Брой 3/2016
Доц. д-р Димитър Терзиев, д.м.
УМБАЛ Александровска, клиника по детска психиатрия „Св. Никола“,
Катедра по психиатрия, МУ-София
Визитка
Доц.Терзиев завършва с отличие медицина през 1982 г. в бившата Медицинска академия, София. От 1982 до 1985 г. работи в психиатрична болница град Раднево. От 1985 г. досега е в детската психиатрия, понастоящем като началник на дневно отделение към Детска психиатрична клиника „Св. Никола” на УМБАЛ – Александровска, София. С преподавателска дейност от 1985 г. към Катедра по психиатрия на МУ-София. Хоноруван преподавател към Софийския университет. Член на държавната комисия за придобиване на специалност по детска психиатрия и на държавната комисия за специалност психиатрия. Национален консултант по детска психиатрия от 2016 г. Автор на повече от 50 публикации в различни области на детската психиатрия.
Със специалности по психиатрия и по детска психиатрия и със сертификат по фамилна терапия от университета в град Лунд, Швеция. Със стажове в три детско-психиатрични клиники във Франция, включително с обучение по програма „Темпус”.
С богат опит в консултирането на родители във връзка с психични и развитийни проблеми на деца и юноши. Номиниран в кампаниите на вестник „24 часа” – „Лекарите на които вярваме” и на Дарик радио -„Най-добрите лекари”.
Бивш председател на Българската асоциация по детско-юношеска психиатрия и свързаните професии. Член кореспондент на Американската академия по детско-юношеска психиатрия (AACAP).
––
Доц.Терзиев, с какво детската психиатрия в България се отличава от другите страни?
В България има по-голям недостиг на детски психиатри, отколкото в повечето европейски страни, особено тези, които са по-развити. И освен това, има голяма неравномерност в тяхното разпределение. Например, в София са 15, в Северна България са 7-8 , докато в цяла южна България има понастоящем един лекар със специалност детска психиатрия. Недостигът и неравномерното разпределение на детските психиатри общо взето са световна тенденция, но у нас е по-силно изразена.
Иначе, като качество на работата, осведоменост и умения, няма съществена разлика.
Какво сочи статистиката като заболеваемост при децата и юношите?
За нашата страна отсъстват епидемиологични данни, за да можем със сигурност да кажем това. Но за редица проблеми и психични разстройства при децата и юношите се очаква превалентността да е приблизително еднаква на останалите страни. В световен мащаб се твърди, че между 10 и 20% от децата и юношите в един или друг момент имат нужда от контакт със специалист по детско психично здраве. Това не означава, че те имат психично заболяване, но имат психичен проблем, който може да се окаже, особено с професионална помощ, че е преходен.
Специалист по психично здраве означава не само детски психиатър, това може да бъде детски клиничен психолог, психотерапевт. Но имат нужда от професионална помощ.
Кой най-често насочва пациентите към Вас? Как се ориентират кога трябва да се обърнат към психиатър?
При нас най-голямата част са родителите, които идват с децата си по своя инициатива. Има такива, които са насочени от джипитата, други са подтикнати да дойдат от училището, в което учи детето, или чрез социалните служби.
Какви са най-честите проблеми?
