Брой 1/2021
Доц. М. Райчева, д.п., К. Стоянова, Доц. д-р Шима Мехрабиан-Спасова, д.м., Акад. проф. д-р Л. Трайков, д.м.н.
Клиника по неврология, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София
Пандемията от COVID-19 доведе до огромни промени в живота ни за много кратко време. Особено силно засегнати са възрастните хора, които се оказаха твърде уязвими както поради намаляващите с възрастта компенсаторни възможности и съпътстващите заболявания, така и заради сериозните ограничения в общуването и контактите. Още по-тежки са последиците от тази инфекция за възрастните хора, които имат когнитивен упадък и деменция. И това се отнася не само за тези, които са се заразили с вируса. Наложените драстични мерки за изолация в много европейски страни се отразиха изключително тежко на хората с когнитивни нарушения в най-различни аспекти от живота им. Нека се замислим и си отговорим на следните въпроси: Какво се случва с пациент с деменция, ако се зарази и разболее от COVID-19? Какви са допълнителните затруднения по отношение на диагностичния процес, проследяването и лечението, грижите, превенцията на деменцията?
Повишена уязвимост на хората с когнитивен дефицит и деменция
За хората с деменция налагащите се промени във връзка с епидемичната обстановка представляват огромно предизвикателство. Рестрикциите за излизане и срещи с приятели и членове на семейството често са неразбираеми. Обясненията трудно се възприемат и разбират, освен това много бързо се забравят, което води до голямо психологическо натоварване и стрес за пациентите и близките им.
Рисковите фактори за деменция като възраст, мозъчносъдови и сърдечносъдови заболявания, артериална хипертония, захарен диабет, затлъстяване, са основни рискови фактори и за COVID-19, което прави хората с когнитивни нарушения особено уязвими за инфекцията и тежкото й протичане. За тях е много важно да има стриктен контрол на рисковите фактори. В редица публикации от последните месеци се подчертава много голямата уязвимост на пациентите с болест на Алцхаймер и голямата смъртност сред тях. Посочва се високият риск от по-тежко протичане сред носителите на гена Apolipoprotein E4, който е тясно свързан със заболеваемостта от Алцхаймеров тип деменция (Perry G., 2020; Kuo C.L. et al, 2020).
Независимо от ограниченията за пряк контакт е важно да се използват всички възможности за проследяване и комуникация с тези пациенти. Наложената физическа изолация не трябва да води до социална изолация. Човешкият контакт е от изключително голямо значение, нищо не може да го замени и затова трябва да бъде максимално стимулиран. Наложената изолация е много вероятно да предизвика допълнително депресия, тревожност, повишен стрес, прояви на агресивност. Преживяването на стрес е извънредно неблагоприятно за хората с когнитивни нарушения и деменция и може да доведе до цитокин-освобождаващ синдром, който е потенциално опасен и следва да се избягва.
Един критичен въпрос за хората с деменция и техните близки е необходимостта от хоспитализация при COVID-19 инфекция и доколко това е наложително. Независимо от степента на когнитивния упадък съществува вероятността пациентът да бъде настанен в интензивно отделение, където ще бъде съвсем изолиран сред непознати, които носят маски и необичайни дрехи. Възможностите за по-обстойни и неколкократни обяснения в такава обстановка се изключително ограничени, което ще доведе до по-голямо неспокойствие, ажитираност, агресия, желание за напускане, с последващо неизбежно включване на фармакологично седиране и по-продължителна анестезия. Преживелите такава хоспитализация обикновено развиват по-тежка дементна симптоматика, както и пост-травматично стресово разстройство. Затова предложението на един водещите в света дементолози Amos Korczyn е хората с когнитивен дефицит и деменция, заболели от COVID-19, максимално дълго да се лекуват в обичайната им обстановка (Korczyn A., 2020).
