Брой 5/2014
Проф. д-р Стоимен Иванов, д.м.н.
Председател на Българското дружество по акушерство и гинекология,
Началник клиника „Майчин риск”, СБАЛАГ „Майчин дом“
Наблюдението на бременната жена у нас е под нулата
Визитка
Проф. Иванов е завършил медицина в МУ, МФ – София през
1973 г. От 1980 г. има призната специалност по Акушерство и гинекология. През 1980 г. защитава дисертация за получаване на научна степен „доктор по медицина”. От 1995 г. е доцент към Катедрата по акушерство и гинекология. От 1997 г. – Началник клиника „Майчин риск”при СБАЛАГ „Майчин дом”. През 2005 г. защитава дисертация за получаване на научна степен „доктор на медицинските науки”. От 2006 г. е избран за професор към Катедра по акушерство и гинекология на МУ – София.
Проф. Иванов е специалист по семейно планиране, перинатална медицина, електрофизиология на плода. От 1975 г. се занимава с преподавателска дейност. Автор е на редица публикации и участник в крупни научни проекти в България и чужбина. Член е на Съюза на учените в България, на Европейската и на Световната федерация на акушер-гинеколозите и на Световната федерация по семейно планиране.
––
Проф. Иванов, неведнъж сте се изказвали остро за занемарения подход към наблюдението на бременната и на новороденото. На приключилия наскоро Национален конгрес по акушерство и гинекология са обсъждани възможностите за връщане на женските консултации. Това ли е най-големият проблем в момента?
Да, и не само в последно време е така, а бих казал, от години, поне 20. Наложително е да се създадат някакви звена на мястото на бившите женски консултации. Не знам как ще се наричат, това тепърва ще го обсъждаме. По правило тези, така наречени женски консултации сега се водят от извънболничната помощ – от различните ДКЦ-та и общопрактикуващите лекари, които би трябвало да насочват бременните. Преди 2003 година беше направен опит тази дейност да бъде прехвърлена на джипитата, даже те караха при нас такива курсове, но този модел се провали напълно. И тогава се реши бременните пациентки, активно самите те, да си търсят акушер-гинеколог, което според мен е неправилно.
Предполагам, че идеята за новите центрове е разработена в проекта за Национална програма за майчино, женско здраве и семейно планиране, която преди дни работна група под Ваше ръководство внесе в МЗ?
Тази национална програма е под егидата и желанието на екипа от МЗ, начело с д-р Таня Андреева, която е също акушер-гинеколог и е вътре в нещата. Такива „женски“ центрове трябва да се създадат в цялата страна. Но засега главния проблем е, че имаме едно неравномерно териториално разположение на практиката в страната. В по-малките градове, в селските райони просто няма никакво обхващане.
И само с тези центрове няма да се реши проблема, защото те най-вероятно ще бъдат разположени в по-големите градове. Но трябва да се направи някаква преоценка, за да може да има и в по-малките градове и села подобни медицински центрове, или медико-социални звена. Наложително е да се направят, за да имаме всеобхватност при наблюдението на бременни.
Много важно е да имаме и профилактични методи, каквито засега просто липсват. Диспансеризирането също е на много ниско ниво. Изпуска се още едно много важно нещо – патронажа, особено след раждането.
Аз се заинтересувах как е във Франция с патронажа. Наблюдението в техните подобни здравни центрове се извършва по-нататък главно от акушерка, лекарят върши предимно ултразвука. Но аз имам чувството, че в нашите медицински центрове лекарите почти са забравили гледането както трябва със спектрум. Вярно, взима се там някакъв секрет, но то е еднократно, не се обръща много внимание, повечето се хвърлят на ултразвук и с него извършват цялата диагностика. Като пример мога да дам, че тук при нас, в клиниката по рискова бременност, за 3-4 години хванахме (ако това го чуе някой на Запад, ще каже как е възможно) 4 бременни жени с карцином на шийката на матката. Представяте ли си? Те са минали преди това 5 консултации.
Мисля, че тези работи се разбират и от колегите в Министерството, но просто законите трябва да се променят, да дойдат нови, които, може би с тази национална програма, която ние правим, да променят нещата. Това е дълъг процес, нама да стане за месец-два, нужно е промените да минат пак през законодателя, за да може официално да се действа.
