Брой 5/2009
Доц. д-р Васил Димитров,
ръководител на Клиничния център по алергология, началник на клиниката по алергология и клинична имунология и заместник-ректор на МУ – София
Доц. Димитров, кое е най-честото алергично заболяване?
Алергичният ринит. У нас боледуват около 20 % от населението, което прави около 1 милион – 1,5 милиона души. В Европа честотата на бронхиалната астма е от 5 до 10 % при възрастните и 10-15 % при децата.
В България този процент е около 8 %, тоест, 500 000-700 000 деца и възрастни. Бих искал да подчертая, че астмата е социално значимо заболяване не поради високата смъртност, а заради
голямата честота и високата цена на лечение. В САЩ директните разходи за астма излизат на $10 млрд. годишно, а индиректните – на $3 млрд.
Вярно ли е твърдението, че алергичният ринит започва в детска възраст и, ако не се лекува, преминава в астма?
Вярно е, но не е правило – ринитът може да почне във всяка възраст. Разбира се, с годините вероятността човек да се разболее от ринит или астма намалява. Вярно е, че ако не се
лекува, той преминава в бронхиална астма. А тя, ако не се лекува, преминава в ХОББ. Астмата може да започне и самостоятелно, но независимо от това как е започнала, обикновено
в 80 % от случаите е съпроводена с алергичен ринит.
Кое е новото при бронхиалната астма? Тя стопроцентово алергично заболяване ли е?
Над 80 % от астмите са алергични. Има една категория, при която не могат да се докажат антитела – общи или специфични IgE, но тя е много малка. Бих казал, че има много нови неща за тази болест. От около 8 години е известно, че ринитът и астмата представляват едно заболяване на
дихателната система, което е логично, тъй като алергените, които се вдишват през носа, преминават и в белите дробове. Второ, ново е откриването на алергичното възпаление, което лежи в основата й. Заради него, когато повечето лекари чуят думичката „възпаление“, се хващат за
антибиотици. А това не е правилно те няма да повлияят алергичното възпаление, а бактериалното. От друга страна, симптоматиката на сенната хрема много наподобява една вирусна инфекция на горните дихателни пътища (ГДП) и хората се хвърлят да я лекуват с какво ли не, включително и
с антибиотик, а тя е алергично възпаление на ГДП. Трето, лечението на астмата не е стандартно, а етапно – то зависи от нейната тежест и от отговора на болните към съответния медикамент. Следователно, една астма не може да се лекува с таблетки кортикостероид или урбазон, нито с
антибиотик, а лечението зависи от нейната форма по тежест, тоест е стъпалообразно.
Защо да не се включи антибиотик, като винаги се очаква вторична инфекция?
При алергичните заболявания не винаги се развива инфекция. Тя може да се появи, но със съответните признаци. И това са – температура, левкоцитоза, зелени храчки, неповлияване
на състоянието от съответната терапия. Само тогава антибиотикът има своето място.
Значи, при съмнение за алергичен ринит личният лекар трябва първо да изясни неговата причина?
Да, и освен това да изясни дали болният има астма. И обратно, ако пациентът има астма, да се изясни дали няма и алергичен ринит. И ако такъв бъде установен – трябва да се лекува и едното, и другото заболяване. Защото, ако има астма, а не се лекува ринитът, астмата трудно ще бъде
вкарана в ремисия. И обратно, ако се лекува само ринитът, няма да има успех – тъй като болният ще продължава да кашля и да има пристъп.
Какво е необходимо да направи личният лекар с пациент, който за първи път е получил пристъп?
Да докаже със слушалка, че той има бронхоспазъм, да го разпита и да го изпрати при алерголог. Там болният първо ще бъде изследван със съответните алергени, за да се види към какво е
чувствителен; ще бъде изследвана дихателната му функция, за да се види дали действително се касае за астма. Трябва да отбележа, че има астми, при които дихателната функция е нормална, но болният е с оплаквания – тогава трябва да се изследва бронхиалната хиперактивност. Това става по два начина – метахолинов тест, който се прави само в клиниката. Другият тест е изследване на денонощното колебание на върховия експираторен дебит. Прави се с малко апаратче, ко-
ето всеки болен от астма трябва да има. Аналогията е с хипертониците, които ежедневно проверяват кръвното си налягане.
