Гломерулонефрити

Брой 7/2003

Проф. д-р Н. Беловеждов

ОСТЪР СЛЕДСТРЕПТОКОКОВ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОССГН)

Определение
Остро дифузно възпалително заболяване на двата бъбрека с имунна патогенеза, което се развива след прекарана стрептококова инфекция и се проявява клинично с отоци, артериална хипертония, олизурия, протеинурия и еритроцитурия. От всички ГН, само за ОССГН е доказана етиологична връзка с определен причинител хемолитичните стрептококи от група А.

Клинична картина на ОССГН
Характеризира се със следните особености:
♦ Предхожда се от стрептококова инфекция, (понастоящем най-често тонзилофарингит).
♦ Между началото на болестта и предшестващата стрептококова инфекция протича напълно безсимптомен латентен период (със средна продължителност 10 дни).
♦ Боледуват предимно деца и юноши, значително по-рядко възрастни.

Клинични симптоми:
♦ Отоци. Бледи, меки, тестовати. Периорбиталният оток обикновено бележи началото на бо­лестта и пръв се забелязва от болния и близките му (най-често сутрин, след ставане от сън). През следващите 1-2 дни се явявят отоци по долните крайници и в лумбалната област. Рядко могат да обхванат цялото тяло и да се съпътстват с изливи в коремната и плевралната кухини. Преди появата на отоците се увеличава теглото на болния, но това най-често не се отчита. Отоци­те се дължат на задръжка на натрий и вода в ор­ганизма. В първите дни от боледуването натрийурезата не надвишава 1-2 mmol/24 ч., докато нормално, в зависимост от приетата сол с храната, в урината се отделят 80-150 mmol натрий за 24 ч.

Важно! Степента на отоците е в пряка връзка с употребата на сол от болния. Високият внос на натрий може да доведе до масивни отоци и об­ратно рязкото му ограничение води до бързото им намаляване и изчезване.

♦ Артериална хипертония. Най-често е умерена при възрастните не надбишава 160/100 тт Нд, а при децата е още no-лека. Високи и много високи нива на артериалното налягане (над 200/120 тт Нд) са редки и са по-скоро израз на влошаване на предшестваща артериална хипертония. Повишеното артериално налягане при ОССГН е израз предимно на увеличен обем на циркулиращата кръв и извънклетъчната течност, съчетано със съдов спазъм, вследствие на допълнителни неврогенни и хормонални стимули. Поради това лесно се повлиява от диуретици.

Важно! При съвременните форми на ОССГН ото­ците са едва забележими, краткотрайни, дори могат съвсем да липсват. Обратно, артериалната хипертония се среща по-често в сравнение с ото­ците и се наблюдава поне при 60-70% от болните.

♦ Общи оплаквания При всички болни се наблюдават отпадналост, главоболие, липса на апетит, тъпи болки в кръста.

Лаборатории изеледвания при ОССГН
Количеството на урината е намалено. В първите дни диурезата не надвишава 500 ml олизурия. Урината е с тъмен цвят и високо относително тегло.
Протеинурия е налице при всички болни. Не надминава обикновено 3 г/24 ч. Рядко се развиват масивна протеинурия (5-15 г./24 ч) и нефрозен синд­ром.
Макроскопската хематурия може да е начален симптом на болестта при 1/4 до 1/3 от болните (според no-старите автори) и значително по-ряд­ко при съвременните форми.
Богатият уринен седимент със значителен брой еритроците, левкоцити и цилиндри, е харак­терен за болестта. Еритроцитите преобладават, но са налице и много левкоцити (израз на левкоцитната инфилтрация на гломерулите). Цилиндрите биват еритроцитни, хиалинни, гранулирани и хемоглобинови.

Важно! Цилиндри се откриват само в прясна ури­на (до 1 ч. от уринирането) с кисела реакция. Забавянето на изследването и алкализирането на урината водят до разпадането им.
СУЕ е значително ускорена. С преминаване на клиничните прояви показва тенденция към нормализиране, но може да остане ускорена и след пълното им изчезване.
В първите дни на болестта серумните нива на комплемента (и конкретно третата му състабка СЗ), са ниски. Постепенно се повишават и към края на първия месец достигат нормални стойности.
При болните може да са повишени и серумните нива на антистрептолизин О. След клиничното подобрение титърът му спада и достиза нормата.

