Брой 1/2018
Нашето интервю
Проф. д-р Силва Андонова, д.м.н.
Национален консултант по неврология
Представител на България по проект на Европейска организация по инсулт – ESO EAST
Началник на Втора неврологична клиника в УМБАЛ „Св. Марина” – Варна
Преподавател в катедрата по „Нервни болести и невронауки“ – Медицински Университет – Варна
Биографична справка
Проф. д-р Силва Андонова е щатен професор към катедрата по „Нервни болести и невронауки” на МУ – Варна. Придобива образователна и научна степен „доктор” през 2010 г. и научната степен „доктор на науките” през 2015 г. От 2015 година тя е „магистър” по здравен мениджмънт на МУ – Варна.
Проф. Силва Андонова, д.м.н. има дългогодишен административен опит като началник на Втора клиника по нервни болести с отделение за интензивно лечение на неврологичните болести и отделение за лечение на остри мозъчни инсулти (от 2009 г. досега), а от м. 01.2017 г. и като директор лечебно-диагностична дейност към Университетска болница „Св. Марина“ – Варна.
Професор Андонова, като национален консултант имате цялостен поглед върху състоянието на специалността. Как го оценявате и има ли проблеми, които спешно трябва да се решат, за да върви работата по-добре?
Специалистите невролози са високо ценени както в страната, така и в чужбина. За това допринасят основно работата на двете съсловни дружества. Българското дружество по неврология организира регулярно научни събития в страната и чужбина, които водят до непрекъснато повишаване на компетентността на българските невролози. Основна цел на Българското дружество по невросонология и мозъчна хемодинамика е да извършва непрекъснато обучение в областта на невросонологията в съответствие с международните критерии.
За високото ниво на неврологичната помощ в България допринасят и Медицинските университети и Университетските болници, където специализират колегите. Младите хора избират например МУ – Варна, заради високото качество на обучение, което е съизмеримо с европейските стандарти. С гордост мога да заявя, че интересът към Университетската ни болница “Св. Марина“ е много голям и голяма част от тези, които завършват, търсят възможност да започнат специализация в болницата, тъй като апаратурата е добра, базата е добра, преподавателите са на ниво, изобилието от клинични случаи и възможността човек да натрупа опит за кратко време е много голяма.
Участието на водещи специалисти в различни Международни проекти и възможността различни протоколи и алгоритми да бъдат адаптирани в ежедневната ни клинична практика също е от съществено значение за подобряване на дейността ни.
Например, като представител на проекта ESO EAST за България с подкрепата на ръководството на МУ – Варна и УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна, с помощта на екип от специалисти от центъра ни, участващи в проекта, бяха проведени няколко срещи с представители на неврологични отделения от Североизточна България, а на последната ни среща през м. септември тази година и съвместно с представители на екипите на ЦСМП, с цел подобряване на взаимоотношението между доболнична и болнична медицинска помощ и постигане на по-високо качество на лечение на нашите пациенти.
Има ли промяна в статистиката за основните, социално значими, нервни болести – тенденция за увеличение, или пък за ефективното им намаляване?
Мозъчния инсулт е втората най-честа причина за смърт в Европа. Това означава над 1 милион смъртни случаи на година и водеща причина за продължителна инвалидизация. Двадесет до 35% от пациентите с инсулт умират през първия месец след инсулта, а около една трета от преживелите инсулт губят своята независимост. Всяка година над 1.3 милиона души в Европа получават инсулт за първи път. Налице е разлика в честотата на инсулта в Европа. Най-много случаи на инсулт се регистрират в страните от Централна и Източна Европа. Според Националния център по здравна информация през 2016 г. от мозъчен инсулт у нас са заболели 55 395 болни, от които 95.8 % (53 068) са хоспитализирани. Преобладават случаите на остър исхемичен мозъчен инсулт (ОИМИ), при които проведените тромболизи в страната са около 1%, а проведените ендоваскуларни процедури при пациенти с остър исхемичен инсулт – под 0.01%.