При вас идват най-тежките случаи от цялата стана. Какви са те, какви са причините за тях?
Това е вярно, ние сме единствената клиника за рискови бременности, или за майчина патология. Имаме 40 легла, които почти винаги са заети. Имаме отделни сектори за най-тежките случаи и за инфекции и бременност.
Тежки случаи са бременни с други видове заболявания. Имаме с диабет, където са по-регулирани нещата, колегите ендокринолози знаят и ни ги пращат. При такива жени наблюдението трябва да започне още преди забременяването. С диабета, като че ли имаме някакъв прогрес. Но имаме и много други заболявания, особено хипертониите, които ни ги пращат в запуснат вид. Една хипертония не се проявява за ден-два, явно, че тя не е наблюдавана както трябва, за да дойде една жена с много високо кръвно налягане, което се е отразило съответно и на самия плод. Те са едни хипотрофични малки бебета, изостанали в своето физическо развитие под действието на хипертония. Това е трябвало да се открие и докаже много по-рано от наблюдаващите, даже и от самото джипи, което насочва жената към акушер-гинеколог. Но това не става, има едно замотаване на жената и тя идва в тежко състояние.
Имаме много сърдечно-съдови заболявания. Те трябва да са приоритета в България, защото са много голям проблем. Той пак идва от тези консултации. Самата перинатология на бременностите също трябва да бъде приоритет. Защото при нас перинаталната детска смъртност не е на добро ниво.
Има и много бременни с операрани сърца, с разширени вени, с бъбречни заболявания. Викаме специалист в съответната област за консултация. Но тези работи е трябвало много по-рано да бъдат направени. На Запад това се върши от общопрактикуващите лекари, които го правят на ниво. Даже в малко страни вече има такива отделения за рискова бременност, защото те навреме хващат заболяването и го лекуват амбулаторно. При нас (доколкото може да се вярва на статистическите данни, тъй като няма колаборация между НСИ и различните други органи, системи, за да се знае точно) перинаталната детска смъртност е някъде около 11 на 1000, в стара Европа е около 6 и нещо, а в някои други страни, например Канада, Франция, е около 3 и нещо. Има голяма разлика.
Напоследък инцидентите при раждане, като че ли зачестиха, а оттам и упреците към специалистите. Какво още сочат данните за смъртността на майките и бебетата у нас, в сравнение с другите страни?
Данните сочат, че и мъртворажданията при нас, също така, са увеличени. Те са 8.5 на хиляда, докато в стара Европа са около 4, в нова Европа – 4.5. Преждевременните раждания при нас бяха 8-9 на хиляда раждания, сега се водят около 10-12 на хиляда предтерминни раждания. Докато в другите страни са около 6-7. Винаги, почти двойно се явяват показателите и трябва да се вземат мерки.
Какво предлагате да се направи в проекта за програма?
Всичко идва от наблюдението, особено преждевременните раждания. От така наречените вече в кавички женски консултации, проблемът е там. При нас те са на нулата, даже под нулата, това което наблюдавам в момента е страшно. Трябва да се направи тази национална програма и всичко да стане много по-достъпно, по-лесно за бременните. Сега е много усложнено. Говоря общо за наблюдението на бременната жена и за гинекологичното.
Преди 1990 г. бременните са били обхващани по няколко пъти и са били около 250 хиляди. Сега са някъде около 70-80 хиляди и разликата е огромна с тези посещения, които бременните правят. Като че ли трябва лекарите повече да се специализират, наблюдението е повърхностно.
Ние го виждаме най-добре какъв е резултатът, след като идват такива тежки запуснати случаи. Това говори, че профилактиката, наблюдението в тези центраве за доболнична помощ е слабо.