Много зависи от възрастта, в която е детето или юношата. При най-малките, децата от предучилищна възраст, които се обръщат към нас, преобладават разстройства на психичното развитие. Например, разстройство от аутистичния сектор. При децата от начална училищна възраст преобладават затруднения в адаптирането към училищната среда, в основата на които могат да стоят пак по-скоро конституционално зададени психични разстройства, каквото е разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, специфични разстройства на обучителните умения, леко умствено изоставане. Това пак са общо взето проблеми, които са от кръга на разстройствата на психичното развитие. Но в училищна възраст започват да се открояват и тревожни разстройства. Детето има някои тревоги, които го блокират – например, не може да се отделя от семейната среда, за да остане без родител в училище. По-нататък вече към юношеска възраст започват да се появяват психични заболявания, които са изключително значими за цялостната психиатрия. При юношите вече има случаи на шизофрения и с всяка следваща година на юношеството заболеваемостта се увеличава. Но все пак пикът на това заболяване е между 20 и 30-годишна възраст, т.е. при юношите то по-рядко възниква , отколкото при младежите. Също така започват да се появяват разстройства на настроението, на хранителното поведение – анорексия нервоза, булимия нервоза. Характерно за юношите е, че при тях започват да възникват и спешни състояния, които са животозастрашаващи, независимо дали зад тях стои психично разстройство или са психологически мотивирани. Суицидните опити, както и рисковото поведение, са една от основните причини за смърт в тази възрастова група, включително убийства, катастрофи. Така че никак не са за подценяване. Има юноши, които се самоувреждат по различен начин, например при всеки стрес нарязват кожата на ръката си с остър предмет. Други не могат да контролират гнева си и изпадат в кризи, в които чупят, удрят. Те са една значителна категория юноши, които трябва да бъдат видени сравнително бързо. Най-напред да се изключи същинско психично заболяване, което трябва да се лекува психиатрично. В другите случаи родителите да бъдат посъветвани, насочени към психологична или психосоциална работа.
Увеличават ли се в последно време такива случаи?
Не е изключено да има известно увеличаване, защото това са такива рискови поведения, зад които не стои заболяване с постоянна честота, както е например шизофренията, при която не можем да очакваме да се увеличава с времето. Те са биополитикосоциално обусловени. Т.е. ролята на социалния елемент, на семейството, на кризите, на общите ценности сред юношите и стандартите на тяхното поведение – всичко това се отразява. Разбира се, приемът на психоактивни вещества, като рискова употреба, злоупотреба, зависимост са проблеми, но те се поемат от колегите нарколози, които имат специфични умения за работа с тях.
Когато имате такъв пациент и знаете , че заболяването му е провокирано от условията на живот, на средата, на кого друг може да се опрете, помагат ви ли някакви институции за постигане на по-траен ефект?
Всъщност тези опасни поведения при юношите, които не са следствие на установимо психично заболяване, са породени по много пътища. Често пъти тези юноши имат вродени характеристики, например по-голяма импулсивност, така наречения труден темперамент. Те като деца са по-трудни от стандартните и за родителите си и в училищната среда. Разбира се, това което се случва в семейството, отношенията с родителите, свързаността с тях, особено с майката през най-ранните години, остава като една схема на отношенията с другите за цял живот. И това може да повлияе благоприятно или неблагоприятно на тези вродени характеристики. От друга страна влияят текущите стресове и особености, възрастовите кризи. Например юношите искат да подчертаят, че са различни от родителите, трябва да се свържат със себеподобни, да приемат тяхното поведение, да отидат до крайност. Юношата има нужда да експериментира с крайни поведения. Това също оказва влияние. Ролята на психиатъра тук е най-вече експертна, защото психиатърът би трябвало да може да разпознава целия спектър от проблеми, за разлика от психолозите, за разлика от психотерапевтите, за разлика от социалните работници. Психиатърът може да определи дали става дума за установимо психиатрично заболяване, което следва да се лекува психиатрично, чисто медицински, дали това е основното лечение, или става дума за такова поведение, което е рисково и животозастрашаващо, но е резултат от множество фактори. И тогава основна става работата със семейството, с родителите, които трябва да намерят ново поведение спрямо детето си, индивидуална работа със самия юноша, в някои случаи намеса на социалните служби също, т.е. това изисква мултидисциплинарен подход.
Има ли някакви политики в други страни, които могат да се приложат, нещо като модел за по-ефективна работа?
В най-напредналите в това отношение страни има една много по-добра синхронизация между отделните агенти, служби в помощ на тези юноши. Но и в тяхната територия е доста различно и неравномерно – някъде е добре, някъде не е чак толкова добре.
Работи се в посока на изграждане на системи от грижи за психичното здраве. Защото към това има отношение не само здравеопазването, но и образованието, различни психично-здравни програми в училищата за превенция на насилие, на тормоз на деца от деца, за откриване на ранни признаци на депресии, на сиуцидни поведения. Социалните служби, отделите за закрила на детето също в много случаи се наместват, за да подкрепят родителите или детето, ако родителите са много неналични, имат опасно поведение по отношение на детето.