Бъбречна функция при ОССГН
Най-същественото отклонение е споменатата задръжка на натрий и вода. Гломерулната филтрация е понижена. Креатининовият клирънс (Ссг) показва стойности под нормалните, които са 80180 ml/mim/1,73 т2 (1,33-3,0 ml/s)*npu около 40% от болните серумните креатинин и урея са повишени. Референтните стойности за серумния креа­тинин са 44,2-133,6 mol/l, а за серумната урея 1,67-8,2 mmol/l.

Диагноза на ОССГН
Поставя се въз основа на гореизложените симптоми и отклонения в стойностите при лабора­тории изследвания.

Важно! Особено внимание изискват леките, абортативни форми, които са чести понастоящем. Те могат да протекат с леки, бързопреходни отоци (за 1-2 дни) и с непостоянна артериална хипертония, което не насочва вниманието на лека­ря към възможността за развитие на ОССГН и необходимостта от провеждане на лаборатории изследвания. Такива форми създават опасност от развитие на усложнения и по-специално на кардиална астма, която може да се прояви при незначително физическо натоварване. Свързаното с него рязко повишение на артериалното налягане, води до претоварване на неподготвения за висо­ки стойности на артериалното налягане сърдечен мускул. При неразпознаване на болестта, не­правилен режим и лечение, са възможни и значителни „късни последици“.

Диференциална диагноза на ОССГН
На първо място диференциалната диагноза се прави с обострени, дотогава латентно протичащи ХГН.
МПГН често създава затруднения, особено при децата. При тях МПГН може да се изяви с „остър нефритен синдром”, особено след прекарана вирусна или бактериална инфекция или да протича в началото с леко изразен нефрозен синдром и лека артериална хипертония.
Останалите ХГН, които се характеризират с изразен нефрозен синдром, са по-лесни за разпознаване, поради изявеността и дълготрайното протичане на нефрозния синдром.

1дАГН много често се приема за остър. Това става обикновено, когато в хода на някое интеркурентно заболяване се изследва урина на болния и се открива протеинурия и еритроцитурия (типично за доказване на латентно протичащ 1дАГН). В такива случаи не бива да се забравя, че ОССГН се проявява клинично след безсимптомен латентен период.
При част от болните с тонзилофаринзити и друзи остри инфекции е възможно в хода на бо­лестта да се открият отклонения в урината най-често под формата на лека протеинурия, евентуално съчетана с еритроцитурия. Най-често тези отклонения са вързопреходни, продължават само в периода на висока температура („фебрилна“ протеинурия) и не са израз на ОССГН.

Важно! Понастоящем ОССГН не е често заболя­ване. При всяко съмнение за ОССГН, за семейния лекар е важно:
♦ Да си припомни особеностите и симптомите на ОССГН.
♦ Да изследба поне двукратно урината на бол­ния.
♦ Ако съмненията му се потбърдят, спешно да се консултира с нефролог! Дигнозата ОССГН се поставя въз основа на съвместна работа на семейния лекар и нефролога.

При всични неясни случаи и особено при т.нар. „затегнато протичащи остри ГН“, при които кли­ничното оздравяване се забавя, задължително се извършва и бъбречна пункционна биопсия.

Хистопатология на ОССГН
Хиперцелуларитетът е най-съществената особеност на ОССГН при изследване с помощта на светлинен микроскоп. Разрастват се както мезангиалните, така и ендотелните клет­ки на зломерулните съдове. Характерна е и обилната инфилтрация със сегментоядрени лебкоцити, произхождащи от кръвното русло. С имунофлуоресцентна микроскопия се откриват типични грануларни отлагания на имуноглобулини (IgG; IgM) и състабки на комплемента (СЗ), а на електронограмите се визуализират характерни електронно-плътни отлагания, отзоварящи на образубаните „in situ” антиген-антитяло имунни комплекси.

Усложнения на ОССГН
Усложнения от страна на сърдечно-съдовата система.
Наблюдават се при около 20% от болните. Резистрирани са усложнения в сравнително „широки граници” от рентгенови данни за белодробен застой (с разширяване на сърцето и изпъкване на белодробните съдове, но без съществени клинични изяви) до изразена остра левостранна сърдечна недостатъчност (с тежки признаци на кардиална астма, галопен ритъм, повишено централно венозно налягане, белодробен оток, които мо­гат да доведат до фатален край).

