Отвъд диагнозата

Брой 12/2009

Д-р Райна Попова
Психиатър, Частна психиатрична практика София

Да допуснем, че общопрактикуващият лекар е поставил точна пси­хиатрична диагноза или е на верния път в плетеницата от диференциално-диагностични разклонения, или най-малко е регистрирал някакъв психичноздравен проблем. На базата на опит, медицинска подготовка и специфични допълнителни обучения горепосочените три варианта са много вероятни. Да допуснем още, че познанията му включват и това как да интервенира част от пробле­ма или къде да насочи своя па­циент.
Целият този запас от позна­ния и способности за клинично мислене, обаче може да остане неупотребен. Идентифицирането на проблем, независимо от придобитите умения за разпознаване на симптоми и организирането им в диагностични единици, често се блокира поради липса на знание „Как да го изговоря с пациента си?” и ако се налага „Как да насоча пациен­та към психично здравен специ­алист?”.

Моето допускане е, че голяма част от добрите диа­гнози, които общопрактикуващите лекари поставят, остават без добри послед­ствия за пациентите поради липса на специфични умения за осъществяване на връзка между психичната реалност на пациента и медицинските схеми в главата на лекаря.
Това е и ключов момент в процеса на насочване към психично-здравен специалист/служба момент, който често не се случва, независимо от предхождащото диагностициране.

Настоящата статия има за цел да постави във фокуса на дискусия необходимостта от допълнително обучение на общопрактикуващите лекари в умения за насочване и сензитизиране на психиатричната общност за партниране в този процес. Подобни умения са необходими в интеракцията между медицинските професионалисти във всички сфери на здравното обслужване, но липсата им е особено демонстративна и блокираща по отношение на психиатричните пациенти.
Насочването е процес, в който след очертаване на границите на професионална отговорност и компетентност от страна на насочващия, проблемът/нуждите на пациента се отнасят към друга инстанция, за която се предполага, че може да им отговори по-адекватно. Освен това е поле, в което се срещат преценката на лека­ря за същността на проблема (диагноза, социална дисфункция, фамилен, психологичен проблем) с тази на пациента. Обичайно те са изказани на различен език.
Нека видим какви са обстоятелствата и силите, които си взаимодействат в това поле.
Предварителният анализ на практиките на насочване, базиран на индивидуални интервютa и фокусни групи с общопрактикуващи лекари, дава известна представа за начини­те, по които то обикновено се случва:
♦ Директивен (често), базиращ се на авторитета и неподлежащата на обсъждане преценка на личния лекар: „С това направление отиваи при кар­диолога, защото имаш ритъмно нарушение”; „Нямаш никакво телесно заболяване, всичко е на нервна почва. 1Де ти напиша направление за психиатър”. Неизказаното послание е: „Ти си болен, следователно имаш нужда от лечение, независимо дали го разбираш!
♦ Капитулиращ (по-рядко)
– вследствие на безкрайните, времеотнемащи посещения и настоявания на пациента (мно­го често неоснователни) общопрактикуваицият лекар капитулира и му „угажда”.
♦ Мотивиращ (много рядко)
– ОПЛ дава no-разбираем за па­циента отговор на въпроса му: Защо точно на психиатър?

Условията, при които обик­новено се извършва насочването, са:
♦ Ограничено време.
♦ Лимитирани направления, което често измества фокуса от проблема на пациента към пресмятане на оставащия ли­мит.
♦ Липса на утвърдени практи­ки за насочване извън мариирутите, трасирани от НЗОК (към социални служби, психолози, фа­милии терапевти, частнопрактикуващи психиатри, дневни центрове и други програми, свързани с обслужване на пси­хично болни в общността).
♦ Липса на достатъчно добра комуникация между насочващия и звеното, към което се нэсочва, което е свързано с висока степей на неяснота и тревожност както за личния лекар, така и за пациента му.

Какво се случва в хода на комуникацията в процеса на насочване? Можем да разгра­ничим две нива на комуникация: съдържателно и процесно.
Съдържателно ниво е словесният обмен на информа­ция. Например, пациентите (или близките им) разказват за промени в състоянието си, питат за странични ефекти от терапията, говорят за трудностите си с намиране на ра­бота, настояват за представяне пред ТЕЛК. Насочващият лекар, от своя страна, подрежда и анализира информацията, на базата на което дефинира проблема, съобщава констатирания проблем, информира за службите, където пациентът евентуално би намерил разре­шение.

