Брой 1/2021
Проф. д-р Х. Кожухаров
Катедра по психиатрия към Медицински университет – Варна
РЕЗЮМЕ: Употребата на алкохол традиционно е съпътствала и ще съпътства живота на българина във всичките му аспекти. Едва ли някой от нас би могъл да си представи официално събитие или празненство без прием на алкохол. Затова и голяма част от пациентите, посещаващи личния си лекар по повод на някакъв здравословен проблем, употребяват алкохол или други психоактивни вещества. И докато при една част от тях употребата не води до съществени проблеми, при други дори и кратък разговор разкрива спешна необходимост от предприемане на сериозни мерки. И както по отношение на другите заболявания, ролята на личния лекар е ключова – той се среща с голям брой пациенти в амбулаторията за първична медицинска помощ и съответно би могъл да повлияе техния алкохолен проблем без съществен разход на време, като оцени проблема, разясни рисковете и насочи нуждаещите се пациенти в правилната насока по отношение на диагноза, лечение и проследяване. И тъй като приемът на алкохол оказва влияние не само на самите пациенти, но и на всички около тях, в тази връзка лекарят има възможността да подобри здравословното състояние и качеството на живот не само на самите пациенти, но и на техните семейства, близки и приятели. Във тази връзка ще бъдат разгледани възможностите за скрийнинг, оценка и кратка интервенция при алкохолна употреба и зависимост в първичната медицинска помощ при български условия (1).
Според резултатите от националното изследване на факторите на риска, свързани с начина на живот сред населението, проведено от Националния център по обществено здраве и анализи през 2014 г., 65.7% от анкетираните употребяват алкохол, като една четвърт от тях го консумират редовно (25.4%). Също така, приблизително 1/3 oт анкетираните отричат вредата на алкохола върху здравето в млада възраст, а количеството алкохол, което би могъл да изпива човек седмично, без да вреди на здравето си, средно анкетираните са определили на 333 мл концентрат, 905 мл вино и 1837 мл бира. Цитираните количества алкохол за седмица превишават препоръчителните, но това не е изненада, като имаме предвид, че само 2.9% от анкетираните лица през последната година са получили съвет от лекар или друг медицински персонал във връзка с намаляване количеството на консумирания алкохол (2,3).
Сравнително по-нови данни са обобщени и представени на база на сравнителното проучване на Европейския училищен изследователски проект за алкохол и други наркотици, проведено през 2015 в 35 европейски страни ESPAD 2015(4), публикувано в сътрудничество с Агенцията на ЕС за наркотиците – Европейски център за мониторинг на наркотиците и наркоманиите (5). Анкетирани са ученици на 15-16-годишна възраст в Европа, вкл. България, които са отговорили на анонимна анкета в училище като на базата на тази анкета са анализирани 8 показателя – употреба на алкохол поне веднъж в живота, ексцесивно епизодично пиене, прием на алкохол за последните 30 дни, както и показатели, засягащи употребата на други психоактивни вещества. От тях 86% са опитали някакъв алкохол поне веднъж в живота. По отношение на другия показател – прием на алкохол за последните 30 дни, 59% от българските ученици са отговорили положително, а всеки трети ученик (35%) съобщава за ексцесивно епизодично пиене през последния месец на пет и повече питиета при един случай поне веднъж в последния месец като достъпът до алкохол масово (88%) се определя като сравнително лесен.
