Брой 12/2014
Д-р Родина Несторова
Секретар на Българското медицинско дружество по остеопороза и остеоартроза
Д-р Несторова, коя е актуалната тема в ревматологията, която ще бъде полезно да споделите с нашите читатели – общопрактикуващи лекари?
Актуалната тема са артритите. Хубаво е да поговорим и за ставната ехография, защото тя също не е позната за част от общопрактикуващите лекари.
Артритите са възпалителни ставни заболявания. Около 75-85% протичат остро, както се казва – минават и заминават, няма последици за ставите. Но 15% от всички видове артрити хронифицират. А като цяло хроничните артрити са възпалителни ставни заболявания с прогресиращ ход. Основни представители на артритите са ревматоидният артрит, псориатричният артрит, болестта на Бехтерев, реактивните артрити др.
Новото при артритите е, че вече имаме и по отношение на диагностиката, и по отношение на лечението наистина много голям напредък. От 2010 година има нови критерии за поставяне на диагноза ревматоиден артрит. Новото, което влиза в тези критерии е ставната ехография. Ехографията е позната на света от 30 – 40 години и се прилага в много раздели от медицината. В последните 15 – 20 години тя се ползва и в ревматологията като оценка на възпалителни ставни заболявания. Но през последните 10 години напредъкът е много голям. С няколко думи казано – благодарение на ставната ехография ние имаме един изключително ранен метод за диагностика. Защото при артритите най–важното е ранната диагностика и ранното агресивно лечение. Ранната диагностика я постигаме със ставната ехография като най-бърз образен метод, а и най-евтин. Ядрено-магнитният резонанс, който също би ни помогнал, е изключително скъп, а специално по отношение на ревматоидния и псориатричния артрит няма как да бъде наложен рутинно в практиката, поради високата цена.
Ранната диагностика със ставната ехография спасява пациента от напредък на болестта. За разлика от рентгеновата диагностика, която е късна диагностика, с ехографията ние хващаме ранни рози, които са на практика невидими рентгенологично. Другото, което хващаме със ставната ехография, и което няма как да бъде установено нито с рентген, нито с физикален преглед на пациента – това е отока на ставата. Веднага се вижда къде е той, дали е вътре в ставата, дали е възпаление около нея, влагалище на кое точно сухожилие. Много важно е също, че когато вече сме назначили лечение, благодарение на ставната ехография, ние можем да мониторираме и хода на болестта и лечението. Защото виждаме дали това лечение има ефект, ако няма веднага го заменяме с друго и по този начин нямаме загуба за пациента.
Какви са симптомите, които биха ориентирали общопрактикуващите лекари да насочват пациентите към вас?
По принцип симптомите при артритите са сутрешна скованост, болка и оток, така наречения ставно-възпалителен синдром. Сутрешната скованост може да продължава 1 час, до обяд, целия ден, може и 24 часа в денонощието, зависи от активността на артрита. Колкото по-активен е той, толкова по-голяма е сковаността. Характерно за болката е, че тя е от възпалителен тип. Пациентът става сутрин скован, не може да свие пръстите на ръцете си. След 1 – 2 часа вече е по-добре, към обяд е напълно добре, следобед си работи активно. Като свърши работния ден и се прибере вечерта започват леки болки, през нощта постепенно се усилват, сутринта са нетърпими и всичко се повтаря отново.
Болните са обикновено хора в активна възраст, най-често между 20 и 55 години. Големият проблем е, че 70% от пациентите с артрит не желаят да се лекуват, защото смятат, че няма лечение. Те живеят в някакво информационно затъмнение. Не знаят, че ние вече имаме възможности за ранна диагностика и ранно лечение.
Третото важно нещо е отокът. Ставният оток не винаги е видим. Именно там е ролята на ставната ехография, да се види къде е отока и да се хване ранно артрита. Защото при артрита постепенно обемът на движение се ограничава, пациентът остава прикован към леглото и бързо се инвалидизира. За първите пет години при нелекуван артрит до 40% от пациентите имат някаква група инвалидност. А в първите 10 години от развитието на артрита между 50 и 100% от пациентите са с някаква група инвалидност. Това е доста сериозно заболяване и затова трябва много бързо и рано да се обърне внимание, не трябва човек да стои вкъщи и да търпи.
Има ли и нови медикаменти за лечение?
Да, това е другото, което искам да кажа – ние вече се намираме в така наречената биологична ера на лечение на артритите. Прилага се в последните 15 години в световен мащаб, а в последните 6 – 7 години то се наложи и в България. Хубавата новина е, че се реимбурсира от Здравната каса, тъй като е изключително скъпо и пациентите трудно биха го заплатили сами. Но това лечение не се включва при всички пациенти. Ако имаме, примерно 60-70 хиляди болни от ревматоиден артрит в България, около 30-40 хиляди с псориатричен артрит и около 20 хиляди с болест на Бехтерев, горе-долу около 25-30% са подходящи за биологично лечение. Това са хората, при които с другото лечение – така наречената болестомодифицираща терапия, не се стига до клинична ремисия. Ако имаме пациент, който е подходящ, тогава предлагаме да се яви с необходимите документи на комисия към съответните университети в София, Пловдив и Варна, в зависимост от района, в който живее.