Процесно ниво е това, кое­то се случва между лекаря и пациента под повърхността на изказания обмен от съдържания. Често това са неосъзнавани или неразпознавани емоции и реакции, проявяващи се обикновенно чрез различни сигнали.
Най-честите неизречени емоционални сигнали у пациента (в някои случаи ясно декларирани послания) в хода на насочването са:
♦ Объркан съм от това, кое­то става с мен.
♦ Страхувам се да не ме обявят за луд.
♦ Страхувам се, че полудявам.
♦ Страхувам се, че ще ме за­творят в лудница.
♦ Страхувам се, че ще мы дадат лекарства, коыто ще ме направят зависим, без собствена воля ы може бы ще ме доведат до лудост.
♦ Загубил съм доверие у близките, у докторите, които се съюзяват с тях.
♦ Срамувам се, че изглеждам толкова слаб ы не мога да се контролирам.
♦ Ядосан съм, че, вместо да ми диагностицират точно пробле­ма и да ми го решат, ме препращат на психиатър.
♦ Страхувам се, че личният ми лекар не се интересува от мене и иска да ме изостави, като ме препрати някъде.
♦ Имам нужда някои да се погрижи за мен и да поеме отговорността, за това което ми се случва.
От съществено значение в хода на насочването е личният лекар да може да улавя невербалните сигнали за тези послания, след което с въпроси и коментар да ги проверява, изяснява и, когато е възможно, да уталожва страховете. Това би било трудно, ако той не е наясно със собствените си подлежащи емоционални преживявания по време на разговора, тоест да държи под внимание своето участие в процеса.

Най-честите емоционални реакции у насочващия лекар са:
♦ Страх от психичната бо­лест.
♦ Безпомощност пред про­блем, за който няма достатъчна компетентност.
♦ Гняв (при повтарящи се изисквания на пациента, несъобразени с пространствените, времеви, лични и професионални граници на лекаря).
♦ Срам, че може да бъде обявен за некомпетентен и несправящ се.
♦ Усещане за „изчерпване”.
♦ Страх, че пациентът му може да се запише при друг об­що практикуващ лекар.
♦ желание пациентът му да се запише при друг общопрактикуващ лекар.
♦ Страх, че срещу него може да бъде подадена жалба в НЗОК.
♦ Апатия, която често е при­чина за формализиране на кон­такта.
♦ Тревожност, която пречи да се чуят и оценят оплакванията и нуждите на пациента.
♦ Усещане за субординираност в ролята на насочващ.
♦ Липса на контрол върху ситуацията.
♦ Чувство на загриженост за пациента.
♦ Състрадание.
♦ Емоционално преангажиране и идентифициране със страданието на пациента.
Предполагаеми подлежащи нагласи и вярвания у насочва­щия:
♦ От мен се очаква да разби­рам и да се справям с всичко.
♦ Обективният критерий, по който се съди за професионализма и ефективността, ми е броят пациенти в пациентската листа/пред вратата ми. Загуба на време е да се впускам в дейности, които не обслужват директно този критерий.
♦ Опасно е да се конфронтирам с пациентите си (например при съобщаване на неудобни факти).
♦ Консултациите със специа­лист често са неудовлетворителни.
♦ Черната работа винаги я върша аз.
♦ Пациентите се интересуват само от правата си

Защо е необходимо да се взираме в гореописаните емоции и подлежащи вярва­ния

Повишаването на чувствителността към процесната част по време на интерв1ото в хода на диагностика и насочване до голяма степен гарантира успешността му.
Лекар, който е наясно с подлежащите си емоционални преживявания и нагласи има по-големи шансове да ограпотенциалното им блокиращо комуникацията въздействие.
Евентуален тренинг би могъл да цели демонстрирането на тези преживя8ания и конкрет­на работа с тях изследване на източниците им и факторите, които ги повлияват, активиране на ресурси за справяне (на­пример стратегии за понижаване на стреса на работното място).
Повишаването на сензитивността към базисните емоции на пациента позволява по-адекватното им посрещане.
в процеса на насочване се сблъскват не само емоционалните преживявания, вярвания и нагласи на пациента и личния лекар, но и техните представи за проблема.

