Брой 3/2013
Доц. д-р Маруся Лилова
Началник „Клиника по педиатрия“МБАЛ „Токуда Болница София“
Визитка
Доц. д-р Маруся Лилова завършва медицина през 1974 г. в МУ – София. Започва професионалния си път като участъков педиатър в гр. Земен за съвсем кратко време. След конкурс става преподавател асистент в Катедрата по детски болести към Медицинския университет /тогава Медицинска академия/, където работи до присъединяването си към Токуда болница, след повече от 30 години стаж като университетски преподавател.
Доц. Лилова има две специалности – педиатрия и детска нефрология. Защитава докторска дисертация на тема „Усложнения при нефротичния синдром в детската възраст“.
Доц. Лилова има специализации и в чужбина: Германия (Хановер – Висше медицинско училище), САЩ (Филаделфия – Children`s Hospital), Англия (Лондон – Great Ormondt Street Hospital for Sick Children).
Тя е член на български и международни научни организации, с над 70 научни публикации в областта на педиатрията и детската нефрология. Оглавява Клиниката по детски болести към МБАЛ „Токуда Болница- София” от първите дни на съществуването на лечебното заведение.
Доц. Лилова, наскоро споменахте, че от създаването на Токуда Болница досега през нея са преминали за лечение и консултации повече от 170 000 деца. Кои са най-често срещаните заболявания и проблеми при децата?
Това е острата патология, с която се сблъскваме обичайно – заболяванията на дихателната система, чревните инфекции, детските инфекциозни заболявания. Но, за съжаление, вече се появяват и проблемите на хронични заболявания. Например, затлъстяването се превръща в един много сериозен проблем и върху това се акцентира много напоследък, има програми, по които се работи. Борбата с този проблем трябва да започне още от семейството, изграждането на навиците за правилно хранене, училищното възпитание. Това са неща, които зависят от много хора, така че трябва да има цялостен поглед, единно мнение и желание да се помогне и да се предотвратяват много нежелани последици. Една доста трудна борба, като имаме предвид каква е конюнктурата, какъв е търговският интерес да се продават нездравословни храни, колко много вериги за бързо хранене настъпват, как завладяват пазара и какво голямо изкушение представляват те за децата.
Тревога буди и артериалната хипертония, която също зачестява, подмлядява се и засяга все по-малки деца. Това са обикновено пак по-дебеличките, затлъстелите и склонните към затлъстяване деца. Ако има и фамилна обремененост, това става доста сериозен рисков фактор.
Алергичните заболявания също са много голям бич и това не е случайно – урбанизацията, замърсяването на околната среда имат много сериозно влияние и значение за развитието на тези заболявания. Това са основните заболявания, за които може да се говори. Разбира се, и туберкулозата, която зачестява в национален мащаб.
А във Вашата област?
В моята област – специално бъбречните заболявания. Но не смятам, че става въпрос за зачестяване, а по-скоро за по-голям брой диагностицирани състояния. Защото вече има доста голяма носоченост по отношение на тези заболявания, тяхното търсене и ранно откриване. Роля има и пренаталната диагностика, от която се обхващат все по-голям брой бременни жени, но далеч не всички. Това е много голяма придобивка и държавна политика трябва да бъде – стремеж да се обхващат своевременно всички бременни жени.
Друго важно нещо по отношение на бъбречните заболявания е един модел, по който ние заработихме съвместно с неонатолозите. Направи се най-големия ранен неонатален скрининг за бъбречни заболявания. Започнахме с коремен ехографски преглед на всички новородени деца в съответни дни от живота. По този начин се слага доста ранна диагностика на вродените бъбречни аномалии. Това е най-голямото за страната проучване на база практически опит и обхванати деца. В същото време ние имаме своя опит и наблюдение върху част от тези деца с ранно диагностицирани хидронефрози. Лично аз съм проследила 130 деца с тази най-честа аномалия на отделителната система, какво се случва с тях в зависимост от тежестта на тази потология, доколко има значение и при кои от децата се налага по-сериозно проследяване. Има страни, в които този неонатален ултразвуков скрининиг е отдавна въведен. Това са онези страни, в които пренаталната диагностика е много силно развита, обхванати са бременните жени по правило. В такъв случай този абдоминален скрининг би се обесмислил, но тъй като при нас не са 100% обхванати, той има своето определено значение.
