Брой 11/2012
Проф. д-р Eкатерина Титянова, д.м.н., началник на Клиника по функционална диагностика на нервната система към ВМА
Проф. Екатерина Титянова започва академичната си медицинска кариера през 1982 г. като асистент по неврология в Катедрата по неврология на Медицинска академия – София. По-късно става ръководител на неврологично отделение при УСБАЛНП „Свети Наум“ ЕАД и на лаборатория по клинична невросонография. През 2005 г. създава първата специализирана клиника в България по “Функционална диагностика на нервната система” към ВМА, която е номинирана като база за обучение на Европейската федерация по неврология.
Проф. Титянова има различни специализации в областта на неврологията, невросонологията, неврорехабилитацията и двигателен контрол на походката в престижни научни институции в Австрия, Германия, САЩ, Мексико и Финландия. Изпълнява длъжността ръководител на катедра в Медицинския факултет на СУ „Св. Климент Охридски”. Член е на 7 международни и 10 национални научни организации. От 2005 г. е председател на Българската асоциация по невросонология и мозъчна хемодинамика, а от 2009 г. е зам.- председател на фондация “Предпазване от мозъчни инсулти” и член на изпълнителния комитет на Изследователската група по невросонология към Световната федерация по неврология. Номинирана е за председател на Организационния комитет на Световния форум по невросонология, който ще се проведе в България през 2013 г.
България води класациите по смъртност от мозъчни инсулти
През последните 30 години България е неизменно в челните места по смъртност от мозъчни инсулти. По актуални данни страната ни се нарежда на трето място в Европа след Русия и Румъния, като заболеваемостта и смъртността от инсулти е значимо по-висока сред селското население. По данни на Националния център за общественно здраве и анализи само за първото 6-месечие на 2012 година у нас са регистрирани 23 001 случаи на исхемичен мозъчен инсулт, от които 708 (3%) са починали в първите дни на инсулта. Статистиката показва, че леталитетът достига до 1/3 – 1/5 от болните в края на първия месец, а до края на 5-та година умират половината от преживелите инсулта. Ранната прогноза е по-лоша при болни в напреднала възраст с обширен инфаркт, лошо колатерално кръвообращение, сърдечносъдови и белодробни усложнения, а късната прогноза – при мъже в напреднала възраст с обширни инфаркти в каротисната система, чести рецидиви, наличие на диабет или други соматични заболявания.
Над половината прекарали инсулт остават трайни инвалиди
В целия свят мозъчните инсулти са причина за трайна инвалидност, достигаща до 50-75% сред преживелите инцидента. Те засягат както възрастни, така и лица в по-млада (трудова) възраст , което повишава социалната им значимост. Само 1/3 от болните могат да ходят самостоятелно без чужда помощ през първата седмица от инсулта, след третата седмица до 50-80% от болните могат да ходят без помощно средство, а след 6-я месец – броят им достига до 85% сред преживелите инсулта. Изходът от болестта е индивидуален и се определя от редица фактори – вид, локализация, тежест и размер на инсулта, ефективност на колатералното кръвообращение, начало и вид на лечението и генетичните възможности за така нар. “спонтанно възстановяване”.
Важно е да се знае, че пълно морфологично възстановяване след инсулт може никога да не се достигне, но възможността за функционално възстановяване дава известен оптимизъм в случаите с трайна инвалидност, което може да продължи цял живот. Възстановяването след инсулт не е линейна зависимост и се предопределя през лимитиран период от време в острата фаза на мозъчна увреда, когато лечебните въздействия оказват най-благоприятен ефект. Има някои закономерности, които са универсални. Така например, ако възстановяването започне непосредствено след началото на инсулта ще се очаква по-добър изход от него 6 месеца по-късно. Друго правило е, че значимо подобрение може да се получи само в първите 6 месеца след инсулта, след което възстановяването е предимно функционално. Днес се знае, че в условията на трайна парализа компенсирането на двигателния дефицит зависи от участието на непаретичната страна, което е по-голямо от това на паретичната страна.