Както виждаме, алкохолът е проблем, засягащ не само по-възрастните, но и по-младите членове на семейството, които често имат един и същ личен лекар. Но въпреки че, множество здравословни проблеми, свързани с визита при личния лекар, се появяват на фона на съпътстваща употреба на алкохол, малко от лекарите се осмеляват да започнат разговор на тази тема. И докато по отношение на една част от пациентите, личният лекар има информация, че те изобщо не приемат алкохол, или употребяват рядко/малки количества и при тях последствията за здравето са минимални до липсващи, т.е. те не се нуждаят от предприемане на непосредствени мерки, при останалите пациенти става въпрос за употреба, при която се стига до сериозни рискове и здравословни проблеми. Можем условно да разделим пациентите на няколко групи в зависимост от количествата приет алкохол: пациенти с нисък риск, пациенти с проблемна и рискова употреба, такива с вредна употреба и зависимост. А ролята на личния лекар е ключова по отношение на последната група, защото точно в неговия кабинет стартира процесът на търсене на медицинска помощ, който за съжаление в голяма част от случаите е закъснял и е изпреварен от развитието на разстройството, което наричаме алкохолна зависимост.
За алкохолна зависимост с характерните поведенчески, когнитивни и физиологични прояви говорим когато при пациента има налични критерии за разстройството, а именно: силно желание за прием на алкохол, загуба на контрол на приема, негативни последици и продължаване на приема, въпреки наличието на негативни последици, като към тях се добавят повишен толеранс и физиологичното състояние на абстиненция.
Зависимостта се определя като най-тежкия, хроничен стадий от развитието на разстройствата, свързани с употреба на ПАВ, и е свързана с хронично увреждане на мозъчните системи за възнаграждението и поощренията, мотивацията, паметта/заучаването и екзекутивния контрол. Установяват се тежки нарушения в мозъчния метаболизъм по отношение на невротрансмитерните системи на допамин, ГАМК, глутамат, ендогенни опиоиди – алкохолът стимулира метаболизма на допамин (ареа тегменталис вентралис, нуклеус аккумбенс), намалява броя и чувствителността на допаминовите рецептори, както и рецепторите за ГАМК, глутамат, ендогенни опиоиди.
Лечението на алкохолната зависимост в България се води от психиатър, което е още една пречка за адекватното провеждане и навременното започване, тъй като малка част от пациентите желаят да посетят психиатър, поради естественото асоцииране на тази специалност с психични заболявания и стигмата, съпътставаща психиатричните пациенти. Поради риск от липса на контрол върху приема на алкохол, лечението на алкохолната зависимост започва с детоксификация, с лечение на абстинентния сидром, често при болнични условия, последвано от лечение на щетите и усложненията, причинени от алкохола и превенция на рецидив.
Следва проследяване, по време на което на фона на провеждана психотерапия от психолог и препоръчителни посещения на групите на Анонимните алкохолици-АА, се осъществяват периодични консултации с психиатър и медикаментозна терапия. За съжаление обаче, ¾ от пациентите осъществяват релапс в първата година след започване на лечението. И дори при липса на статистически данни за България е ясно, че възможностите за положителен резултат от провежданото лечение са още по-малки за България, като имаме предвид и факта, че у нас към момента в аптечната мрежа не може да се открие нито един от използваните в света за специфичното лечение на алкохолната зависимост три медикамента – налтрексон, дисулфирам и акампросат.
Един много важен момент преди да се пристъпи към разговор за необходимост от лечение е мотивиране на пациента, с цел въздържание и промяната, като този процес би могъл да стартира в кабинета на личния лекар. Отчитането на факта, че пациентите са на различен етап от готовността за промяна, премахва обичайното примирение, че на зависимия пациент няма с какво да се помогне, което рефлектира в отношението ни към такива пациенти и съответно унищожава всеки потенциал за бъдещо подобрение на състоянието. Идентифицирането на кой етап от готовността за промяна е съответния пациент отнема време, но то не е повече от времето, което бихме изгубили в автоматичното включване на дежурните досадни изявления колко вреден е алкохолът, когато срещу нас седне зависим пациент. “Смятате ли, че алкохолът е проблем за вас ?“ е въпрос, който може доста да изясни и работи в полза оценка на мотивацията на пациента и готовността за промяна в поведението. Познаването на различните етапи на процеса – предварително замисляне (предразмисъл), мислене за промяна – без ангажимент, подготовка (намерение за бъдещи действия), действие с промяна в поведението и поддържане (предотвратяване на рецидив), поставя инициативата в ръцете на пациента и сваля тежката отговорност от раменете на лекаря, който не може да помогне на немотивирани пациенти, нещо повече – без да е нужно последните да бъдат обвинявани, че „нямат воля“ да се променят.