За съжаление липсва национален регистър за лечение на пациенти с инсулт. Отсъствието на национален регистър на болните, претърпели тромболитично или ендоваскуларно лечение, не ни дава възможност да анализираме в национален мащаб ефекта на терапията върху степента на функционална независимост. Не се води и точна статистика на възникналите усложнения от лечението в различните центрове. Въвеждането на регистър, с цел подобряване на клиничната практика, може да съпостави различните центрове по отношение на брой преминали болни с остър инсулт, съпоставка на рисковия профил на пациентите по региони, съпоставка на времето до провеждане на тромболиза или друг вид лечение, в т.ч и ендоваскуларно и съответно анализ на резултатите. По отношение на рехабилитацията на болните след тяхното изписване липсват сведения за тяхната степен на инвалидност, ранна и късна преживяемост и относно процеса на ресоциализация.
Не на последно място данните от регистъра биха послужили и за планиране и насочване на усилията за професионална подготовка на човешкия ресурс и обучение на населението чрез създаване на единна национална стратегия за нейното прилагане и контрол, която да залегне като държавна политика в здравеопазването при оптимално използване на възможностите на публично-частното партньорство.
Върви ли българската неврология в крак със световното развитие на медицината, прилагат ли се нови методи за лечение, нова лекарствена терапия? Къде изоставаме?
В България съществуват алгоритми за диагностика и лечение на неврологичните болести. Водещи специалисти в съответните направления на неврологията участват в изработването и приемането на национални консенсуси, които периодично се обновяват, в зависимост от актуалните международни и европейски стратегии в лечението на неврологичните болести по нозологични единици.
Лечението на острия инсулт – спирам се на него като едно от най-честите социално значими заболявания, претърпява значително развитие. Голям брой иновативни методи биват прилагани в опитите да се подобри терапевтичната практика. Международни изследвания установяват по-голяма ефективност на лечението на мозъчния инсулт в специализираните отделения за лечение на инсулти пред конвенционалните грижи, прогностичната им полза се счита за неоспорима. Особено важна е и организацията на медицинската помощ и най-вече последователното осъществяване на различните етапи на помощта – диагностика и лечение в острата фаза, вторична превенция и ранна рехабилитация.
От 2002 г. интравенозната тромболиза е одобрена в Европа като фармакотерапевтично средство за лечение на остър исхемичен инсулт. Първата интравенозна тромболиза в България е направена през 2005 година. През 2015 г. след провеждане на множество рандомизирани клинични проучвания, потвърждаващи значителния ефект на ендоваскуларното лечение при оклузия на големи мозъчни съдове, се приеха Европейски насоки, препоръчващи ендоваскуларното лечение във Високотехнологични мозъчно-съдови центрове. През 2016 г. със заповед на Министъра на здравеопазването в България са определени критериите за лечебни заведения, които да бъдат субсидирани за осигуряване на медицински изделия за интервенционално лечение на мозъчно-съдови заболявания. В същата заповед подробно са описани критериите за провеждане на тази високоспециализирана терапевтична дейност. Всичко това означава, че България не изостава по отношение въвеждането на нови иновативни методи за лечение в неврологията.
Трябва да се подчертае обаче, че въпреки възможността пациентите с остър инсулт да се лекуват съобразно съществуващите европейски стандарти, процентът на проведеното диференцирано лечение при пациенти с остър исхемичен инсулт у нас остава относително нисък – около 1% за интравенозната тромболиза и около 0.01% за ендоваскуларното лечение. Налице са и отчетливи различия по региони по отношение на въвеждане в ежедневната практика на иновативните методи за лечение. Това се дължи от една страна на липсата на достатъчна информираност в обществото, но от друга страна на липсата на достатъчно подготвени кадри за провеждане на този вид лечение.
Според мен, правителството, здравните специалисти, невролозите, които лекуват болните с остър инсулт трябва внимателно да планират и въведат създаване на мрежа от центровете за лечение на инсулт в страната, като се имат предвид географските условия, регионалните и локални характеристики, възможностите на съответното лечебно заведение за провеждане на определен тип диагностика и лечение.
Какво се прави за превенцията на водещите заболявания и каква е в този смисъл ролята на общопрактикуващите лекари?
Като национален консултант по нервни болести считам, че акцентът трябва да бъде върху обучението: обучение на населението, обучение на екипите на ЦСМП, обучение на медицинския персонал, пряко ангажиран с лечението на пациентите, обучение на членовете на мултидисциплинарния екип от специалисти в болничната и доболнична медицинска помощ, обучение на болните с неврологични заболявания и техните семейства. До момента липсва например национална образователна програма за подготовка на специалисти за провеждане на реканализационни процедури при пациенти с мозъчно-съдова патология.