Важно! Сърдечно-съдовите усложнения и специално кардиалната астма и последбащият бе­лодробен оток са най-сериозният риск за болните с ОССГН.Трябва да се има предвид, че тези услож­нения могат да се развият и при много леки фор­ми на основното заболяване, ако болният се изло­жи на физически усилия. Поради рязкото покачване на артериалното налягане, сърдечният мускул не винаги може да „се справи“ с натоварването, особено ако са налице някакви латентни сърдечни увреди. Това налага особено внимание към режима на болния, който в острата фаза на болестта трябва да бъде задължително на легло.

Усложнения от страна на централната нервна система
Срещат се значително по-рядко (при по-малко от 10% от болните). Най-често се изразяват в упорито злавоболие, гадене, повръщане. Възможни са зрителни смущения до преходно ослепяване, клонично-тонични гърчове, загуба на съзнанието. Дължат се на оток на мозъка, но израе роля и рязкото покачване на артериалното налягане.

Усложнения от страна на бъбреците
При 1-2% от болните с ОССГН могат да се развият т. нар. „клетъчни полулуния“ в гломерулите и ОССГН да се превърне в БПГН с характерната за него бърза еволюция към крайна хронична бъбречна недостатъчност (ХБН).

Протичане на ОССГН
ОССГН е със самоограничаващо се развитие. Силният имунен отговор в началото на болестта много скоро „затихва“, което се отразява на клиничните прояви и резултатите от лабораторните изследвания. При правилно проведени режим и диета, съществува тенденция за бързо и пълно възстановяване на болните. Отоците и артериалната хипертония преминават за период от няколко дни до 1-2 седмици. Протениурията отзвучава постепенно, като може да стане интермитентна, а понякога ортостатична. Микроскопската еритроцитурия може да персистира до шест месеца. Понякога отклоненията в лабораторните резултати се нормализират едва след 1-2 години. Периодичните контролни бъбречни биопсии показват, че за пълното възстановяване на бъбречните нефрони с резорбиране на образуваните по гломерулната базална мембрана (ГБМ) имунни антиген-антитяло номпленси и установяване на нормоцелуларитет, се изискват месеци, а в отделни случаи 1-2 години. в резултат от прекараното заболяване определен брой бъб­речни гломерули се увреждат трайно и хиалинизират. Броят им зависи от силата на първоначалния имунен отговор и от правилно назначените и проведени режим, диета и лечение.

Прогноза на ОССГН
Въпросът за прогнозата на ОССГН търпи инте­ресна еволюция през годините. Още от времето на Volhard и Fahr до средата на миналия век се е приемало, че не малък брой от ОССГН преминават в ХГН. В периода след втората световна война, въз основа на продължили 20 г., много добре планирани и изпълнени наблюдения при болни деца по време на масовите епидемии от ОССГН в различ­ии индиански резервати в САЩ и Венецуела се ус­танови, че ОССГН не преминава в нито един от известните ХГН. Нито едно от наблюдаваните за периода от 20 г преболедували от ОССГН деца не е развило ХБН, поради което се приема, че при ОССГН съществува изключително добра далечна прогноза.

По-късно това твърдение се коригира въз основа проучванията на Baldwin и сътрудници. Те наблюдавали в продължение на 20 години 100 болни от „спорадичен” ОССГН, лекувани в различии болници на САЩ. За разлика от болните при масовите епи­демии леко протичащи ОССГН, острата фаза на
проучените от Baldwin и сътрудници болни протичала различно, но много по-тежко от тази при идианските деца. Към 10-тата година около 40% от болните на Baldwin развили артериална хипертония, лека протеинурия и еритроцитурия. Към края на наблюдението, редица болни имали огра­ничение на бъбречните функции, а шест от тях развили крайна ХБН, изискваща хронична хемодиа­лиза. След проучбането на Baldwin и неговата изследователска група, в нефрологията бе въведено понятието късни последици на ОССГН. Както ве­че бе изтъкнато, още в острата фаза на болестта отпадат функционално определен брой нефрони, като процентът на хиализираните гломерули е пряк резултат от силата на имунния отговор, а също и от проведените режим и лечение. При част от преболедувалите от ОССГН, след 10-тата година могат да се равият определени клинични прояви (артериална хипертония, лека протеинурия и еритроцитурия, ограничение на бъбречната функиция), дължащи се на постепен­но „загиване“ на част от запазените нефрони, работещи при много по-голямо натоварване от нормалното.