Тоест, не е необходимо личният лекар да лекува недиагностицирана астма?
Има специална рубрика на сътрудничество между алерголога и семейния лекар. Вторият не може да му
дава лекарства, а трябва да изпише лекарствата, препоръчани от специалиста. Без да проявява самоинициативи. Като и двамата следят болния. Ако един човек се оплаква само от кашлица, той също може да бъде хоспитализиран (като онзи, който е с астматичен статус), защото има такава клинична пътека – за изясняване на кашлицата и дали не се касае за астма. Алергичният риносинузит също може да предизвиква кашлица. Посоката между общопрактикуващия лекар и клиниката по алергология е абсолютно отворена. При съмнение за астма общопрактикуващият лекар не
трябва да се мъчи да докаже нещо със слушалка, а да го изпрати при нас.
Какво е съвременното лечение на бронхиалната астма?
Хроничната астма има две форми – интермитентна и персистираща.
Втората от своя страна се дели на лека, средно тежка и тежка. И в зависимост от тези етапи лечението на интермитентната астма е само с бързодействащи бета-2-агонисти, давани при нужда (при пристъп) – най-често това са бронходилататорите салбутамол и вентолин. При тази форма още не е необходимо контролиращо лечение, което най-често включва инхалаторните стероиди.
Какво се случва при персистиращата астма?
При лека персистираща астма наред с бронходилататорите при нужда се включва и ниска доза инхалаторен кортикостероид. При третото стъпало тази доза се повишава, като на четвъртото стъпало тя е най-висока. Това са основните подходи. На третото и четвъртото стъпало тези инхалаторни кортикостероиди се прилагат в комбинация с дългодействащ бета-2-агонист. У нас се ползват комбинирани препарати, които представляват инхалаторни стероиди плюс дългодействащ бета-2-агонист. Доскоро бяха само серитид и симбикорт, а сега има и трети, който е вече в т. нар. Позитивен списък – фостер.
Това ли са всички медикаменти на нашия пазар?
Има и други препарати, които могат да се приложат на тези стъпала.
Един такъв препарат е антилевкотриенът монтелукаст (Сингюлер). Той, както инхалаторните стероиди, има противовъзпалително действие, може да се дава на първи, втори и трети етап и е удобен, тъй като е под форма на таблетки. Противовъзпалително действие има и алерген специфичната имунна терапия, както и един нов препарат, който също вече е в Позитивния списък. Той се казва Omalizumab (Xolair) и е моноклонално анти IgE, инжекционен e и се прилага
на най-тежкото стъпало при алергичната астма.
Какво още може да се иска от НЗОК по отношение на реимбурсирането?
Касата прави не малко неща, но може да се желае още много. Лечението на алергичния ринит (антихистамини и назални кортикостероиди) се плаща 100 % от джоба на пациента. Второ,
алергените за имунотерапия отново плаща само болният, а това е много ефикасно и дълготрайно лечение на ринита и астмата. Особено важно е да се компенсират инхалаторните кортикостероиди и комбинираните препарати – сега те се заплащат 50 % от НЗОК. Нашето желание е този процент
да се вдигне максимално – до 75 – 100 %.
Увеличават ли се у нас алергичните заболявания?
Да, България не прави изключение от останалите страни. У нас за последните 10 години алергичните заболявания са се утроили. Това се обяснява със замърсяването на околната среда. Има
една хигиенна хипотеза, която твърди, че колкото по-съвършени ставаме в противоинфекциозното си лечение и профилактика с антибиотици и ваксини, толкова повече се увеличават алергичните заболявания. От друга страна, когато се говори за замърсяване, аз обичам да давам един пример с поленовото зърно. В екологично девствен район то има една електронно-микроскопска структура, а в
индустриален град – друга. На повърхността му се откриват най-различни частици от замърсяване, примерно, неизгорели дизелови горива. Поленовото зърно отделя ензими, за да проникне в лигавицата и да предизвика алергично възпаление. Установено е, че когато е натоварено със замърсители, то става много по-агресивно.
Имате ли някакви животни вкъщи?