Обостряне на невропсихиатричните симптоми
Невропсихиатричните симптоми при хората с деменция включват депресия, тревожност, раздразнителност, апатия, вербална и физическа възбуда, агресия, халюцинации и др. Тези поведенчески нарушения обикновено флуктуират по интензивност в хода на болестта на Алцхаймер. В по-голямата част от случаите те се появяват на по-късен етап от заболяването, но могат да присъстват и в ранната, дори в продромалната фаза на болестта. Изследванията показват, че появилите се рано в хода на деменцията невропсихиатрични симптоми се свързват с по-бърза прогресия на заболяването (Rosenberg P.B. et al., 2013). Тези нарушения в поведението увеличават дистреса при пациентите и техните близки и влошават силно качеството на живота им. Стандартното оценяване на наличието и тежестта на тези симптоми, както и степента на дистрес сред болногледачите се извършва с въпросника Neuropsychiatric Inventory.
Поради своите когнитивни и функционални нарушения хората с деменция са уязвими по време на кризи и това се оказа особено вярно по време на COVID-19 кризата. Социалните контакти (например, срещи със съседи), участията в общи занимания, срещи в клубове, посещения на културни, спортни и други обществени събития бяха отменени. Мерките за социална дистанция и ограничен физически контакт с близки и приятели доведоха до засилване на самотата и влошаване на психичното здраве сред хората с деменция. Наблюденията на пациенти с деменция и техните близки през пролетта на 2020 г. по време на обявените сериозни рестрикции и „затваряне” по домовете за около 2 месеца показват неблагоприятни промени в невропсихиатричните симптоми, особено при пациентите в по-напреднала фаза (Boutoleau-Bretonniere, C. et al., 2020). Тежестта на наблюдаваните поведенчески нарушения пряко се съотнася с продължителността на ограниченията и „затварянето”. Проучване във Финландия показва, че принудителният престой вкъщи е довел до нарастване на самотата, тревожността, страховете, объркаността на хората с лека деменция, както и до поява на параноя и ажитираност.
Задълбочаване на дистреса сред близките и болногледачите
Най-голямата цена във времето на пандемичната обстановка се заплаща от семействата на хората с деменция. Грижата за тях, независимо от фазата и тежестта на когнитивния упадък, винаги е свързана с дистрес за близките. Дори хората с леки когнитивни нарушения имат нужда от надзор при по-сложните ежедневни дейности като например организиране и управление на финансите и важна документация. Допълнително към това се насложиха страхове и несигурност за продължителността на ограниченията, финансовите последствия, възможностите за лечение и превенция на COVID-19, силно ограничените възможности за контрол на ситуацията. Проучванията на големи центрове по деменция в Европа показаха, че се промени обичайния стил на общуване между хората с деменция и техните близки. Нарасна необходимостта от по-активно общуване в случаите на споделено общо жилище и в много случаи това е довело до влошена комуникация.
Появи се необходимост от реорганизиране на ежедневието при липса или ограничена физическа активност и контакти, когато пациентите с по-лека деменция живеят отделно. Всичко това доведе до огромно психологическо натоварване на близките и болногледачите на хората с деменция (Alexopoulos P. et al, 2020; Lara B. et al, 2020). Проучванията показват, че високото ниво на тревожност и притеснения сред близките от една страна са пряко свързани с пандемичната обстановка. От друга страна, поведенческите нарушения и степента на когнитивните дефицити (не и функционалните ограничения в ежедневието) имат най-голямо влияние върху дистреса при членовете на семействата и болногледачите. Много по-голяма е нуждата от емоционална и психологическа подкрепа, както и по-активното използване на нови технологии за връзка, комуникация и контрол върху рисковите ситуации.
Ограничения в диагностичния процес, проследяването и превенцията
Големите европейски центрове по деменция съобщават за рестрикции и неблагоприятни последствия във всички аспекти на грижите за хората с деменция. Забавени и отдалечени във времето са първоначалните посещения, с което започва диагностичния процес, отлага се определянето на вида и тежестта на когнитивния дефицит, отлагат се възможностите за фармакологични и нефармакологични интервенции. Разреждат се периодичните прегледи и редовните консултации. Специалистите не могат да отговорят на нуждите на пациентите и близките им за промяна на терапията във връзка с новопоявила се симптоматика. Много уязвими се оказват и пациентите с леки когнитивни нарушения, при които се отчита ясна тенденция за влошаване на състоянието и прогресия на дементната симптоматика след ограничената физическа и социална активност.