Пациентите с алкохолна зависимост при липса на тежки когнитивни нарушения обикновено са наясно с нагласите на всички около себе си, които непрекъснато им повтарят, че трябва да спрат “да пият“. Изказването на подобно мнение веднага след като пациентът прекрачи входната врата обезсмисля визитата при лекаря и представлява загуба както на неговото време, така и на времето на пациента. Вместо това в случаите, в които има предварителна информация за алкохолен проблем, лекарят би могъл да се опита да го оцени и да проведе кратка интервенция, която има потенциала да въздейства положително в бъдещ план върху развитието на проблема като минимизира неблагоприятните последствия и рискове за здравето.
Важен фактор е също така и езикът, на който се провежда интервюто – всяко едно обвинение или съмнение в достоверността на предоставените данни би било непосредствена причина търсещият помощ да се затвори в себе си и да прекрати всякакви опити за промяна. Думите алкохолик, алкохолизъм и всякакви жаргонни изрази носят много силна обида и веднага прекратяват и без това трудния и бавен процес на мотивиране на пациента. Тук много важно въздействие имат отношението и нагласите на лекаря и неговата способност да проявява емпатия. И това няма нищо общо със симпатиите и положителните емоции, които карат пациента да предпочита един пред друг лекар и след здравната реформа от 2000 г. вече рефлектират във финансови резултати. Емпатичната нагласа не отнема време, нито средства, но може положително да повлияе на всеки един пациент с каквото и да е заболяване. Наистина не е лесно да се прояви разбиране, когато пациентът е груб, циничен, агресивен, но не всеки пациент е такъв. За сметка на това, всеки пациент търси първо разбиране за здравословните си проблеми и страдания и после решение. В тази връзка получаването дори само на разбиране отстрана на лекаря е задължително условие за да бъде пациентът удовлетворен от получената грижа (6).
За да бъде оценена употребата на алкохол се използва терминът стандартно питие, което съдържа точно количество чист алкохол в различни количества алкохолни напитки – вино, бира, спиртни напитки. За повечето европейски държави стандартното питие съдържа средно 10 гр. Етанол (от 8 гр. за Великобритания до 20 гр. за Aвстрия) = 12,5 мл чист алкохол. За съжаление, при последното проучване, проведено в Европа, България не участва, липсва статистическа информация за нас. В допълнение към това много трудно е да се оцени колко стандартни питиета има в приетото от пациента количество алкохол, защото изисква точност по отношение на обема течност, който е приет и също така обемните проценти алкохол, които съдържа. За улеснение ще използваме, че това количество – едно стандартно питие се съдържа в 330 мл (4,5%) бира, 125 мл вино (12%), 80 мл аперитив (18%), или концентрат- 40 мл (36%).
Първият въпрос, който бихме могли да зададем е :“Понякога пиете ли бира, вино или други алкохолни напитки?, последван от: “Колко пъти за последната година сте приели 4 (5 за жени) напитки в един ден?“ като разбира се трябва да се прецизират стандартните питиета като количество. Вторият въпрос, който е съвсем прост и бърз и изобщо не би отнел от времето на личния лекар, всъщност се оказва високо сензитивен и специфичен за рискова употреба на алкохол, като отговорите над 8 напитки повдигат въпрос за налична зависимост(7,8,9,10,11).