Комисиите са съставени от най-добрите експерти в тази област. Когато се даде положително становище, пациентът отива на втора комисия в Здравната каса и там получава или не получава разрешение, в зависимост от преценката. Това сито е направено нарочно, така е по целия свят, защото биологичното лечение е изключително добро, с изключително благоприятен профил на безопасност, но в същото време все пак има и нежелани лекарствени индикации. Трябва да се прецени много внимателно кое преобладава – риска или ползата. На всеки три месеца пациентът, на когото е разрешено такова лечение, прави съответни изследвания, а през първите 6 месеца даже ежемесечно, за да се види че само му помагаме и не му вредим. Техническото време, за да получи той/тя биологична терапия е между 1 и 3 месеца – това става малко по-бавно.
Какво представлява биологичното лечение? При артритите се натрупват високоактивни биологични молекули в ставите. Тези високоактивни, агресивни по действието си биологични молекули, произвеждат вещества, които пак са белтъци и са изключително агресивни към ставните повърхности и към хрущяла, но най-вече агресията е по отношение вътрешната обвивка на ставата, нарича се синовия. Това са автоимунни заболявания, при които имунната система буквално обърква и възприема собствените клетки на тази вътрешна обвивка на ставата като чужди. Тогава започва неимоверна бърза и агресивна атака срещу тях. Това води до разрастване на тази вътрешна обвивка, впоследствие – загуба на хрущяла, изключително рано започва едно разяждане, образуват се ерозии на костните повърхности. Всъщност това е и основната характеристика на ревматоидния артрит, ерозивния артрит, заради който рано се стига до инвалидизация и всичко това води до буквално циментиране на кост в кост – така наречената анкилоза, в резултат на което вече нямаме става, просто двете кости на ставата са се сраснали една с друга и няма никакво движение. Белтъчните молекули, които произвеждат вещества, съсипващи ставата, събуждат други елементи, които също я съсипват.
При биологично лечение с различни, отново белтъчни, молекули, или части от белтъчни молекули, които представляват антитела, ние действаме върху различни звена на имунното възпаление. По този начин спира предаването на сигнали към следващите молекули и така спира това автоимунно възпаление. Хубавото на тази терапия е, че на практика с това биологично лечение ние контролираме артрита в дългосрочен план, а не както с болестомодифициращата терапия, при която постигахме клинична ремисия, но за съжаление в краткосрочен план.
Казвате, че пациентите живеят в информационно затъмнение и не са наясно с новите възможности за лечение. Могат ли общопрактикуващите лекари да помогнат да се промени тази нагласа?
Семейните лекари редовно канят наши водещи специалисти да изнасят лекции на техни форуми. Те се интересуват от тези неща, защото когато Здравната каса разреши биологичното лечение, пациентът се връща с протокол при семейния лекар, който трябва да изпише рецептата. Работим добре и специално аз в моята практика не съм имала проблеми със семейните лекари.
Проблемът е в това, че ние имаме и една голяма част пациенти, които нямат семейни лекари. Те дори да искат да се лекуват няма как, защото нямат здравни осигуровки. Да не забравяме за тази немалка ниша, в която пациентите на практика не могат да бъдат осигурени с такава терапия. Имаме и пациенти с противопоказания. Искаме да ги включим, но например наличието на туберкулоза, дори в латентна форма, изисква нейното лечение и чак тогава се прави преценка от съответни специалисти дали все пак ползата е по-голяма от риска. Имаме много пациенти, които се оказват положителни на хепатит Б или С, а също така и такива с хронични инфекции, с онкологични заболявания, които са противопоказни за такова лечение. Това лечение има и доста противопоказания.
Увеличава ли се броят на ревматологичните заболявания?
Съвременният човек е подложен на неимоверен стрес. А стресът е в основата на всички заболявания. Специално при възпалителните ставни заболявания, за които говорим, в една голяма част от случаите имаме доказана връзка със стреса. При други има доказана връзка с наследственото обременяване, при трети – с инфекциите. Например, след преживяна наскоро тежка вирусна инфекция или пневмония, пациентът развива артрит. Тези три звена – инфекция, наследственост и стрес, са отключващият фактор за артрита. Но и до момента не знаем причината, поради която той възниква.
Хубаво е обаче, че вече благодарение на тези биологични молекули на практика постигаме едно реално потискане, спиране развитието на артритите. Нещо повече – благодарение на биологичната терапия спираме и прогресията на болестта. Затова казваме, че ги контролираме в дългосрочен план. Примерно, 2 – 3 години пациентът е на биологично лечение, после, когато видим че вече е в трайна ремисия, (защото ремисията настъпва още след шестия месец) разреждаме лечението с тези биологични лекарства, после можем да го спрем и пациентът да си е в ремисия. Всичко е индивидуално. Тази пълна ремисия без лечение може да продължи от няколко месеца до години. Това е наистина голям напредък за лечението на артрита, но не се познава.
