект от самата оперативна намеса, дългия болничен престой. На всяко дете, на което можем да предложим този неоперативен начин на лечение, ние го правим.
За разлика от възрастните, където непрекъснато излизат препоръки – на Европейската асоциация, на Американската асоциация за поведение към даден вид заболяване, патология, които ако се следват пациентът се подобрява, при децата, особено при детската кардиология, такива препоръки няма, или се броят на пръсти. Защото създаването на препоръки изисква много големи проучвания, на много големи групи хора, многоцентрови и т.н. При нас основно се работи с експерти.
Това, което мога да препоръчам на общопрактикуващите лекари е да не се страхуват от сърдечно болните децата, да правят необходимите минимални изследвания, които могат да помогнат за поставяне на диагнозата. Да кажем – да правят електрокардиограма. Няма детски и възрастен електрокардиограф, той е един. Има някои тънкости при децата, но те се учат много лесно. Да правят лабораторни изследвания. Нека да работят медицина, а не диспечерство.
И фактически, в това списание GP News ние се стараем да представяме нещата на достъпен език, на български, да превеждаме препоръките, да превеждаме съвременните знания, които имаме в съответните области, които да бъдат в помощ на общорактикуващите лекари в чисто практически план.
Може ли да се каже, че всичко което се прави по света в тази област, го можем и у нас? Отиват ли пациентите да се лекуват в чужбина? В Турция?
Не, в Турция наши деца не се лекуват. Ние понякога ползваме Фонда за лечение на деца за изпращане на деца с много сложни вродени кардиопатии в чужбина. Но друго, което правим и което мисля, че е много по-полезно за децата и за нас и за семействата – каним гости от чужбина, за да работят заедно с нас. Пак най-често чрез Фонда за лечение на деца.
Но като дойде един екип, ето през януари беше екип от петима специалисти от голяма болница в Западна Германия, заедно с тях лекувахме 11 пациенти. Ние можем заедно да работим, да научим някои неща от тънкостите, от кухнята – това носи по-голяма полза, отколкото да изпратим дете в чужбина, което ще отиде, ще се върне, ще прочетем какво е направено, но няма да сме го видели.
Как се отнасят към вас чуждите специалисти?
Прекрасно. Ние сме колеги, тези срещи са на база професионални контакти и те са много плодотворни. Имаме много какво да научим от тях. Те твърдят, че също имат какво да научат от нас. Така че, ползата е взаимна. Разбира се, те са по-знаещи, по-големия брат и това е нормално.
Разговорът води:
Валя Колева