Съвсем отскоро има някакво указание за въвеждане на задължителен преглед на децата за бъбречна патология на 6-месечна възраст, но да се извършва от детските нефролози в страната. За мен това е недобре обмислено предложение, защото дипломираните детски нефролози с призната специалност в страната в момента сме около 15. Такава постановка би затруднила изключително много работата и би създала повод за много тревоги. От една страна, децата, които са обхванати от пренатална диагностика и тези, които са видяни в пренатален скринингов подход, до голяма степен нямат нужда от това. От друга страна, как биха се преглеждали децата там, където няма детски нефролог. Това е един необоснован, според мен, модел, който води до много големи разходи, придвижване на такива групи от деца. А би могло, ако се прави, да се разкрепости и да се прави не точно от детските нефролози, а от хора, които имат сертификати по места – рентгенолозите обикновено гледат доминална ехография и биха могли да направят такова изследване.
Само нефролозите ли са такава малка бройка, или има въобще липса на педиатри и на детски специалисти?
Това е много болен въпрос. Педиатрията, за съжаление, се превърна в нежелана специалност. Причините са много сериозни. Това е трудна дисциплина. Специализацията по детски болести е 4 години, тя е много трудно осъществима, както и въобще специализациите в момента. Такъв е законът, че те стават за много от колегите от страната невъзможни. Защото периодът , в който те специализират, предполага да скъсат с работното си място за 4 години. Част от тях са утвърдени на места, имат своята практика, това е животът им. И те трябва за го напуснат, да разпилеят тези пациенти и да дойдат в София, или в университетските градове, където да специализират при едни минимални заплащания. Така че, този модел на специализации, който е възприет в европейските страни, не е подходящ на този етап за нас. Споделяла съм това мнение когато бях в университетската база, но за съжаление не съм била аз определящия фактор. Но мисля, че никога не е късно да се направи ревизия и да се вземат по-добри решения. Защото ние сме изправени пред сериозна кадрова криза. Това е едната страна.
Другата страна е, че самата дисциплина е много тежка, обемът на информация е много голям – вътрешната медицина, плюс всичко онова, което касае детската възраст – спецификите, особеностите. Отговорността е изключително голяма, заплащането е неадекватно ниско. Затова няма да има достатъчно педиатри в близките години. В момента все още сме във фаза, когато голяма част от колегите общопрактикуващи лекари имат специалност педиатрия. Тези хора се грижат на първия фронт за децата. Само че те са на 45-50 години и нагоре, остават все по-малко и нататък не знам какво ще се случва с детското здравеопазване на това първо ниво. Това е много важно звено, това е филтърът, това дава насока къде какъв специалист да се потърси.
Неудачна е и формата, която се избра за специализиране. В миналото първо се искаше специалност по детски болести, след което придобиваш и втора специалност. Сега се даде право директно да се почне тясна специалност, което, според мен, осакатява в някаква степен квалификацията на хората.
Наскоро в Токуда се създаде Многопрофилен детски център, в който се предвижда да работят специалисти от над 18 рядко срещани у нас детски специалности. Явно идеята е да се преодолее донякъде този проблем за нашата болнична система?
Детската клиника в болница Токуда е многопрофилна, в нея са застъпени основните субспециалности на педиатрията – пулмология, детска нефрология, детска гастроентерология, детска ревматология, детска ендокринология и болести на обмяната и детска неврология.
Огромната част от малките пациенти минават през педиатрията. Основното педиатрично ядро принадлежи на нас, но не само. Това породи и идеята да се създаде Многопрофилен детски център, тъй като Токуда Болница е единственото място, където са събрани толкова много специалисти от различни направления, в различни области на медицината, които работят с деца. Като започнем първо с педиатричната помощ, минем през образната диагностика с нейните много големи възможности, лабораторната диагностика и останалите специалисти, които имат допир с деца – ортопедия, неврология, неврохирургия, офталмология, дерматология, урология, кардиология. Действително, просто няма друга такава база с почти пълно покритие..
Какво дава то на пациентите като краен резултат?