Ролята на общопрактикуващите лекари е много важна както по отношение воденето на първична и вторична профилактика на мозъчно-съдовите заболявания, при своевременно насочване на пациентите с неврологични симптоми за консулт с невролог и преценка за по-нататъшно поведение, така и при проследяване на тези болни. Само при едно добро сътрудничество между специалистите от доболничната и болничната медицинска помощ можем да постигнем добри резултати. Необходимо е да нарасне броят на болниците, в които се провежда съвременно лечение на неврологичните заболявания чрез обучение на мултидисциплинарните екипи. Дотогава болните могат да бъдат транспортирани и хоспитализирани до болници с адекватен капацитет и опит за провеждане на специфично лечение или при невъзможност да се използва опита на водещи специалисти в едно или друго направление на неврологията чрез въвеждане на телемедицина като средство за повишаване качеството на лечение на пациентите с неврологични заболявания.
Получават ли пациентите навреме направление към компетентен специалист, разпознават ли общопрактикуващите лекари своевременно тревожните симптоми? На каква бихте им обърнали внимание?
Необходимо е въвеждане на ефективно управление и координация на дейностите не само на доболнично/болнично, но и на регионално ниво; изграждане на институционален капацитет за своевременно прилагане на съществуващите стандарти за диагностика и лечение на пациенти с неврологични заболявания.
Необходимо е бързо разпознаване на остро или подостро настъпилите неврологични симптоми при пациенти с остър мозъчен инсулт, миастенна криза, възпалително заболяване на централна или периферна нервна система, с цел незабавен контакт със службите за спешна и неотложна медицинска помощ (ЦСМП), и/или бърз транспорт до специализиран център за лечение.
В клиничната практика е важно провеждане на периодично съвместно обучение на специалисти и общопрактикуващи лекари, касаещо въпроси, отнасящи се до своевременно откриване на симптомите при различни неврологични заболявания, за самото лечение, както и с оглед дискутиране и решаване на логистични проблеми в хода на диагностиката и лечението пациентите с неврологични заболявания.
Необходимо е прилагането на комплексен подход чрез прецизно диагностициране, съвременно лечение и ранна рехабилитация, което би допринесло за повишаване качеството на живот при пациентите с неврологични заболявания и тяхното социализиране.
Вие сте носител на престижната награда „Варна“ за лични заслуги и принос на ръководената от Вас клиника в лечението на инсултите. Какво във Вашата работа ви открои сред колегите?
Действително, през 2016 г. бях удостоена с наградата на град Варна за приноса в присъединяването на Клиниката, която ръководя към глобалната световна инициатива SITS за безопасно лечение на мозъчния инсулт. Аз съм национален координатор на международния регистър SITS за инсулти (от 2013 г.) и национален координатор на Европейския проект ESO EAST на Европейската организация по инсулт. Искам обаче да подчертая, че постигнатите успехи през годините са плод на съвместната работа на екипа, който ръководя – екип лекари, медицински сестри, кинезитерапевти, рехабилитатори, санитари.
Подкрепяни и подпомагани през годините от ръководството на Университетска болница „Св. Марина“ в лицето на Проф. д-р Валентин Игнатов и от ръководството на Медицински Университет – Варна в лицето на ректора Проф. д-р Красимир Иванов, ние успяхме да се изградим и докажем като един от водещите центрове в България за лечение на остри мозъчни инсулти. Като доказателство за високата оценка, която получаваме за лечебно-диагностичната дейност на центъра ни е и участието ни в проучването ACST на Оксфордския университет за ендоваскуларно лечение на каротидна патология (от 2015), в програмата “QUICK” на Европейската организация по инсулт ( 2015), в осъществената партньорска програма заедно с Inselspital – Bern Швейцария за подобряване на качеството при болни с остро разстройство на мозъчното кръвообращение (2004-2005), участието ни в програмата ESO EAST на Европейската организация по инсулти ESO (от 2015 г.), участието ни в програмата на инсулти ESO – ANGELS (от 2016 г.)