Синхронът между всичко това като че ли би могъл да бъде по-добър. Много е важно във всяка област, относително по-голяма териториална единица, да има всички елементи, които участват в психичното здраве при децата и юношите.
Мрежата на социалните служби е сравнително добре развита в страната. Но съвсем не е така за детската психиатрия. Психолози, които са компетентни в детска и юношеска възраст също отстъпват в големи територии в страната. Изграждането на една такава мрежа е нещо желателно и нещо много важно, но остава на бъдещето.
А може ли да се каже, че животът в големия град е психически по-натоварващ от спокойната провинция?
Поначало тези поведения, които са рискови, или такива юноши с антисоциално поведение са по-чести в големите градове, Най-вече в тези райони на големите градове, които са пренаселени и живее относително по-бедно население. Това е закономерност в цял свят.
Иначе при тези психични разстройства, които са почти изцяло с генетична етиология, съществува ролята на другите фактори, но е минимална, те са постоянни – шизофренията, разстройствата от аутистичния сектор.
Последните не се ли увеличават, или просто започнахме да говорим по-често за тях?
Започнахме да говорим по-често. Освен това, поради промяна на диагностистичните критерии, поради това че с течение на последните десетилетия специалистите стават все повече насочени към тези разстройства, те се диагностицират много по-често, отколкото преди това. Така че, увеличението на тези случаи се дължи на променената диагностична схема и на по-голямата насоченост към тях.
Въпреки, че много хора може би вярват, може би спекулират с това, че ето на, вредната среда, тези химикали, водят натам нашата цивилизация, увеличава се аутизмът. Това едва ли е така. Или поне изобщо не е доказано.
Като национален консултант какви идеи имате?
Едно от нещата, които ми се иска да се осъществят, е самостоятелен медицински стандарт по детска психиатрия. Тя е отделна медицинска специалност, но сега действащият медицински стандарт по психиатрия съдържа само една глава, която е посветена на детската психиатрия. Което е недостатъчно и неподходящо за нашата действителност. Например, поставя по-високи изисквания, отколкото са осъществими у нас, с което спъва развитието на детско-психиатричната мрежа в страната. Този медицински стандарт по детска психиатрия е внесен преди вече повече от две години, но не е приет, няма развитие и нямаме обратна връзка.
Другото, което е много важно – да се потърсят начини в региони в страната, където липсват детски психиатри, те да бъдат стимулирани допълнително, ако работят там.
Има ли интерес към специалността по принцип?
Интерес има. Може би не толкова голям, колкото към други специалности, които са по-атрактивни и финансово по-благоприятни. Но от една страна е интересът, от друга са броят на наличните места за специализация по новата наредба.
Друг проблем е, че голяма част от наскоро завършилите специализацията детски психиатри мигрират. Имаме много колеги в Скандинавските страни, в други страни на Западна Европа. Но това е проблем, валиден за всички специалности, не касае само нашата – какво да се направи, та приключилите специализация лекари да останат тук. И е жалко когато положим усилия за професионалното развитие на колеги, които пък от своя страна са обещаващи, талантливи, а после ги видим да заминават. Това ни демотивира да полагаме усилия.
Какво бихте казал на колегите общопрактикуващи лекари?
Общопрактикуващите лекари е добре, ако биха имали малко време, да изслушат тревогите на някои родители, които споделят за децата си. Те може би го правят, макар да си давам сметка, че са натоварени с работа, която не могат да пренебрегнат. Например: моето дете е на 2 години и половина, но все още не говори, или пък – открихме, че нашия юноша от 2 седмици не е ходил на училище и не ни е казвал. И в тази ситуация много често колегите ги успокояват. Казват, ами някои деца проговарят по-късно, момчетата проговарят по-късно и при юношите е така. По-хубаво е без необходимост някой да бъде насочен за специализирана консултация, отколкото да не бъде насочен и после да се окаже, че има нужда.
Разговорът води:
Валя Колева