Единственото добро нещо в цифрите е майчината смъртност, която при нас е почти на нивото в Европа. Например, при нас в 2010 година майчината смъртност е 6 на 100 хиляди живородени, на такова ниво както е в Европа. Другото, което донякъде бих казал, че има някакъв прогрес, това са абортите. Преди доста години, даже преди 1990 г. абортите бяха повече отколкото ражданията. Абортите бяха около 125 хиляди, ражданията 90 или 100 хиляди. Сега са много по-малко, около 30 000, като от тях по желание са около 16 000. Бих казал, че за момента имаме добро семейно планиране. Но независимо от това антиконцепцията в България е на много ниско ниво. Тя е някъде между 4 и 7%, докато в Холандия, Франция се движи окол 60-70% и при тях са много по-малко абортите, които са по желание. Все пак има прогрес. В програмата, която работим, ще влезе и семейното планиране, което ще почва и ще се работи още от джипитата, много е важно да се направи тази връзка. Лошото при абортите е, че има за миналата година около 3 000 при млади момичета между 15 и 19-годишна възраст, а има и около 100, които са под 15-годишна възраст. Много все още са спонтанните аборти, около 10 000 за 2012 г., това са загубени човешки животи. Защо да ги има, трябвало е едно много активно наблюдение, значи тези жени не са обхванати от нашата здравна система.
Увеличава ли се броят на жени, заболели от рак на матката или яйчниците. Каква е причината и какво може да се предприеме в нацианален мащаб?
Другият проблем, за който трябва да се направи такава национална програма, и каквато ние сега започваме, е за рака на маточната шийка. И не само за него, но и за рака на тялото на матката и на яйчниците. Цифрите са фрапиращи в сравнение с другите държави. Например, случаите на рак на маточната шийка за 2012 г. общо са били 384 на 100 хиляди жени – страшно е. А новооткрити за 2012 са 26 нови жени на 100 хиляди. На тялото на матката са 469 случая, а новооткритите са 29 на 100 хиляди жени. И на яйчниците общо са 188 за 2012 г., а новооткрити са 20. Статистиката е убийствена и това ни е голям проблем.
Мисля, че решението му трябва да започне от джипито, да му даде някаква възможност за наблюдение, защото той ги има тези жени, които наблюдава в списък и може много лесно бременните по този начин да ги обхване. При нас това е проблем, че бременната сама активно си търси акушер-гинеколог. А пък е хубаво да мине през джипито, защото той тогава ще си я наблюдава много активно. Просто трябва едно целенасочено внимание от джипитата и навреме да вземат решение за дадената бременна. Ако прецени и е опитен може той да си я прати навсякъде предварително да си направи консултацията. И вече по негова преценка да я насочи към акушер-гинеколог. Но това става обикновено в големите административни градове. Голямата грешка е това, което е оставено да се случва в селата и в затънтените райони. Натам се насочва и тази програма, която подготвяме – да има една много бърза връзка между джипито и тези женски центрове и да могат по този начин да се обхващат всичките жени както трябва.
Вие сте и Председател на дружеството по акушерство и гинекология. Когато има тежки проблеми с бременността и ражданията обсъждате ли ги с колегите?
Абсолютно, аз съм го казвал и сега и преди – има ли някакви проблеми да се обаждат. Преди 1990 г. имахме така наречените методични ръководители оттук, защото ние сме най-висшето заведение, които отговаряха за даден район или град. И те в определено време ходеха там като методичен ръководител, можеше и да го викат по всяко време, те също така изпитваха и специализантите в района. Това отпадна отдавна. Сега те могат да се обръщат към нас, и го правят, но обикновено казваме да преведат пациентката при нас – никога не отказваме.
А това, което говорят, че целенасочено някой път лекаря не искал да окаже помощ, това абсолютно не е вярно. Никой няма да откаже помощ на бременна жена, или на пациентка, колкото и да е тежък случая. Даже, дойде ли четвъртък или петък, от провинцията почват целенасочено да ни превеждат тежки случаи. И аз ги поддържам тези хора, защото ги е страх събота неделя да не стане нещо. Те нямат и възможности. И аз винаги съм казвал да. Вярно е, че ние и сега имаме такива специалисти, които са на разположение по график – национален консултант с още хора по АГ, които са длъжни по правило събота и неделя да отиват на място при обаждане. Обаче това, като че ли малко вече се замъглява и обикновено специалистът, вместо например да ходи до Видин, казва „пращайте я при нас“. От друга страна, той дори да отиде там, даже да влезе в операцията, тук поне наблюдението е по-друго, ще се направи много по-качествено, защото имаме възможности.