Днешните представи за прогнозата на ОССГН могат да се обобщят така:
♦ ОССГН има добра непосредствена прогноза.
♦ Днес са рядкост случайте с фатален изход от сърдечно-съдови усложнения и усложнения от страна на ЦНС.
♦ Само 1-2% от бодните развиват БПГН.
♦ Повечето пациенти трайно оздравяват.
♦ При част от тях, след десетата година могат да се развият описаните „късни последици“. Бъб­речните биопсии при тези болни показват напреднала гломерулосклероза и минимално отлагане на имуноглобулини и съставки на комплемента. Тази морфологична картина съществено се различава от активните промени, наблюдавани при бодните с ХГН.

Еволюцията на клиничните изяви и морфологичните промени при болните с „късни последици” е бавна и не може да бъде повлияна от „патогенетично” лечение.

Лечение на ОССГН
Важно! Не е необходимо лечението да се провежда в болница, стига болният да има условия и боля да се лекува в домашна обстановка. Поради това, ОПЛ трябва да бъде добре запознат с лече­нието и да го осъществява съвместно с нефро­лог.

Целта на лечението е:
♦ Да не се допуснат фатални усложнения.
♦ Максимално да се подпомогне организма на болния при преодоляване на и без това самоограничаващото се имунно заболяване.
Тази цел се постига с правилно проведени режим и диета и с ограничено приложение на лекарствени средства.
Режимът на легло в първите 10-15 дни е абсо­лютно задължителен, независимо от тежестта на клиничната картина! Трябва да се спазва и при
леко болните с незначителни отоци и контролирана артериална хипертония, защото покоят на легло и липсата на физическо натоварване съ­ществено подпомагат развитието на оздравителните процеси в бъбреците.

Диетата е напълно безсолна, включваща и безсолен хляб. При наличие на отоци и артериална хи­пертония, количеството на приетите течности не бива да превишава 1 1/2 л/24 ч. При нормални стойности на серумните креатинин и урея, не се налага ограничение на белтъците в храната. При стойности над референтните обаче, се препоръчва количеството белтъци в храната да не надхвърля 40-50 г/24 ч. Общите калории в хранителния рацион не бива да надвишават 1500 kcal/24 ч. Храната трябва да бъде лека за усвояване от организма, лесно смилаема, и да не съдържа подправки.

Лекарствено лечение на ОССГН
Класическо правило: При всички болни с ОССГН се провежда антибиотичен курс с цел саниране организма на болния за стрептококи.
Преди е бил предпочитая Benzilpenicillin 3 пъти дневно по 1 000000 IU през 8 ч., i.m., 10 дни.
Поради широко разпространената резистентност на стрептококите към пеницилин, зачестилите случаи на свръхчувствителност и по-удобния за болните прием per os, сега много по-често се прилагат антибиотици от групата на макролидите:
♦ Midecamycin tabl. X 0,400 д, 3 пъти дневно per os, 10 дни, или
♦ Azithromycin tabl. X 0,250 д, първия ден 2 tabl. (0,500 д), следващите 4 дни по 1 tabl. (0,250 д), об­що 5 дни, или
♦ Clarithromycin tabl. X 0,250 д, два пъти дневно през 12 ч., 10 дни.
При болните с ОССГН, за разлика от случайте с остър ревматизъм, не се провежда продължителна вторична профилактика с пеницилинови препарати.
Освен задължителните за всички болни (незави­симо от тежестта на клиничната картина) ре­жим на легло, безсолна диета и противострептококов антибиотичен курс, при отделяй пациенти е възможно да се прилагат и други лекарствени средства.
При олигурия и изразени отоци, които недостатъчно се влияят от режима и диетата, се добавя за няколко дни Furosemid 1-2 tabl. х 40 тд дневно, като през следващите 5-10 дни дозата се намалява на 1 или 1/2 tabl. дневно. При болни с масивни отоци, хидроторакс, асцит, изразена арте­риална хипертония, данни за белодробен застой и заплашваща или проявена левостранна сърдечна слабост, Furosemid се прилага i.v., по 4-5 атр. от 20 тд (80-100 тд) дневно, разтворен в 250 ml 5% глюкоза. При нужда вливането може да се повто­ри.

