Брой 5/2009
Д-р Цветелина Лазарова
Клиника по алергология и астма, УМБАЛ „Александровска“ – София
Специфичната хипосенсибилизация (алергенна имунотерапия, специфична имунотерапия) е единственото досега етиопатогенетично лечение в борбата с алергичните болести. Тя се прилага при алергии, причинени от полени, акари и алергени от животински произход, които се проявяват с ринит, конюнктивит, риноконюнктивит и астма. При добре подбран алерген и при правилно проведена имунотерапия настъпва значително и трайно намаляване на симптомите на болестта при последващ контакт на болния със специфичния алерген, намалява се рискът от разширяване на сенсибилизацията към нови алергени и от клинични прояви от други органи и системи.
Специфичната хипосенсибилизация (СХС) е прилагането на постепенно нарастващи и след това постоянни дози алергенен екстракт с цел алерген-специфично модулиране на имунния отговор. Това води до клинична и имунологична толерантност на атопично болния при среща със специфичния алерген.
Патогенетични механизми на имунотерапията
Основна характеристика на алергичното възпаление е IgЕ-медиираното активиране на мастоцитите и базофилите, тъканната еозинофилия и отделянето на редица цитокини. При провеждане на СХС се доказват следните биологични промени:
– намаляване на нивото на антиген-специфичните IgЕ и липса на сезонно покачване на нивото им при болни от полиноза;
– наличие на т. нар. блокиращи IgG, имащи протективна роля при пациентите с инсект-алергия;
– промени в реактивността на клетките, участващи в алергичното възпаление – ограничава се натрупването им в тъканите и освобождаването на медиатори, което намалява назалната и
бронхиална хиперреактивност;
– промяна на Т-клетъчния отговор при контакт с алергена от Тh1 към Тh2 и превключване от синтез на IL-4 към IFN гама.
Терапевтични показания
Специфичната хипосенсибилизация е показана при пациенти, при които има клинично значим специфичен IgЕ отговор към определен алерген. Това се доказва чрез:
– подробно снета анамнеза за симптомите на пациента и тежестта им;
– провеждане на кожно-алергични проби с алергени за диагностика и/или изследване на специфични IgЕ и преценка за провокационни проби.
Специфичната имунотерапия трябва да се провежда само при пациенти с клинично значима сенсибилизация към даден алерген. Неправилно подбраните болни и/ или алергени могат да компрометират този метод на лечение.
Множество рандомизирани проучвания са доказали, че този метод на лечение е ефективен при хора с:
– алергичен ринит/конюнктивит;
– атопична астма;
– инсект-алергия.
С най-голяма ефективност е имунотерапията с отрова от инсекти – почти 100 %. При полинози и поленова астма ефективността е над 95 %. При пациенти с алергичен ринит и бронхиална астма, причинени от домашните микрокърлежи Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae поради непрекъснатата експозиция на алергените и персистиращото алергично възпаление и неспецифична назална и бронхиална хиперреактивност, ефективността е около 85 %. За да има добър клиничен отговор, тази имунотерапия трябва да се провежда 3 до 5 години. Според различни проучвания до 80 % от болните продължават да са толерантни към специфичния алерген 5 години след прекратяване на имунотерапията.
Особено подходяща и успешна е СХС при млади хора и деца – може да бъде прилагана над 3-4-годишна възраст, за предпочитане над 5-годишна възраст. При лица над 50 години е показана в случаите на скорошна алергизация.
Противопоказания:
– тежки имунопатологични и имунодефицитни болести;
– неоплазми;
– тежки психични разстройства;
– лечение с бета-блокери, включително и локално приложени (напр. капки за очи);
– тежка нестабилна астма, която не може да се контролира с фармакотерапевтични средства и/или необратима обструкция на дихателните пътища ( ФЕО 1 трайно под 70 % от предвиденото);
– болни с тежки кардиоваскулаторни заболявания, които имат релативни противопоказания за прилагане на адреналин.
Видове алергенни препарати за СХС
Според пътищата на въвеждане, които се прилагат в нашата страна, видовете алергенни препарати са:
1. Субкутанна имунотерапия – прилага се инжекционно подкожно.
2. Сублингвална имунотерапия – SLIT – прилага се чрез впръскване под езика.
Начини на приложение и схеми на дозиране
СХС се провежда по определена схема на два етапа:
Основен курс – активно лечение с прогресивно нарастващи дози от алергена до достигане на максималната поддържаща доза.
Поддържащ курс – провежда се с оптималната терапевтична доза от алергенния екстракт в продължение на 3 до 5 години.
Съществува т. нар. rush имунотерапия, която е инжекционна и се прилага само в болнична обстановка при болни с полиноза и инсект-алергия.
Алергенната имунотерапия може да се прилага заедно с всички останали начини на лечение за овладяване на симптомите на болестта.
Субкутанната имунотерапия е метод, който се прилага у нас от повече от 40 години.
Алергените за сублингвално приложение са сравнително отскоро на нашия пазар.
Могат да се посочат редица техни предимства, които правят сублингвалната имунотерапия предпочитан метод на избор при определяне на вида имунотерапия.
От редица проучвания е доказано, че сублингвалното използване на добре стандартизиран качествен алергенен екстракт e също толкова ефективно, колкото и лечението със субкутанна имунотерапия, но е много по-безопасно и удобно за пациента. Начинът на приложение е много лесен и нетравматичен, възможен е в домашни условия и не е необходимо присъствието на медицинско лице – екстрактът от алергена се впръсква под езика, задържа се за 1-2 минути, след което се преглъща. Този тип ваксини имат много добър спектър на безопасност – наблюдаваните нежелани реакции са обикновено локални и второстепенни: сърбеж в устата; оток на устните; коремна болка. Много рядко може да се наблюдава умерено обостряне на алергичния синдром – кашлица, ринит или астма, което бързо се овладява с медикаментозни средства и не изисква спиране на лечението. Досега не е регистрирана системна анафилаксия. В клиниката по алергология и астма към УМБАЛ „Александровска“ вече има пациенти, които са завършили пълния поддържащ курс на лечение със сублингвални алергенни екстракти с полени и акари, при които не са наблюдавани никакви сериозни странични ефекти и след приключване на лечението болните продължават да са толерантни към специфичния алерген.