С други думи, рехабилитацията е насочена както към „болната”, така и към „здравата” страна. Това определя големия интерес към новите методи за неврорехабилитация. Повечето от тях обаче, не са застъпени в традиционните програми, прилагани у нас за рехабилитация на болните след инсулт. В тази насока има какво да подобрим в нашето здравеопазване!
Последните новости в лечението на инсулта
Лечението на мозъчния инсулт най-общо се разделя на немедикаментозно, медикаментозно, ендоваскуларно и оперативно. Във всяко едно направление всяко десетилетие има новости, които за щастие бързо се прилагат и у нас. Българската асоциация по невросонология и мозъчна хемодинамика организира ежегодни международни интердисциплинарни научни срещи, на които се представят най-новите достижения в областта на съдовите заболявания на нервната система. Тази година срещата се проведе на 29 и 30 септември в хотел Родина с участието на невролози от Австрия и Германия. На форума се представиха най-новите диагностични направления в невросонологията (четири-измерно невроизобразяване на око, съдове, мускули и нерви), новите методи за лечение на острия исхемичен мозъчен инсулт (тромбектомия и терапевтична хипотермия) и иновациите в неврорехабилитацията.
Четириизмерното ултразвуково изобразяване в неврологията
Четириизмерното ултразвуково изобразяване е високотехнологичен метод за генериране на 3-измерни образи (дължина, височина и ширина) в реално време на екстракраниалните съдове, зрителната система, скелетните мускули и периферните нерви. Той дава възможност за бърза и неинвазивна оценка на структурата на изследваните обекти и по-подробна информация за техния размер, морфология и функция. Ние го прилагаме за диференциална диагноза на различни съдови и несъдови неврологични заболявания, за определяне на най-подходящото място за мускулна биопсия, за проследяване на ефекта от приложеното лечение и др. Голямо значение има изобразяването на съдовата патология, тъй като то дава повече информация за характеристиката на плаката, което има значение за правилния избор на терапевтично поведение.
Тромбектомията при мозъчен инсулт се прилага само в рамките на клиничните изпитания
Тромбектомията е механична екстракция на тромботичните материи, запушващи лумена на мозъчните артерии. Методът се прилага основно за лечение на острия миокарден инфаркт и острата артериална недостатъчност на крайниците. Клиничното му използване при острите мозъчни инсулти предстои да бъде оценено. На този етап тромбектомията при инсулт не е рутинен метод и се прилага предимно в рамките на клинични изпитания.
Терапевтичната хипотермия ще се въведе в три български центрове
Терапевтичната хипотермия е предизвикано и контролирано намаление на телесната температура на пациентите под 36°С (обичайно до 34°C–35.9°C) чрез охлаждане на повърхността на тялото или чрез интравенозно въвеждане на охладени разтвори в кръвообращението. Достигането на по-ниски температури не се препоръчва, тъй като те предизвикват повече странични ефекти отколкото ползи за мозъка.
Охлаждането на тялото като лечебен метод при остър исхемичен мозъчен инсулт е все още в процес на клинично изпитване. Хипотермията цели да съхрани зоните в мозъка, които имат гранично кръвоснабдяване и да ограничи тези, в които вече е възникнала необратима увреда на мозъчната тъкан поради смърт на нервните клетки. В ход е Европейско клинично проучване (EuroHYP-1), предложено за финансиране по Седма рамкова програма на Европейската Комисия по бюджетна рамка 2013. В проекта участват 25 Европейски държави, сред които и България. Предвижда се то да стартира през 2013 година, като одобрените центрове в нашата страна са локализирани във Военномедицинска академия – София, УМБАЛ “Св.Марина”- Варна и МУ – Плевен.
При кои пациенти хипотермията е приложима?