Не, но дъщеря ми гледа котка. Аз не я съветвам да я махне (това е много трудно от емоционална гледна точка), само є казвам да я къпе поне един път седмично.
Защо?
Алергенът на котката се съдържа в слюнката й – тя непрекъснато ближе лапичките и тялото си и алергенът полепва по козината й. Ако той се измива периодично, опасността значително намалява.
Каква е профилактиката на алергичните заболявания?
Първичната профилактика – как да попречим на някого да стане алергичен – на практика е много трудно осъществима, почти невъзможна. По отношение на вторичната профилактика мога да кажа, че децата на майките – пушачки боледуват много по-често от спастични бронхити.
Има ли значение къде пушат родителите – на балкона или в стаята?
Ако се пуши на терасата, рискът е по-малък, но е установено, че около пушачи – пасивни или активни – честота на алергиите е по-висока. Тютюневият дим е неспецифичен дразнител, от една страна, но от друга – увеличава нивата на IgE по още не напълно изяснени механизми. Когато се говори за вторична профилактика, трябва да се спомене и своевременното лечение на заболяванията на ГДП и ранното започване на алерген-специфичната имунотерапия.
Третичната профилактика има за цел да не позволи изострянето на астмата – тоест, болният да има чести пристъпи. Това се постига с правилното прилагане на медикаменти. Най-общо те могат да се разделят на два вида – 1. облекчаващи пристъпа и давани при нужда; 2. контролиращи и давани постоянно. При втората група, например монтелукаст сингюлер, и инхалаторните кортикостероиди,
е много важно общопрактикуващият лекар да внуши на пациента, че той трябва да си взема лекарствата, дори когато се чувства добре.
Към кой вид профилактика принадлежи специфичната хипосенсибилизация?
Точният термин, който е международно утвърден, е алерген-специфична имунотерапия. Тя принадлежи
към контролиращите медикаменти и продължава най-малко 3 години. Искам да подчертая, че при нея от особена важност е болният да декларира, че ще сътрудничи на лекаря. Защото иначе няма да има никакъв резултат. Елегантността на този метод е, че след една имунотерапия се постига
около 7 години ремисия. На практика това означава излекуване, защото той не получава пристъпи. Но това е възможно, само ако болният продължава през това време да взема лекарствата си.
Значи можем да говорим за окончателно оздравяване от астма?
Не, както от никое хронично заболяване, за съжаление. Нашата цел е да прилагаме такива лекарства, които не вредят на болния и той се чувства като здрав. Както не е вярно и това,
което много педиатри и семейни лекари казват: не се лекувайте, с пубертета детето ще оздравее. Това няма да стане, то просто ще влезе в една ремисия – по-къса или по-дълга. През това
време алергичното възпаление пълзи и в един момент се проявява отново -така може да се обясни как в една по-късна възраст се появява астма.
Има ли липса на специалисти у нас?
Не, алерголозите са достатъчно и са напълно адекватни. И още нещо.
На пръв поглед алергията не изглежда опасна за здравето, но има няколко състояния, от които може да се умре – тежък пристъп на астма, медикаментозна алергия, анафилактичен шок, който най-често се получава след употреба на лекарства, ужилване от насекоми, наследствен ангиоедем,
който се познава слабо. Това са така наречените спешни състояния. Общопрактикуващият лекар може да се сблъска с анафилактичен шок и, както и всеки друг лекар, трябва да знае, че средство на избор не е урбазонът, а адреналинът. Отскоро у нас има писалка анапен, с която може през дрехите
на бедрото да се инжектира адреналин. Тя може да се използва не само от медици, но и като самопомощ – от пациенти, които имат инсект алергия.
Лечението, което се прилага в България, отговаря ли на международните стандарти?
У нас има всички медикаменти, които се ползват в света. Освен това правилното им прилагане е гарантирано от международни документи, които са одобрени и приети и в нашата страна.
И колко процента от нашите болни се лекуват адекватно?
Според проучване на една голяма фармацевтична фирма само 20-25 000
болни у нас се лекуват както трябва. Обясненията са различни – финансови, недобра здравна култура и недобро проследяване от страна на специалистите и общопрактикуващите лекари.
Разговора води Павлина Михайлова
