Брой 3/2013
Доц. д-р. А. Буева
Клиника по детска нефрология и диализа, Катедра по Педиатрия, МУ, София
Навлизането на ултразвуковата диагностика в педиатрията завари неподготвени лекарите за информацията, която ни поднесе този метод. За правилната интерпретация на получените резултати от това изследване и вземане на коректни терапевтични решения се изискваха познания, които ние нямахме.
А новата информация ни затрупваше като лавина с нови и нови случаи на бъбречни аномалии установени при провежданата вече рутинно пренатална органна диагностика на фетуса.
Ние започнахме да прилагаме познати преди ултразвуковата ера терапевтични подходи … при установени с ултразвуково изследване аномалии на отделителната система при фетуси, новородени, кърмачета и по-големи деца ???
През годините опита на педиатрите показа, че това не е най-правилния подход за точна диагноза и адекватна терапия.
С метода на ултразвук бяха установени непознати и дори неподозирани факти за познати и с традиционно утвърден терапевтичен подход заболявания, който не се подлагаше на дискусия.
Какви са фактите?
От пренаталната ехография на отделителната система се получават 5 аспекта на информация:
1. дилатация на пиелона – най-честото отклонение в образа на
отделителната система
2. брой, форма и разположение на бъбреците
3. ехогенност на бъбречния паренхим
4. прецизен образ на пикочния мехур, уретери, количество на околоплодната течност
Хидронефроза преди ерата на УЗ.
Повод за установяването й са били болестни симптоми: болка, хематурия, опипана туморна формация в корема, артериална xипертония. Единственият визуализиращ метод за отделителната система при тези случаи е бил – използваната в този период венозна урография (ЕУГ).
Децата с поставена диагноза хидронефроза са подлежали задължително на оперативна корекция. Този терапевтичен подход не е подлежал на дискусия, възприет и утвърден в медицинската практика.
Хидронефрозата в ерата на ултразвуковата диагностика
През ерата на ултразвуковата диагностика диагностицирането на хидронефрозата най-често се осъществява при случаен ехографски преглед на отделителната система в детството (Фиг. 2). Това означава, че съществуването на тази хидронефроза е без наличие на болестни симптоми за разлика от „симптоматичната” хидронефроза, диагностицирана преди ерата на ултразвука с ЕУГ.
Пренатално диагностицираните случаи с различностепенна хидронефроза също са много често срещани в съвременната медицинска практика. Децата днес се раждат с вече поставена вътреутробно диагноза.
Трябва ли терапевтичният подход от ерата преди УЗ диагностика да бъде автоматично пренесен за случаите с хидронефроза, диагностицирани с УЗ? Трябва ли всички те да подлежат на ултимативна оперативна интервенция?
В първите години след навлизането на УЗ диагностика в медицината на практика се е получавало точно така – правилото, че хидронефрозата се оперира е приложено за диагностицираните с УЗ хидронефрози.
Постепенно се увеличават познанията за това, че хидронефрозата не във всички случаи пречи на бъбречния паренхим да се развива нормално. Разбира се, че тя подлежи на промяна във възрастта в голям процент от случаите.
Постепенно се създадоха УЗ критерии за диагнозата фетална хидронефроза. А те са следните:
1. предно-заден размер на дилатирания пиелон в трансверзален срез над 10 mm
2. съотнoшение пиелон/бъбрек в трансверзален срез над 0,5
3. категорично установена дилатация на каликси независимо от първите два критерия.
Определят се и УЗ критерии за поставяне на диагнозата хидронефроза и определяне на степента й след раждането. А именно:
І степен : ПЗР < 10 mm и нормални каликси
ІІ степен : ПЗР от 10 до 15 mm и нормални каликси
ІІІ степен : ПЗР >15 mm + лека каликсна ектазия
ІV степен : ПЗР >15 mm + средна каликсна ектазия
V степен : ПЗР >15 mm + тежка каликсна ектазия + изтъняване на бъбречния кортекс /под 2 mm/
ПЗР – предно-заден размер на хидронефрозата
При едногодишно проследяване на деца с хидронефроза са получени следните резултати
Намаляване на размерите на хидронефрозата се наблюдава при:
► 80 % от децата с І-ва степен хидронефроза
► 50 % oт децата с ІІ-ра степен хидронефроза
► 26 % oт децата с ІІІ-та степен хидронефроза
Влошаване на УЗ критерии и бъбречната функция се наблюдава при:
►14 % от децата с ІІ степен хидронефроза
► 32 % от децата с ІІІ степен хидронефроза
Естествено изниква въпросът защо са толкова чести хидронефрозите във фетусите и в кърмаческа възраст ?
И свързания с него втори въпрос – защо намаляват размерите на хидронефрозата?
Отговорът на тези въпроси дават новите данни за непознатата до момента физиология на кухинната част на отделителната система при фетуси, новородени, кърмачета и малки деца. Основната причина за наличие на хидронефроза се обясняват с намаления капацитет за ефикасен
транспорт на урина на проксималния уретер. Тази незадоволителна негова функция се обяснява с няколко особености:
► намален радиус на проксималния уретер;
► висок % на съединителна тъкан в уретералната стена;
► по-малък мускулен обем на стената на уретера;
► неефективни перисталтични вълни от пейсмейкъра – проксималния уретер
Тази временна задръжка на урина в пиелоуретералния сегмент се преодолява, което е дало основание на редица автори да лансират схващането си за “ТРАНЗИТОРНА ХИДРОНЕФРОЗА” на новородените и малките деца.