Макар, че лечението с охлаждане на тялото е известно от древността (още Хипократ е прилагал лед за кръвоспиране върху рани на войници), в съвременната медицина то се използва ограничено – предимно за запазване на органи при трансплантация, за лечение на енцефалопатия при новородени деца след родилна асфиксия, сърдечен арест, остър миокарден инфаркт и мозъчни травми. Прилагането му при други индикации е обект на контролирани клинични изпитвания.
У нас терапевтичната хипотермия с охлаждане на тялото до 34-35°C ще може да се прилага само в одобрените изследователски центрове по проекта EuroHYP-1 като добавъчна терапия към основното лечение (включително тромболитично) при болни над 18-годишна възраст с доказан остър исхемичен мозъчен инсулт. Задължително условие е лечението да стартира до 6-я час от началото на инцидента и да се провежда в следващите 24 часа. Трябва да се спазват и определени противопоказания, което ще ограничи подбора на болните, подходящи за това лечение.
Колко скъпи са най-съвременните методи за лечение на инсулта?
Повечето утвърдени съвременни методи за лечение на исхемичния мозъчен инсулт са достъпни в България и са финансирани, макар и недостатъчно, от НЗОК по клинични пътеки. Такава е интравенозната тромболиза, която се прилага до 3-4.5 часа от началото на инсулта в много болници в страната, макар че процентът на болните, получили това лечение, е все още много нисък – под 1% . По-новите методи, като интраартериалната мозъчна тромболиза и/или тромбектомията, не се прилагат рутинно в България. Те са значително по-скъпи и изискват дълга и продължителна подготовка на специалистите. Тази дейност предстои да бъде регламентирана и финансирана от нова програма на Министерството на здравеопазването, която се очаква да стартира в най-скоро време. Терапевтичната хипотермия, както вече споменах, ще бъде прилагана като добавъчно лечение само при болни с остър исхемичен инсулт, включени в програмата EuroHyp-1 на Европейската Комисия.
НЗОК какво плаща в момента?
НЗОК заплаща изцяло цената на действащите клинични пътеки за диагноза и лечение (без или с тромболиза) на острия исхемичен мозъчен инсулт, ако пациентът е здравно осигурен. Допълнителните здравни услуги и консумативи, които не са регламентирани като безплатни, се заплащат по ценоразпис на болничните заведения.
Ролята на ОПЛ при мозъчни инсулти
Ролята на ОПЛ за ранната диагностика и профилактика на инсултите е ключова. Като лични лекари те са първите, които идентифицират застрашените лица от възникване на мозъчен инсулт като регистрират и контролират съдовите рискови фактори /артериална хипертония, хиперлипидемия, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, затлъстяване, сърдечни заболявания, стресогенни състояния и др./, насочват пациента към специалист, проследяват неговото здравно състояние и го диспансеризират.
СЕДМА СРЕЩА НА БЪЛГАРСКАТА АСОЦИАЦИЯ ПО НЕВРОСОНОЛОГИЯ И МОЗЪЧНА ХЕМОДИНАМИКА
Седмата годишна среща с международно участие на Българската асоциация по невросонология и мозъчна хемодинамика се проведе от 29 – 30 септември 2012 г., в хотел Родина, София под егидата на Изследователската група към Световната федерация по неврология. Председател на Организационния комитет на форума и президент на асоциацията бе проф. д-р Eкатерина Титянова, д.м.н., началник на Клиника по функционална диагностика на нервната система към ВМА. Гост-лектори бяха изтъкнати европейски специалисти – проф. Марио Зиблер, Германия – ръководител на най-голямата германска клиника по неврология и неврорехабилитация с 260 легла и проф. Курт Нидеркорн, Австрия – ръководител на клиника по неврология със специализиран център за лечение на мозъчните инсулти в Грац и дългогодишен секретар на Изследователската група по невросонология към Световната федерация по неврология. Във форума участваха изявени специалисти от различни области на медицината – невролози, кардиолози, ендокринолози, неврохирурзи, съдови хирурзи и др.