Наложените ограничения рязко влошават и възможностите за превенция на когнитивните нарушения и дементния процес. Специалистите по дементология в целия свят се обединяват около комплекс от мерки, които имат потенциала да намалят риска от развитие на когнитивни нарушения и деменция. Постигнат е консенсус за важността на контрола върху рисковите фактори, както и стимулирането на умствената активност, физическата активност, социалните контакти и здравословното хранене, чието приложение системно и продължително може да ограничи появата и развитието на деменция. Времето на COVID-19 с ограниченията в общуването, движението, спортуването, разнообразието в активния живот на възрастните хора се отрази неблагоприятно и в тази насока.
Възможности за промяна на моделите на грижи за хората с деменция
Извънредната обстановка се оказа, че може да бъде стимулираща за приложение на по-съвременни форми на комуникация, грижи, връзка между специалистите. Многократно нараснаха опитите за дистанционна връзка с консултативните центрове. Всички усетихме необходимостта от допълнителен вид комуникация, от различни видове дистанционни услуги. Някои големи центрове по деменции съобщават за бърза промяна на модела на обслужване с включване на телемедицински услуги. Създават се условия за по-широко включване на дистанционни устройства за комуникация и контрол в ежедневието на хората с деменция, особено във връзка с тяхната безопасност. Разбира се, виртуалните комуникации, въпреки своята достъпност, имат и своите ограничения, преди всичко за хората с когнитивни нарушения, тъй като те трудно ползват новите технологии.
Най-голяма полза от приложение на дистанционните услуги се оказва, че имат близките на хората с деменция и професионалистите, които ще ги ползват за обучение и връзка помежду си. Специализираните центрове по деменция, пациентските организации започнаха да разпространяват информация за развитие на различни платформи и сайтове за насочена информация, споделяне на опит, виртуални срещи, видеообучения и други услуги.
Екипът от дементолози от УМБАЛ „Александровска” чрез Българското дружество по деменции участва в разработката на специализирана електронна платформа за обучение и връзка на специалистите, които участват в диагнозата и грижите за хората с деменция. Тази дейност се реализира в партньорство с дементолози от други европейски страни от Дунавския регион по проект INDEED, финансиран от европейски фондове. Целта е да се подпомогнат различните професионалисти в тяхното обучение и контакти – общопрактикуващите лекари, медицинските сестри, невролозите, психиатрите, психолозите, социалните работници, физиотерапевтите, които участват в комплексните грижи за пациентите с деменция. Платформата предлага възможности за по-цялостен, синтезиран, интерактивен, обогатен, образен начин на подготовка на всички специалисти от интердисциплинарния екип, както и за по-добра връзка помежду им.
Ползването на платформата ще бъде достъпно и свободно през следващата година. Всички, които се интересуват от тази възможност, могат да се свържат с екипа на академик Трайков и да се включат в предлаганите обучения. Електронният адрес на платформата може да бъде намерен на сайта на Българското дружество по деменции.
Литература
Korszyn, A. Dementia in the COVID-19 period. Journal of Alzheimer’s Disease, 75, 1071-1072, 2020.
Perry, G. Alzheimer’s Disease patients in the crosshairs of COVID-19. Journal of Alzheimer’s Disease, 76, 1, 2020.
Kuo, C.L. et al. The ApoEe4 genotype predicts severe COVID-19 in the UK Biobank community cohort. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2020.
Boutoleau-Bretonniere, C. et al. The effects of confinement on neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s Disease during the COVID-19 crisis. Journal of Alzheimer’s Disease, 76, 41-47, 2020.
Rosenberg P.B. et al. The association of neuropsychiatric symptoms in MCI with incident dementia and Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry, 21, 685-695, 2013.
Alexopoulos P. et al. COVID-19 crisis effects on caregiver distress in neurocognitive disorder. Journal of Alzheimer’s Disease, DOI 10.3233/JAD-200991, 2020.
Lara B. et al. Neuropsychiatric symptoms and quality of life in Spanish patients with Alzheimer’s Disease during the COVID-19 lockdown. Eur J Neurol, DOI 10.1111/ene.14339, 2020.
Benaque A. et al. Dementia Care in Times of COVID-19: Experience at Fundaci´o ACE in Barcelona, Spain. Journal of Alzheimer’s Disease 76 (2020) 33–40.
Този материал отразява дейности по проект INDEED от Транснационалната програма INTERREG за страните от Дунавския регион (2018-2021).