Първо, това е много голямо удобство за родителите и респективно за децата. С едно идване в тази база могат да се направят консултации от много специалисти, от които те биха имали нужда. Голямо предимство в тези трудни икономически времена за родителите, които трябва да пътуват от различни части на страната. Освен това дава възможност чрез интердисциплинарни консултации в спорните и трудни за диагноза случаи да излезем с някакво по-общо мнение. Толкова е удобно, всеки от нас има някакъв поглед върху общата педиатрия, но когато до теб са колегите, това е изключително голямо предимство, веднага да се обсъди, да се вземат някакви решения.
Много добра е и колаборацията с урологията и детските урологични намеси, които се предприемат. При нас е възможно да се правят бъбречни биопсии в най-ранна възраст, поради тази комуникация с тях, присъствието на една сериозна реанимация, която има тук, има кой да даде анестезия по подходящия начин. Такава възможност на практика почти никъде не съществува, това се прави с викане на специалисти отвън, а тук всичко може да става на място. Много голям плюс е наличието на алерголог, това са също много дефицитни специалности. Има дерматолог с ориентация към детските кожни заболявания. Детските нефролози в страната са 15, при нас са двама, гастроентеролозите за страната са 12, двама са при нас. Ревматолозите за страната са 6 – един от най-опитните е при нас, ендокринолозите са 35 – двама при нас, уши нос гърло също са в наличност.
И общопрактуващи лекари ще работят в този център? А какви са Ви впечатленията от работата с другите общопрактикуващи лекари? Имате ли някакви забележки към тяхната дейност?
Да, вече работят. Общопрактикуващите лекари, както казах, са първото звено, което се среща с децата. Те имат своя контингент от болни и ние сме много лесно на разположение при възникнали специфични проблеми на децата.
Ние работим много добре и с колегите от страната. Ако изпратят дете и то попада в обема на нашата дейност, то се приема почти веднага.
Тези, които са с педиатрична квалификация, са много добре ориентирани.
Педиатрите, според мен, са едни от най-отзивчивите, най-отговорните, най-работливите, безотказните специалисти. За да избереш тази специалност трябва да имаш вътрешна нагласа. Много са динамични промените при децата, много родителски тревоги се наслагват, към които човек не може да остане безразличен. Всичко това комплексно влияе много на начина, по който се работи в тази професия. За съжаление тя е неоценена.
И в това отношение аз имам много сериозен упрек към медиите. Създаде се едно недоверие у родителите към дейността специално на педиатрите, което затруднява изключително много работата им. Това се подклажда, целенасочено се поддържа. Аз смятам, че това е целенасочена държавна политика да се създава такова недоверие към лекарското съсловие като цяло. Хората се надигнаха на такъв протест за монополите, ами проблемите със здравеопазването стоят не по-малко остро. Те са толкова сериозни, че цялата общественост трябва да реагира. Не лекарите са виновни за това, което се случва. Неуредиците са на друга база, те са много по-дълбоки и цялата система подлежи на сериозна преоценка и подмяна.
Но като начало трябва да се успокои някак общественото мнение, малко повече увереност да се даде на хората, че всъщност се изменя плоскостта, в която ни поставят. Ние, от най-близките до болния хора, най-доверените, започваме да се превръщаме в очите на общественото мнение в едни потенциални престъпници. Това е много болезнено, особено за нас, педиатрите. Идвайки с това настроение, с този негативизъм, който излъчват, родителите как очакват лекарят да запазва самообладание, да не бъде повлиян от тяхното настроение, да бъде достатъчно съсредоточен в следващите моменти, часове и дни, когато трябва да взема решения оптимални за тяхното дете. Лекарите са хора със своите емоции, а педиатрите са доста чувствителни хора. Те не могат да останат индиферентни към това отношение. Остават огорчени, затормозени. Трябва да се държи сметка за това.
Как бихте коментирали новата методика на НЗОК?
Известно е, че клиничните пътеки, които се отнасят до педиатрията, са най-ниско платени и има заболявания при децата, които не влизат в тях. Кои са те и как може да се промени това?
Получихме вече информация за лимитите. Отпускат се бройки пациенти за дадена диагноза, които имаш право да обслужиш. А ако има една бройка повече – тя е дете, какво ще стане? Това значи да върнем детето, но то може да е тежко болно и състоянието да не позволява. Но и защо да го върнем, нали пациентът има право да избира, той е избрал тази болница, защо трябва да го препращаме. Това, което се случва в момента е изключително тревожно.