Научната програма бе посветена на най-новите направления в невросонологията с акцент към четириизмерното ултразвуково изследване, прогреса в съвременната неврорехабилитация, прилагането на тромбектомия и/или терапевтична хипотермия при остър исхемичен мозъчен инсулт. Участниците във форума се запознаха с иновациите в тези направления и с възможностите за тяхното приложение у нас. Срещата бе съпътствана от два сателитни симпозиума, посветени на нови терапевтични стратегии за профилактика и лечение на мозъчносъдовите заболявания. Подробна информация за форума и дейността на Асоциацията може да намерите на следният интернет адрес: https://www.neurosonology-bg.com/.
БЪЛГАРСКАТА АСОЦИАЦИЯ ПО НЕВРОСОНОЛОГИЯ И МОЗЪЧНА ХЕМОДИНАМИКА ЩЕ БЪДЕ ДОМАКИН НА СВЕТОВЕН ФОРУМ
През октомври 2013 г. в град София ще се проведе 16-я Световен форум по невросонология на Световната федерация по неврология. Българската асоциация по невросонология и мозъчна хемодинамика има честта да бъде домакин на срещата, която е първото световно събитие в областта на неврологията у нас. В програмата на форума ще бъдат включени актуални проблеми на ранната диагностика, лечение и профилактика на съдовите заболявания на мозъка, както и възможностите на ултразвуковата диагностика на изобразяване на патологични процеси на окото и скелетната мускулатура. Стратегическо направление ще бъде телемедицината и в частност – телесонологията в региони с труден достъп до квалифицирана здравна помощ, обучението на ОПЛ и здравните медиатори за нейното приложение и др. Повече подробности за предстоящото събитие може да откриете на интернет-страницата на форума: https://nsrg2013.net
КАКВО НОВО ОТ ОСМИЯ СВЕТОВЕН КОНГРЕС ПО МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ
През октомври 2012 г. в град Бразилия се проведе Осмият световен конгрес по мозъчен инсулт. В него участваха над 2000 специалисти от над 80 държави. Основните теми, които бяха обсъждани, се отнасят до организацията на здравната помощ при мозъчен инсулт, новостите в първичната и вторичната профилактика, иновациите в лечението в острата фаза на инсулта и съвременните методи за неврорехабилитация. Обучението на населението и ОПЛ за ранно разпознаване на мозъчния инсулт беше посочено като водещ фактор за прилагането на специализираните методи за лечение на острия инсулт, което се извършва само в първите 3 до 4.5 часа от неговото възникване.
Няколко сесии бяха посветени на най-интензивно развиващите се лечебни подходи за реваскуларизация (тромболиза, ендоваскуларно стентиране и/или тромбектомия) на запушените мозъчни артерии при остър инсулт, които за съжаление могат да се приложат само при подбрани пациенти. Представени бяха проучвания, при които посочените методи са съчетани с хипотермия, което дава перспектива за удължаване на терапевтичния прозорец над 4.5 – 6 часа при използване на тромбектомия. Необходимо е време, за да се оцени реалната им полза в дългосрочен план, тъй като първоначалният ентусиазъм вече се замества от известно разочарование по отношение на очакванията от тяхното приложение. Това налага да се изработят стриктни критерии за прилагането на тези методи в клиничната практика, както и да се търсят нови, по-добри алтернативи в тази насока.
В областта на неврорехабилитацията бяха представени новите методи за стимулиране на мозъчната реорганизация след инсулт. Те дават възможност на болните да възстановят нарушените функции, независимо от съществуващите парализи. В световен мащаб се разработват стратегии за ресоциализация на тези болни чрез различни програми, наречени „Втори живот” (Second Life). В България, за съжаление, тези подходи все още не са получили популярност.