Преформулирането е начин тези два езика да се свържат, без да се уеднаквят. Ролята на насочващия е ръководеща поради компетентността му в областта на предполагаемата или уточнената болест. За да осъществи по-успешно този процес, насочващият следва да усвои известен набор умения (техники на интервюиране) вербални и невербални, които биха могли да се тренират в обучителен модул. Това би помогнало да се излезе отвъд обичайно действащата рамка „Ти си болен, следователно имаш нужда от лечение, независи­мо дали го разбираш”. Особено важно е идентифицирането и скачването със специфична нужда, изхождаща от психичната реалност на пациента, не­зависимо от диагнозата, която е поставена или е в процес на уточняване.
По-вероятно е пациентът да партнира активно, ако е наясно, че насочването цели разрешаването на нещо, което е проблем за него срив на доверието, чувство за застрашеност, подозрителност, потребност от зачитане, автономност, самотност, объркване при справяне с обичайни ежедневни задачи, соматични проблеми, свързани с или маскираици психичното заболяване.

Ето един примерен алгоритъм за преформулиране на заявката на пациента:
♦ Да се започне с емпатично изказване.
♦ Да се повторят изказаните от пациента проблеми.
♦ Да се назоват описаните по заобиколен начин проблеми или неизказани такива.
♦ Да се използва разбираем за пациента език.
♦ Да се подчертае възможността дисфункцията да бъде повлияна и предишното благо­получие възстановено.
♦ Да се очертаят собствените професионални граници за интервениране.
♦ Да се посочат специалистите и средствата, които могат да я повлияят.
♦ Да се изкажат ясно опасенията за риска при липса на подхо­дяща интервенция.
♦ Да се обобщи и повтори няколко пъти важната информа­ция.
♦ Да се намалят страховете по отношение на срещата с психичноздравен специалист: „Ще ми задава неудобни въпроси”, „Ще се налага да говоря за много лични неща”, „Ще ми каже нещо много страшно че полудявам…”.
♦ Доколкото е възможно да се преодолеят страховете, произтичащи от психиатричната стигма.
♦ в случай че пациентът категорично отхвърля представената му формулировка на проблема и следващото от това насочване, да се зачете правото му да мисли така и да му се даде шанс при втора среща с общопрактикуващия лекар отново да постави тази тема.

А ето как би звучало едно подобно преформулиране (като се базираме на горепосочения казус), без да е универсална формула:
„Чувстваш се предаден и застрашен, в такива моменти човек е много объркан и предприема необмислени решения, които засилват проблема му. Понякога не знае на кое да вярва, на кое не. Често това довежда до по-продължително разстройство. Изглежда, че така е станало и при теб. Като твой личен лекар съм загрижен за състоянието ти, но не бих могъл да предложа лече­ние, което е извън компетенциите ми. Мисля, че разговор със специалист, компетентен в областта на психичните процеси, би помогнал да се справиш с тревожността, да изясните заедно проблемите, които я пораждат и да набележите план за справяне. Не губиш нищо, ако опиташ.”

Гореописаният процес поставяне на диагноза, идентифициране нуждите на па­циента, преформулиране на заявката му, насочване, изисква време. Често общопрактикуващите лекари имат опасенията, че не разполагат с такова, ко­ето има демотивиращо въздействие върху тях: „Защо да се захващам с нещо, което има съмнителен резултат и ще отнеме много време, вместо да отметна дейности с по-бързо постижим резултат?”.
Съществуват достатъчно данни, че при добро задаване на времевите рамки тези трудности могат да бъдат избегнати. Особено в случайте, в които не се налагат спешни действия, личният лекар би мо­гъл да направи поредица от относително кратки срещи, фокусирани върху отделни части на процеса.
Допълнително предимство на тази стратегия е, че след първоначалната оценка на пациента, определянето на характера и сложността на предстоящите разговори, насочващият може да насрочи следващата среща в подходящо време, съобразено с графика му: „Зная, че всичко, за което говорихме до този мо­мент, се нуждае от премисляне и за това се надявам, след като имате време да го прехвърлите в ума си, отново да продължим темата в следващата ни среща, която предлагам да се състои на…”.

