Брой 5/2016
Проф. д-р Златко Кълвачев, дмн
Q-треската е инфекциозно заболяване, причинявано от Coxiella burnetii (фиг. 1). Заболяването е ендемично за някои райони на страната. Инфекцията се диагностицира предимно при епидемични взривове. Множеството спорадични случаи остават неразкрити. Странно е, че от острата, първична форма на Q-треската, се диагностицира основно атипичната пневмония и много рядко Q-миокардит или перикардит. Клинични изяви като васкуларни инфекции, остеомиелит, хепатит и други се диагностицират и лекуват още по-рядко. В същото време, хронична форма на Q-треската може да се развие в до 11% от острите инфекции, като хронифициралите случаи протичат под формата на Q-ендокардит. Поради неспецифичността на клиничните прояви на заболяването, за Q-треска трябва да се мисли при всеки фебрилен пациент със съответна епидемиологична анамнеза.
Фигура 1. Микрография на Coxiella burnetii (Снимки: Интернет)
Миокардитът е рядка, но животозастрашаваща клинична проява на острата Q-треска. Среща се в около 1% от етиологично доказаните случаи. Диагнозата се поставя въз основа на ЕКГ промените, най-често в Т-вълната. Клиничните изява са: тахикардия, хипоксемия, налагаща асистирана вентилация и остра сърдечна недостатъчност, която може да доведе до фатални последици. Описани са и случаи на фулминантно протичащ миокардит. Диагнозата миокардит следствие на Q-треска се поставя въз основа на серологично откриване на антитела към фаза II на C. burnetii и чрез културелно и имунохистологично доказване на причинителя от биопсичен материал от миокарда. Понякога миокардитът се съчетава с перикарден излив.
Перикардит се установява в около 1% от пациентите, инфектирани със C. burnetii. Наблюдава се най-често при пациенти с клинично проявена инфекция и се съчетава с конкомитиращ миокардит и плеврит. Клиничните симптоми не са специфични и най-често се проявяват с повишена температура и болка зад гръдната кост. Откриват се ЕКГ промени. Въпреки, че заболяването преминава спонтанно, се описват и рекурентни форми. В хронично инфектирани пациенти перикардитът се съчетава с ендокардит.
Ендокардитът е основна клинична проява на хроничната Q-треска и представлява 3-4% от всички случаи на инфекциозен ендокардит, диагностицирани в различни страни. Q-ендокардитът се среща предимно при лица с предварително увредени сърдечни клапи (вродени, или по други причини). Най-засегнати са аортната и митралната клапи. Клиничната картина на Q-ендокардита е неспецифична. Най-честите находки са сърдечна недостатъчност, неясни температури, хепатомегалия, кожни обриви, барабанни пръсти, уморяемост, загуба на тегло, анорексия, нощни изпотявания. При повече от две трети от болните се наблюдава застойна сърдечна недостатъчност и хепатит.
Лабораторните находки също са неспецифични: анемия, хипергама-глобулинемия, тромбоцитопения, левкоцитоза, повишени чернодробни ензими (ALT и AST), микроскопска хематурия, ревматоиден фактор, креатининемия. В поразените от C. burnetii клапи и тъкани хистологично се откриват голямо фиброзиране и калцифиции, леко възпаление и васкуларизация и малко или липсващи вегетации. При нелекувани с антибиотици болни, коксиелата и нейните антигени се откриват в засегнатите тъкани с имунохистологични и електронно-микроскопски методи, чрез изолация или PCR техники.
Нелекуваният Q-ендокардит има тежка прогноза – смъртност над 50%. Етиологичното лечение снижава фаталния изход, а ранната диагноза, съчетана със съвременно лечение, го намалява до под 5%.
За ранната диагноза са важни и анамнестични данни за сърдечно заболяване, засягане на черния дроб, хипергамаглобулинемия. В диференциално диагностичен план трябва да се обсъжда ендокардит с Bartonella етиология.
Правилната стратегия при такова тежко заболяване като Q-ендокардит е: ранна диагноза, ефективна терапевтична схема и продължително клинично и серологично проследяване. За да се предотвратят случаите на Q-ендокардит при болни от остра Q-треска, се препоръчва те активно да се изследват ехографски за малки, недиагностицирани валвулоопатии.
