Брой 11/2012
д-р Калоян Стойчев д.м1 , доц.д-р Христо Кожухаров д.м2
1 МУ – Плевен, Катедра „Психиатрия и мед. психология“; УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ гр. Плевен „Клиника по зависимости и коморбидни психични разстройства
2доцент към Втора психиатрична клиника, отделение за зависимости УМБАЛ ‘Св. Марина“ и Медицински университет Варна
Въпросът за коморбидността привлича активно научното внимание в психиатрията през последното десетилетие. Все повече изследвания показват, че сред индивидите с едно психично разстройство вероятността да се диагностицира и друго е няколко пъти по-голяма в сравнение със статистически очакваната. Според Европейския център за мониторинг на наркотиците и наркоманиите (2004): „…коморбидност е термин, отнасящ се до едновременното наличие на две или повече психиатрични или личностови разстройства, едното от които е проблемна употреба на ПАВ…”. Както се вижда от тази дефиниция, най-често даваните за пример състояния са разстройствата свързани с употреба на ПАВ (например алкохолна или друга злоупотреба или зависимост) и психотичните разстройства (например БАР, шизофрения), които са описвани от гледна точка на техните характерни симптоми, а не подлежащата им причина. Терминът коморбидност няма претенцията да обозначава предполагаема връзка между двете (или повече) състояния.
Двойна диагноза е друг много често използван термин в полето на психичното здраве.
Световната Здравна Организация (1994) го дефинира като: „…Общо понятие, което означава едновременно наличие у един индивид на разстройство свързано с употреба на ПАВ и друго психиатрично разстройство. Такива пациенти често са наричани „психично болни злоупотребяващи с наркотици”. По-рядко терминът се отнася до едновременното наличие на две психиатрични разстройства без разстройство дължащо се на употреба на ПАВ. Терминът е използван и за индивиди с две отделни разстройства дължащи се на употреба на ПАВ. Той не съдържа предположения за естеството на асоциацията между двете състояния, нито за възможна етиологична връзка между тях…“
Дефиницията за двойна диагноза на Бюрото по въпросите на наркотичните вещества и престъпността на ООН (2000) е заимствана от тази на СЗО и гласи: „…Индивид диагностициран като имащ алкохолен или наркотичен проблем в добавка към някаква друга диагноза, обикновено психиатрична, например разстройство на настроението.
Много термини се използват като еквивалентни на двойна диагноза – коморбидност, едновременно съществуващи разстройства, успоредни разстройства, двойни разстройства, асоциирани разстройства. Налага се и понятието мултиморбидност.
Освен диагностично, терминът двойна диагноза/коморбидност има и клинично значение – като цяло той индицира сложност на случая. Т.е. това не е просто диагностичен етикет, а състояние, на което може и трябва да бъдат предоставени медицински грижи и услуги и то обикновено в по-голям обем.
Клинико-епидемиологични данни
Въпреки нееднозначността на резултатите висока честота на коморбидни разстройства се установява в проучвания както на клинични, така и на популационни извадки от пациенти с проблемна употреба на алкохол (Meyer et al. 2000). Най-често диагностицираните коморбидни разстройства са разстройствата на настроението и тревожните разстройства. Пациентите с алкохолизъм и коморбидност имат по-неблагоприятен ход на заболяването. Например, Ross & Shirley (1997) намират, че наличието на коморбидни разстройства ускорява протичането на алкохолния проблем (по-ранно начало, по-ранно настъпване на загуба на контрол, по-ранна поява на абстинентни симптоми), повишава показателите за тежест на алкохолната употреба и влошава прогнозата на заболяването, особено при жените. Като цяло резултатите показват, че наличието на коморбидност води до по-чести рехоспитализации както по повод алкохолния проблем, така и поради коморбидната патология и в крайна сметка се оформя феномена известен в психиатричната литература като „въртящите се врати” (Haywood et al. 1995). Качеството на живот значително се влошава с повишаването на броя на съпътстващите психични разстройства.
Проблемната употреба на алкохол и разстройствата на настроението (основно депресия) се манифестират съвместно по-често от статистически очакваното както в клинични, така и в епидемиологични условия. Според Soyka et al. (1996) 30-60% от пациентите с алкохолна зависимост от клинични извадки имат пожизнена диагноза от разстройство на настроението, като болестността при жените е по-висока.
Три големи популационни проучвания проведени в САЩ – „Epidemiological Catchment Area” (ECA) (табл. 5), „National Comorbidity Survey” (NCS) (табл. 5), и „National Longitudinal Alcohol Epidemiological Survey” (Grant & Harford 1995) са намерили по-висока честота на алкохолизъм сред индивиди с депресия, както и на депресия сред респонденти с алкохолна зависимост. Налице за били значителни полово-обусловени различия – при жените с алкохолна зависимост, пожизнената болестност от депресия е била 48.5% срещу 24.3% за мъжете с алкохолизъм.