Известно е, че клиничните пътеки, които се отнасят до педиатрията, са най-ниско платени и има заболявания при децата, които не влизат в тях. Кои са те и как може да се промени това?
Много е тревожно положението с клиничните пътеки. Изключително неудачен модел. Първо, те се превърнаха в една догма, която не позволява на лекаря свободно, спокойно да мисли, да прави диференциална диагноза, да подчинява изследването и лечението на нуждите на болния. До голяма степен мисленето на лекаря е ангажирано с това дали изпълнява съответния алгоритъм на клиничната пътека. Доколко тази пътека съответства на състоянието – това е отделен въпрос. Ние трябва да нагодим проблема на болния към алгоритъма, а не обратното, това е нонсенс. Също така нонсенс е това да има фиксирана сума за плащане за някаква дейност. Примерно, ако едно дете постъпва с плевмония (това е най-честата патология), независимо от това колко тежка е тя, колко време и с какви медикаменти е лекувано, ние получаваме една и съща сума.
Друго много фрапиращо нещо, с което ние ежедневно се сблъскваме, което създава много напрежение между нас и родителите е изискването на клиничните пътеки да се стои точен брой дни в болницата. Ако детето е добре по-рано и може да си отиде вкъщи, за кого е изгодно това? Този родител трябва да отсъства от работа 1-2 дни повече, вместо колкото е реалната нужда на детето му. Мисли ли някой за това, това не са ли разходи? На кого са разходи? Нали са на държавата, на работодателите и т.н. нещата са много порочни и аз не знам дали имат решение в близко бъдеще. Защото се заложи една система, която се виждаше, че няма да работи от самото начало
Не може с догми да се работи в здравеопазването. Трябва да има правила, но лекаря е мислещо същество. Казват, че медицината е занаят, но има и много творчество в подхода към пациента. Ние всички знаем какво значи индивидуален подход. Трябва да се даде възможност на лекаря свободно, спокойно да борави с необходимите изследвания, с необходимите медикаменти, с продължителността на болничния престой. Очевидно все още не се плаща за извършена дейност, това е, което трябва да стане.
Ако държавата не създаде нормални условия за работа, ще се изправим пред много голяма криза за кадри. А специално педиатрията е една от следващите дисциплини и затова трябва да се помисли. Даже закъсняваме, защото един специалист практик се изгражда за около 10 години.
Опитвали ли сте се като педиатрична професионална общност да формулирате възгледите си и да ги изпратите до инстанциите?
Да, всички ние сме изказвали своите становища, мнения, препоръки, писани са писма – до министерството , до здравната каса, но няма отзвук, изключително инертна е системата. Има неща, които не мога да разбера. Например, няма клинични пътеки за някои от много честите заболявания в детската възраст – например ангина. Но има изключително тежки ангини, с много високи температури дни наред, децата не могат да пият, да приемат лекарства през устата, трябва да бъдат венозно рехидратирани, трябва да получават антибиотика инжекционно. И тези ангини трябва да има начин да постъпват в клиниката. Така стои въпросът и с опитите, с аденоидите, със състоянията на обезводняване.
Затова медицинската статистика в момента е категорично невярна. След въвеждането на клиничните пътеки няма как в национален мащоб да се регистрират заболяванията в тяхната истинска същност.
Изобщо не се предвижда да дойде болния без диагноза, едва ли не всичко трябва да е ясно. Ако е така, то няма за какво да идват. Така, че нещата са много болезнени, много е болна системата ни, изключително болна.
Не може да сме толкова зависими от чиновници, трябва да има по-широко обсъждане, когато се приемат документи, да се изслушват експертни мнения. Но действително екпертни мнения, а не становището на един човек, така или иначе станал национален експерт, той не би могъл да бъде абсолютно всеобхватен. Трябва да се прави широко обсъждане на проблемите със специалистите в дадената област преди да изкристализира някакво предложение, което да е наистина смислено и задълбочено. Аз така го виждам – по-колективно да става подготовката за решението, да идва от по-широк форум.
Разговора води: Валя Колева