След като в процеса на насочване лекарят е достигнал до споделено с пациента си разбиране за естеството на пробле­ма и необходимост от среща с определен професионалист, логично следва етапът на не­посредствен© свързване със специалиста/специалистите, с които общопрактикуващият лекар би могъл да работи мултидисциплинарен екип.
Следващите няколко опорни точки биха подпомогнали свързването със следващия професионалист:
♦ важно е да се изрази увереност и ентусиазъм, когато се насочва към избрания професионалист/служба. Пациентите са много чувствителни към персоналните нагласи на лекаря си и биха уловили амбивалентност или скептицизъм по отноше­ние на предстоящото лечение. Обикновено е полезно да се препоръча професионалист, с когото семеиният лекар се познава лично.
Насочването винаги трябва да се представя като част от общия план за медицинско обгрижване на пациента, в които личният лекар остава във връзка с него. Така се предотвратява често възникващото усещане на пациента за прехвърляне от доктор на доктор и чувството му за отхвърляне от насочващия.
♦ Наличие на списък от имена и телефони на специалисти и служби, към които се извършва насочването. Добре е свързването със специалиста да се извърши още докато пациентът е в кабинета на личния лекар. Технически това може да се слу­чи по различни начини:
– чрез обаждане по телефона;
– писмено чрез подходяща свободна или стандартна фор­ма;
– чрез лично представяне на специалиста (обща среща), ко­гато това е възможно и адекватно.

Изборът на вариант зависи от обстоятелствата (време, пространствена отдалеченост), входящите процедури на службата, към която се на­сочва, предпочитанията на па­циента, индивидуалния стил на комуникация на насочващия.
♦ От съществено значение е насрочване на проследяваща ви­зита с пациента след срещата със специалист, в която да се проверят реакциите му спрямо насочването и евентуално
– към започнатото лечение.
♦ Особен акцент се поставя върху взаимодействието между насочващия и психичноздравния професионалист. Започва се с това, че личният лекар подробно и точно обяснява при­чините, поради които извършва насочването симптоми, вероятна диагноза, хипотези, както и ролята, която иска да продължи да играе в обслужването на пациента

По този начин той заявява позициите си в евентуален мултидисциплинарен екип. Това е екип, сформиран около конкретен психичноздравен проблем на пациента. Може да бъде съставен от различни психичноздравни специалисти
– психиатър, психолог, социален работник, фамилен терапевт, психиатрична сестра. Отборен за включването на специали­сти от други сфери, както и за личния лекар на пациента, като кл1очова фигура в координиране и проследяване на медицинските грижи за цялостното му състояние.
Изграждането на мултидис­циплинарен екип, обслужващ пациент с психична болест, е по-скоро въпрос на добра воля от страна на всички участници в него, отколкото на разпоредби (при сегашното положение в България, където няма ясни процедури за взаимодействие между различви медицински специалисти). Ролите в него са все още много недефинирани и се очертават в хода на взаи­модействието. Темата за работа в подобен екип надхвърля целите на настоящата статия и сама по себе си е обект на допълнителна по-задълбочена дискусия.
Описвайки ангажиментите на насочващия би било справедли­во да се отбележи, че специалистът, към когото се насочва, има своя дял от отговорности за партнирането в този процес даване на ясна обратна връзка към пациента и насочващия, включването на общопрактикуващия лекар в общия план за лечение на психичния проблем, когато е постигната договорка за това.

Заключение:

Процесът на насочване би могъл да се разпредели в шест фази:
1. Диагностициране на про­блем.
2. Идентифициране на базисните емоции по време на интервюто (у пациента, у насоч­ващия лекар).
3. Идентифициране на нуждите на пациента (заявени, неизказани).
4. Преформулиране-свързване на диагностицирания проблем с идентифицираните нужди на пациента.
5. Осъществяване на връзка с друг професионалист/служба.
6. вючване в мултидисци­плинарен екип.
Последователността на тези фази не е задължителна. Нещо повече някои от тях обикновено се случват паралелно.
Процесът на насочване хвърля мост между скрининга на пси­хична болест и терапевтичните стратегии за овладяването й. Той е вплетен в диагностиката и я осмисля идентифицирането на проблем, независимо от придобитите умения за разпознаване на симптоми, може да бъде обезсмислено поради липса на знанието Какво да се прави от тук нататък?
От друга страна, само по себе си насочването съдържа терапевтичен елемент и отваря поле за ефективна следваща терапия.