Проучванията на реда на възникване на двете заболявания показват, че депресията често се развива като „вторично” разстройство спрямо алкохолния проблем, но и тук има полово обусловени вариации. Огромното мнозинство от коморбидните мъже с алкохолна зависимост съобщават, че началото й предшества това на депресията. При жените по-често се наблюдава депресия, която предшества алкохолната зависимост (21%) или поява и на алкохолизъм и на депресия в една и съща година (5%). Hasegawa et al. (1991) намират 33.8% пожизнена болестност от разстройства на настроението в извадка от пациенти с алкохолна злоупотреба/зависимост, от които 28.3 са класифицирани като първични (това са били главно депресивни синдроми), а 71.7% са определени като вторични, което показва, че повечето от афективните разстройства се развиват след като алкохолния проблем вече е бил наличен и следователно поне отчасти са причинени от него. Затова алкохолната злоупотреба/зависимост се смятат за един от най-важните рискови фактори за последващо развитие на разстройство на настроението. Въпреки това Blume (1997) установява 50.4% първични разстройства на настроението при повторния анализ на данните от извадки. Няколко проучвания показват, че клиничните характеристики на първичната и вторичната депресия са почти идентични (Weissman et al. 1977).
Трябва да се отбележи,че времевия момент на оценка на пациентите е от много голямо значение. Няколко изследвания са установили, че по време на периоди на тежка алкохолна консумация или абстиненция се намира висока честота на депресивна симптоматика, която обикновено значително се редуцира по време на първите 4 седмици след спиране на употребата. Davidson (1995) намира, че 62% от пациентите с алкохолна зависимост отговарят на критериите за депресивен епизод в началото на абстинентния период, а след приключването му депресивната симптоматика персистира само при около 13% от тях. По тази причина Shuckit et al. (1997a) използват термина „ефекти на алкохолната абстиненция” за обозначаването на депресивните състояния. Основната симптоматика на пациентите с алкохолизъм и депресия е много сходна с тази на големия депресивен епизод (по-късна възраст, силно изразени депресивни симптоми и фамилна обремененост с депресия) и те приличат на пациентите с чист алкохолизъм само по социо-демографските си данни, поведенческите проблеми и фамилната анамнеза за алкохолизъм.
Един от най-сериозните и опасни проблеми при пациентите с алкохолизъм и депресия е суицидният риск. Голямата депресия и алкохолизма са най-често диагностицираните разстройства сред пациентите, които са извършили суицид. При тези пациенти с двойна диагноза изглежда има неблагоприятна интеракция между заболяванията, която води до по-висока честота на суицидни идеации и опити.
Съобщаваната болестност от злоупотреба с алкохол сред пациентите с биполярно разстройство е по-висока отколкото при всички останали разстройства от ос I. Helzer & Pryzbeck (1988) намират, че риска от алкохолна злоупотреба е 6 пъти по-голям при тях в сравнение с общата популация. В едно ново проучване Frye et al. (2003) намират, че на 57% от мъжете и 29% от жените с биполярно разстройство може да се постави пожизнена диагноза от алкохолна зависимост. Изследванията на Winokur et al. (1995) водят до заключението, че за разлика от униполярната депресия, алкохолните разстройства при биполарните пациенти често са вторично усложнение.
Резултатите касаещи влиянието на коморбидните разстройства на настроението върху употребата на алкохол (честота и продължителност на чистите периоди, интензивност на употребата) са противоречиви. В някои проучвания върху клинични извадки от пациенти е установена по-лоша прогноза на пациентите с алкохолизъм и депресия в сравнение с тези с „чист” алкохолизъм , в други не са намирани различия между двете субгрупи, а има и такива, отчитащи положително влияние на коморбидното афективно разстройство върху алкохолния проблем. Според някои автори в постдетоксикационния период показателите на алкохолна употреба са по-тежки при коморбидните пациенти, други не намират разлика специално между депресивните и недепресивните пациенти. Някои проучвания установяват ефект на пола: жените с алкохолна злоупотреба/зависимост и коморбидно афективно разстройство са с по-добра прогноза в сравнение с тези без коморбидност. О’Sullivan et al. (1988) дават възможно обяснение на тези противоречия. Според тях пациентите с алкохолна зависимост и депресия получават повече грижи и епизоди на лечение на алкохолния си проблем.