За остеопорозата се говори като че ли доста повече, но има ли и при нея непознати неща?
Остеопорозата е заболяване без никави симптоми. Те възникват едва когато започнат атравматичните фрактури на прешлените. Настъпи ли една фрактура, рискът от всяка следваща се умножава.
За разлика от артрита, където не можем да говорим за превенция, тъй като не знаем каква е причината, при остеопорозата превенция има. Всяка жена и всеки мъж, преди да навършат 50 години, които са имали рискови фактори за остеопороза, могат да бъдат насочени за изследване на костната плътност, за консултация с ревматолог или ендокринолог и за преценка на терапевтично поведение. Дори да няма рискови фактори, когато жените станат на 50, задължително трябва да бъдат изпратени за оценка на рисковите фактори. От тази възраст нататък, при нормална костна плътност, последната трябва да се измерва на всеки две години и да се прецени има ли нужда от лечение или не.
Нека още веднъж очертаем рисковите фактори.
На първо място голям рисков фактор е възрастта. Колкото по-голяма е тя, толкова по-голям е рискът от остеопороза. Втори много голям рисков фактор е полът. Женският пол по-често е засегнат, поради липсата на естрогени в един определен период от живота на жената. Естрогените са стожери, пазители на костта. След 50 годиншна възраст естрогените липсват, жената главоломно в първите 3 до 5 години губи костна плътност и е подложена на фрактури. Трети голям рисков фактор е наследствеността. Ако човек знае че негов родител има фрактура, задължително трябва да си направи изследване по-рано и да отиде при своя семеен лекар, тъй като семейните лекари са доста ориентирани по отношение на остеопорозата. Четвърти рисков фактор са други заболявания като ревматоиден артрит (той е даже отделен рисков фактор), заболявания на щитовидната жлеза, колагенози, всякакви видове артрити, вторична бъбречна недостатъчност, които водят до намаление на костната плътност, а оттам до остеопороза и фрактури. Следващият рисков фактор е телесното тегло – колкото е по-ниско, толкова е по-голям рискът от фрактури. Рисков фактор са и онкологичните заболявания. Например, ракът на гърдата се лекува с ароматазни инхибитори, които директно намаляват костната плътност. Затова все повече и повече онколози насочват жените с това заболяване за измерване на костна плътност, за да може своевременното да се включи лечение, което да неутрализира този проблем. При рака на простатата пациентите се лекуват с хормони, които водят до остеопороза. Те също биват насочвани от онколозите към нас.
Не можем да отминем тютюнопушенето и алкохолизма като рискови фактори. Никотинът и алкохолът са с директен токсичен ефект върху клетките, изграждащи костта. Голям рисков фактор е и липсата на движение, защото то също потиска клетките, които изграждат костта. Движението ги стимулира и по този начин ние на практика можем да влияем върху костното ремоделиране. Но важни са силовите натоварвания. Защото по този начин се стимулира не само костта, но и мускулите. Колкото по-здрав е мускулът около костта, толкова по-трудно е тя да се счупи. А основната част от рецепторите на витамин Д се намират именно в мускулите. Когато имаме обездвижване те стават неактивни и се получава хипоатрофия на мускулите, което е пагубно за костите. Дори костта вътре да е по-здрава, тя е обречена на фрактура само заради слабата мускулатура.
В сърцевината на всяка остеопороза, независимо от причината за това, стои ниското ниво на витамин Д. Проф. Анна-Мария Борисова и колектив с едно голямо епидемиологично проучване откриха, че 76% от българските жени са с дефицит или недостатъчност на витамин Д. При липсата на витамин Д няма кой да вкара калция от червата в кръвта, а оттам в костта.
За съжаление, в България се лекуват само около 5% от жените с остеопороза, в Европа те са 30 – 40%, а в Щатите и Канада – 70 – 80%. А имаме всички лекарства и лечение за това заболяване. То трябва да продължи 3 години, а когато има фрактури и цял живот. Благодарение на лечението бихме могли да намалим фрактурния риск с 40 до 70%. Ако жената няма фрактури, естествено процентът е много по-добър.
Много продължително е лечението както на артрита, така и на остеопорозата. При артритите лечението е цял живот, важното е че благодарение на него ние спираме развитието му. Имаме ремисии от 3 до 30 години. При остеопорозата, когато няма фрактури и пациента излезе от нейната зона, спираме лечението, но контролираме жената на всяка година и половина – две. Ако тя е излязла трайно от остеопорозата, поддържаме я с витамин Д. Заключението на проф. Борисова и световното схващане е, че жената непрекъснато трябва да поема витамин Д, защото е обречена на дефицитна недостатъчност. За мъжете също е задължително да приемат витамин Д след 60-годишна възраст.
Разговорът води:
Валя Колева