При високи стойности на артериалното кръвно налягане се започва с Furosemid 40 тд дневно. Ако не се получи резултат, през следващите 3-5 дни, се прибавят инхибитори на ангиотензин превръщащия ензим (АСЕ инхибитори). Последните се предпочитат, поради способността им да намалябат вътрегломерулното налагане и протеинурията и да осъществяват ренопротективен ефект. Използват се:
Enalapril 10 тд или Perindopril 4 тд или Fosinopril 10 тд

Обикновено тези дози са достатъчни за нормализиране стойностите на артериалното налягане. В редните случаи, когато това не се постигне, дневната доза на АСЕ инхибиторите се покачва внимателно през 3-5 дни.
Внимание! Трайното неповлияване на артериалната хипертония от съчетанието FurosemidАСЕ инхибитори е показание за бъбречна пункционна биопсия.

Съществен проблем, който не е разрешен по ка­тегоричен начин е дали при болните с ОССГН може да се прилагат глюкокортикоиди.
Всеки лекар, в зависимост от личния си опит, трябва да прецени и да реши:
1. Дали имунният процес при ОССГН се самоограничава.
2. Съществува ли риск за предстоящо развитие на сериозни сърдечно-съдови усложнения и/или ус­ложнения от страна на ЦНС.
3. Доколко ранното обладяване на имунния про­цес рязко намалява риска от трайно увреждане на значителен брой нефрони, в резултат на което възникват тежки „късни последици”.
Според личните ми опит и увеждение, глюкокортикоидите не са показани при леките и средно тежките форми на ОССГН, тъй като тези слу­чаи се повлияват много добре от режима и диетата.
При доказани биопсия ОССГН, при които клиничните и лабораторните данни насочват към тежък имунен процес, е възможно включване на глюкокортикоиди в лечебната програма.

Важно! Ако се вземе решение за прилагане на глюкокортикоиди, лечението трябва да бъде кратко и достатъчно интензивно.
Започва се с тридневен „пуле” с Methylprednisolon 1 000 тд, разтворен в 100-150 ml 5% глюкоза и приложен i.v., сутрин между 6 и 8 ч, последвано от кратка „опашка“ Prednison (Prednisolon):
5 дни 40 тд,
5 дни 30 тд,
5 дни 20 тд,
5 дни 10 тд,
10 дни 5 тд
(общо 30 дни еднократен дневен прием сутрин, след закуска).

Лечение на усложненията на ОССГН
Остра левокамерна сърдечна слабост.
Кардиална астма. Оток на белите дробове
♦ Болният се поставя в удобно за него положе­ние с високо разположена горна част на тялото и ниско спуснати долни крайници.
♦ Кислород 100% 6-10 l/min, инхалиран с маска или назален катетер, евентуално с балон Ambu.
При неуспех и задълбочаваща се хиперкапния Ра02 под 8 кРа/60 тт Нд) интубация на трахеята.
♦ Morphin hydrochoric amp. 1% или 2%, 1 ml, 2,5 5 тд, разреден 8 5-10 ml физиологичен разтвор, бавно, i.v. Същата доза може да се повтори и потрети през интервали от 15-30 min.
♦ Furosemid amp. 20 тд, 2 ml, 4 5 amp.(80 100 mg), бавно, i.v., разтворен 8 250 ml 5% глюкоза.
♦ Glyceril trinitrate i.v. в трайна инфузия, 50 или 100 mg (1 или 2 флакона) се разтварят в 250 ml 5% глюкоза, като вливането започва с 10-20 g/min и се увеличава с по 5-10 д всеки 5-10 min, докато се получи желаният хемодинамичен или клиничен ефект. Ниските дози (30-40 g/min) разширяват предимно вените, високите (100-250 g/min) ар­териите. При по-леките случаи е възможно да се приложи Glyceril trinitrate 0,5 тд под езика, през 15-30 min или Isosorbid dinitrate 10 тд под езика, през 15-30 min или Nifedipin 10-20 тд под езика, през 15-30 min.
♦ Digoxin при болни с систолна дисфункция на лявата камера или надкамерни тахикардии i.v. 0,5 тд, последбано от 0,250 тд след 4 ч.

Енцефалопатия
♦ Magnesium sulfate i.v. amp. 25% 20 ml.
♦ Droperidol i.v. amp. 25 mg 10 ml.
Противохипертонични лекарства диуретици, АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, -адренергични блокери.

Трудоспособност при ОССГН
Загубена за 3 до 6 месеца, в зависимост от тежестта на болестта и професията на болния.

Профилактика на ОССГН
Правилно лечение на стрептококовите инфек­ции.