Въвеждането на мултидисциплинарния подход – обособяване на екип специалисти – невролози, интервенционални рентгенолози, анестезиолози, неврохирурзи, кардиолози, ендокринолози, съдови хирурзи, физиотерапевти и др., който да дефинира най-точно различните стъпки при полагане на грижите при пациентите с инсулт бе от съществено значение. Поставени бяха изисквания в ежедневната ни клинична практика, подчинени на добрата медицинска практика у нас и в чужбина. Набелязани бяха мерки за подобряване качеството на обслужването. Целта е да се подпомогне подобряването на грижата за хората с инсулт с помощта на различни инструменти, особено чрез програми за споделено обучение и усъвършенстване на качеството, за да се оптимизират и прилагат най-добрите практики в грижите за хората с инсулт в центровете за лечение на инсулти.
В тази връзка се стартира съвместно и ползотворно сътрудничество с останалите центрове от Североизточна България. От 2010 г. провеждаме регулярно срещи с колегите невролози от другите болници във Варна, Шумен, Търговище, Силистра и др. градове, където всеки център споделя своя опит, проблеми и предизвикателства в ежедневната клинична практика, обсъждат се възможности за постигане на по-добри резултати в лечението.
В ролята си на представител за България на ESO-EAST ще координирам дейностите на ESO-EAST в България, с оглед постигане на целта – подобряване качеството на пациенти с инсулт.
Втора неврологична клиника в УМБАЛ „Св. Марина” – Варна е включена в международен регистър за лечение на инсулти и е в Топ 10 за проследяване на инсултите до 3-я месец. Какво е различното във вашия подход на лечение и приложимо ли е то и в други български клиники?
Към днешна дата сме на четвърто място в международния регистър SITS General Stroke (All patients) registry сред 24 страни от Европа и света и над 35 000 проследени пациенти в регистъра от цял свят. Въз основа на анализа на данните от регистъра за броя на преминалите пациенти с остър мозъчен инсулт в центъра, тежестта на инсулта, настъпилите усложнения по време на хоспитализацията, след проведен анализ данните през 2013 г. към клиниката бе обособено профилирано отделение за лечение на остри мозъчни инсулти. Целите на отделението към клиниката са свързани със завършване на диагностичните изследвания и определяне на по-нататъшна терапия, определяне и коригиране на основните рискови фактори, клинично подобрение, стабилизиране състоянието на пациентите, започване на ранна рехабилитация, обучение на болните и техните близки за обгрижване и рехабилитация в домашни условия.
Вие сте дългогодишен преподавател на студенти и специализанти по „Обща медицина“ и „Неврология“ към Медицински университет – Варна. Как оценявате квалификацията на нашите специалисти и има ли нужда от промени в системата на образованието?
Медицинският университет – Варна, е сред най-динамично развиващите се образователни институции в България и заема трайно престижно място в международните рейтингови агенции. Използваме съвременни и високотехнологични методи на обучение, създали сме условия и организация за активен и пълноценен студентски живот. Стимулираме участието на младите хора още от студентската скамейка в научни екипи и резултатите са налице. Студенти и специализанти от Медицинския университет – Варна, са носители на призови отличия за научните си разработки не само в града и страната ни, но и на международни научни конгреси.
Отзивите от местата, където отиват да работят нашите дипломирали се млади лекари, от техните работодатели и пациенти са изключително положителни. Неслучайно университетът е търсено учебно заведение не само за България (10 човека кандидатстват за 1 място), но и за чужденци. В МУ – Варна трима чужденци кандидатстват за едно място, което е едно признание.
Необходимо е обаче да се осигурят условия, да задържим младите лекари да работят в България. Да има модерни, високотехнологични учебни заведения, да получават достойно заплащане след като завършат, да имат възможността да специализират по специалността, която те са си избрали, да имат условия за живот, да могат да създадат семейства, да получават признание от обществото.
Съгласно съществуващата Наредба 1 всички, които искат да специализират трябва да бъдат назначени, защото съгласно изискванията на наредбата те трябва да имат трудов договор в лечебното заведение. На този етап това ограничава обучението и създаването на специалисти. Според мен наредбата трябва да се преразгледа, тъй като е необходимо незабавно увеличаване броя на специалистите, особено в някой специалности.
От изключително значение обаче е отношението на обществото, институциите и медиите към хората, които упражняват лекарската професия. Отношение на уважение и признателност, което трябва да се показва ежедневно.
Въпросите зададе Валя Колева