Що се касае до влиянието на алкохолната употреба върху депресията, данните убедително показват, че ексцесивния прием на алкохол пречи на възстановяването. В някои проучвания е установено, че постдетоксиционния период е рисков за поява на депресивни синдроми. Според Atkinson (1999) предиктивните фактори за персистиране на депресивните симптоми в постабстинентния период са: ниска социална подкрепа, наскоро случили се негативни житейски проблеми или събития, склонност към депресия (например анамнеза
за депресивни епизоди в миналото), минали суицидни опити и фамилна анамнеза за депресия.
Заключение
В дискусията за коморбидността алкохолизъм – разстройства на настроението следва да се обсъжда мултифакториална етиология.
Досегашните резултати показват, че тук самомедикацията играе не толкова значителна роля, за разлика от при коморбидност алкохолизъм – тревожни разстройства. Въпреки това обаче се е създало трайното убеждение, че депресията води до повишена употреба на алкохол. Sexton et al. (1999) показват, че някои жени, употребяващи алкохол над нормата, го правят в отговор на емоционален дистрес. В едно популационно-базирано проучване, Shutte et al. (1995) намират, че специално индивидите с фамилна анамнеза за алкохолизъм е по-вероятно да разчитат на избягващи стратегии за справяне с проблемите и че при тях много по-често има анамнеза за реагиране на стрес и негативни афекти с увеличена алкохолна консумация. Може да се предположи, че когнитивни фактори, като например отношение към и очаквания от алкохола играят основна роля в тези процеси.
Като цяло взаимовръзката между разстройствата, дължащи се на употреба на алкохол и разстройствата на настроението са доста сложни.Според мнозинството изследователи би следвало да се обърне по-голямо внимание на хипотезата за предизвикването и поддържането на депресивна симптоматика от алкохолната употреба, както и на общите предразполагащи фактори за двете заболявания.
Библиографията е на разположение в редакцията.
Литература:
1. Blume SB. Sex-related differences in depressed alcoholics. Reply to Schuckit et al. (1997). Am J Psychiatry 1998;155:1464-1465
2. Davidson KM. The diagnosis of depression in alcohol dependence: Changes in diagnosis with drinking status. Br J Psychiatry 1995; 166: 199-204
3. Frye MA, Altshuler LL, McElroy SL, Suppes T, Keck PE, Denicoff K, Nolen WA, Kupka R, Leverich GS, Pollio C, Grunze H, Walden J, Post RM. Gender differences in prevalence, risk, and clinical correlates of alcoholism comorbidity in bipolar disorders. Am J Psychiatry 2003; 160: 883–889
4. Grant BF, Harford TC. Comorbidity between DSM-IV alcohol use disorders and major depression: results of a national survey. Drug Alcohol Depend 1995; 39: 197– 206
5. Hasegawa K, Mukasa H, Nakazawa Y, Kodama H, Nakamura K. Primary and secondary depression in alcoholism – Clinical features and family history. Drug Alcohol Depend 1991;27:275-281
6. Haywood TW, Kravitz HM, Grossman LS, Cavanaugh JL, Davis JM, Lewis DA. Predicting the “revolving door phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective, and affective disorders. American Journal of Psychiatry 1995; 152: 856-861
7. Helzer JE, Pryzbeck TR. The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. J Stud Alcohol 1988;49:219–224
8. Maier W, Minges J, Lichtermann D. Alcoholism and panic disorder: Co-occurrence and cotransmission in families. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 1993; 243: 205-211
9. O’Sullivan K, Rynne C, Miller J, O’Sullivan S, Fitzpatrick V, Hux M, Cooney J, Clare A. A follow-up study on alcoholics with and without co-existing affective disorders. Br J Psychiatry 1988;152:813-819
10. Ross HE, Shirley M. Life-time problem drinking and psychiatric co-morbidity among Ontario women. Addiction 1997 (92):183-196
11. Soyka M, Hollweg M, Naber D. Alkoholabhängigkeit und Depression [Alcohol-dependence and depression]. Nervenarzt 1996; 67: 896-904
12. Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M, Reich W, Hesselbrock V, Smith TL. Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2945 alcoholics. Am J Psychiatry 1997a (154): 948-95
13. Sexton H, Lipton RI, Nilssen O. Relating alcohol use and mood: Results from the Tromso Study. J Stud Alcohol 1999; 60: 111-119
14. Weissman MM, Pottenger M, Kleber H, Ruben HL, Williams D, Thompson
15. WD. Symptom patterns in primary and secondary depression. A comparison of primary depressed opiate addicts, alcoholics and schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 1977; 34:854-862
16. Winokur G, Black DW. Psychiatric and medical diagnoses as risk factors of mortality in psychiatric patients: A case-control study. Am J Psychiatry 1987; 144: 208-211