Друг тест е АУДИТ за консумация, който също не отнема многo време (Saitz R. Screening for unhealthy use of alcohol and other drugs. UpToDate 2016), а рисковите количества, които пациентът употребява можем да идентифицираме със следните въпроси: „Средно колко дни в седмицата пиете алкохол?“, „В типичен ден , в който пиете, колко питиета приемате?“, „Колко най-много напитки сте приели при един повод за последния месец?“
Друг въпросник е CAGE, съдържащ следните въпроси: „Някога чувствали ли сте, че трябва да намалите пиенето?“ + „Дразнили ли сте се за това, че хората ви критикуват, заради пиенето?“+ „Чувствали ли сте вина, за това че пиете?“ +“Случвало ли ви се е сутрин да изпиете едно питие, за да се почувствате по-добре, да се отървете от махмурлука, или просто да започнете деня?“. Само един положителен отговор, на който и де е от въпросите е положителна индикация и предполага по-нататъшна оценка и интервениране.
След като оценим състоянието можем да пристъпим към кратката интервенция, която представлява 10-15 мин емпатичен неконфронтиращ разговор и включва обратна връзка (предоставя се на пациента, след като е поискано разрешение, т.е. положителен отговор на въпроса „Искате ли да знаете моето мнение за вашето състояние?“), ясен съвет, поставяне на цел (ако е нужно след преговаряне с пациента), предоставяне на избор, подкрепа и проследяване.
Обратната връзка може да включва обяснение колко е ензимът гамаглутамилтранспептидаза – ГГТ, какви са рисковите количества алкохол, както и обяснение за последствията върху здравето.
Най-добрият съвет, ако става въпрос за неуспешни многократни опити за намаляване на употребата на алкохол, синдром на зависимост, бременност или медицински противопоказания като заболяване или прием на медикаменти, е пълното спиране на алкохола. Когато става въпрос за рискова употреба – намаляване количеството на приетия алкохол. Да не забравяме, че най важното е мотивацията на пациента, но за да я изгради той/тя има нужда от насрещно доверие и вяра в собствените си възможности, затова и твърде рестриктивните и невъзможни за изпълнение съвети са безсмислени и представляват загуба на време. Не на последно място, съветът трябва да е поднесен емпатично, да предоставя меню от различни опции, от които пациентът да избере и да представлява препоръка за промяна в поведението, при което личната отговорност за това, което предстои, попада в ръцете на пациента и решението се взема от самия него/нея.
В заключение, кратката интервенция при алкохолна зависимост представлява много по-тясно насочен подход при работа със зависими пациенти, но за осъществяването му не са нужни специално обучение или средства. Познаването на основните елементи на интервенцията би спестило не само от времето и енергията на лекаря, но също така би увеличило възможностите на пациента да подобри здравето си и качеството на живот.
Източници:
1. 2018 Immersion Training in addiction medicine- Boston Medical Center
2. НЦОЗА- http://ncphp.government.bg/index.php?lang=bg
3. Българско списание за обществено здраве- НАЦИОНАЛНО ПРОУЧВАНЕ на ФРЗ в Р БЪЛГАРИЯ – 2014 г
4. ESPAD 2015- http://www.espad.org
5. Европейски център за мониторинг на наркотиците и наркоманиите (ЕЦМНН)- http://www.emcdda.europa.eu/countries/drug-reports/2019/bulgaria_en
6. Patient satisfaction- J Cutan Aesthet Surg. 2010 Sep-Dec; 3(3): 151–155).
7. NIAAA. Clinicians Guide to Helping Patients Who Drink Too Much, 2007
8. Primary care validation of a single-question alcohol screening test. Smith PC, Schmidt SM, Allensworth-Davies D, Saitz R. J Gen Intern Med 2009 24:783-8and erratum.
9. The Ability of Single Screening Questions for Unhealthy Alcohol and Other Drug Use to Identify Substance Dependence in Primary Care. Saitz R et al. Journal of Studies on Alcohol and Drugs. 2014;75(1):153-157
10. A Brief Patient Self-administered Substance Use Screening Tool for Primary Care: Two-site Validation Study of the Substance Use Brief Screen (SUBS). McNeely J et al. Validation for self-administration. J Gen Intern Med. 2015 Dec;30(12):1757-64)
11. Saitz R. Screening for unhealthy use of alcohol and other drugs.UpToDate 2016
