Брой 3/2016
Доц. д-р С. Хараланов, д. м., Д-р П. Терзииванова, Е. Хараланова
Катедра по психиатрия, УМБАЛНП „Св. Наум“, Първа психиатрична клиника, Медицински университет – София
Резюме:
Поддържащото амбулаторно лечение при ендогенни депресии традиционно се провежда с антидепресанти и до голяма степен се поема от общопрактикуващите лекари (ОПЛ). Сравнително слабо е известно обаче, че при наличие на биполярност антидепресантите действат като “дестабилизатори на настроението“, поради което се препоръчва да бъдат заместени с тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици. В противен случай се влошава протичането на заболяването и значително се повишава суицидния риск. В същото време, разграничаването на биполярни от рекурентни (униполярни) депресии на практика е силно затруднено. Разкриването на налична биполярност при привидно униполярно протичащи депресии обикновено е ретроспективно, след като бъде идентифициран маниен или хипоманиен епизод. Дотогава такива „псевдо-униполярни“ депресии се лекуват погрешно с антидепресанти. За да бъдат минимализирани подобни грешки, нашият екип разработи оригинален метод за обективно разкриване на латентна (субклинична) биполярност при униполярни ендогенни депресии. Този метод може да бъде използван в ежедневната клинична практика за подпомагане на диагностиката и терапията на депресивните състояния.
Антидепресанти и протичане на ендогенните депресии
Според наложилата се терапевтична традиция, поддържащото амбулаторно лечение при ендогенни депресии се провежда с антидепресанти и в голяма част от случаите се поема от общопрактикуващите лекари (ОПЛ). В последните години обаче беше разкрито, че при биполярни депресии тези медикаменти не само са неефективни, но увеличават честотата и продължителността на депресивните епизоди и провокират внезапни превключвания в мания или хипомания. Парадоксално се увеличава и честотата на самоубийствата, тъй като превключването на фазата започва с повишаване на психомоторната активност още преди да е повлияно депресивното настроение и свързаната с него суицидна готовност. С други думи, установява се противоречие между клинично проявените депресивни симптоми и техния отговор на антидепресивна терапия. Целенасочени многоцентрови проучвания вече потвърдиха, че при наличие на биполярност ендогенните депресии се повлияват благоприятно от тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици, а антидепресантите действат като „дестабилизатори на настроението“ и влошават протичането на заболяването. Проблемът е, че в реалната клинична практика много често е трудно да се прецени кои депресивни състояния са биполярни и кои – не. Около половината от рекурентните депресии впоследствие се оказват биполярни, но това се разбира едва ретроспективно (нерядко след 10-15 години), когато за първи път бъде идентифициран маниен или хипоманиен епизод. Дотогава такива „псевдо-униполярни“ депресии обикновено са били лекувани неадекватно с антидепресанти без особен успех и в крайна сметка са били приемани за терапевтично резистентни. По-лошото е, че (както се установява post factum) провежданата антидепресивна терапия всъщност е действала в обратна посока и (вместо да подобри) е влошавала протичането и прогнозата на заболяването. Съществената разлика в терапията е причина разграничаването между биполярни и униполярни депресии да се превърне във важна теоретична и практическа задача.
Разграничаване между биполярни и униполярни депресии
На базата на различия в протичането и изхода, Emil Kraepelin (1899) разделя единната ендогенна психоза в две нозологични категории: dementia praecox (шизофрения) и манийно-депресивна болест (циклофрения). Във втората категория включва и периодичните депресии (независимо от липсата на клинично проявен маниен епизод) с аргумента, че при тях често се наблюдават манийни компоненти в рамките на самия депресивен епизод, който в такива случаи се разглежда като „смесен“. По същото време, неговият ученик Wilhelm Weygandt (1899) издава книга за смесените афективни състояния, в която обосновава, че манийни и депресивни елементи могат не само да се редуват във времето, но и да съществуват едновременно в рамките на един и същ афективен епизод. Важен принос представлява изтъкването на още две биполярно отклонени от нормата психични сфери наред с афективната: волева (психомоторна) и мисловна (когнитивна). По този начин смесените депресивни епизоди се дефинират като включващи в себе си не само манийно настроение, но и манийна психомоторна възбуда и/или манийно ускорено мислене. Weygandt (1899) се фокусира върху често срещаната в практиката комбинация от депресивно настроение с манийно повишена психомоторика и я обозначава като „ажитирана депресия“. От неговите аргументи следва, че периодичните депресии са потенциално биполярни и е въпрос на време манийният полюс да се прояви самостоятелно или като включване на манийни елементи (афективни, мисловни и/или психомоторни) в рамките на депресивния епизод. По-късно обаче надделява становището, обосновано от школата на Wernicke-Kleist-Leonhard, че еднополюсното (униполярно) протичане на ендогенните депресии (без поява на самостоятелен маниен или хипоманиен епизод) е свързано с предполагаеми особености в техните генетични и мозъчни механизми, поради което манийно-депресивната болест допълнително е разделена в две нозологични категории: рекурентно депресивно разстройство (РДР) и биполярно афективно разстройство (БАР). Въпросното нозологично разграничаване остава и в съвременните международни класификации (МКБ-10 и DSM-5). В тях униполярните депресии при РДР се разглеждат отделно от биполярните при БАР.
Трудности при разграничаване на униполярни от биполярни депресии
На теория разграничаването между униполярни и биполярни депресивни състояния изглежда просто и лесно. Достатъчно е да се идентифицира поне един маниен или хипоманиен епизод, за да се приеме наличие на биполярност, респективно БАР тип I (депресия + мания) или тип II (депресия + хипомания). На практика обаче, разкриването на налична биполярност се оказва сложно и трудно, особено при БАР тип II. Специални проучвания установяват, че при него съотношението между депресивните и хипоманийните прояви е 47:1 (вж. 1), от което следва, че хипоманийните прояви са прекалено редки и краткотрайни в сравнение с депресивните и шансът да бъде идентифицирана наличната биполярност е минимален. От друга страна, практиката показва, че по време на хипомания пациентите не търсят лекарска помощ и не възприемат състоянието си като болестно и затова не го съобщават в анамнезата, освен ако изрично не бъдат запитани за конкретни хипоманийни преживявания и прояви. Освен това, по време на депресия болните обикновено нямат реален спомен за прекараните хипоманийни епизоди и в повечето случаи не ги съобщават, дори при изрично запитване. Ето защо е необходимо да се търси по-достоверна информация от трети лица. Трябва да се подчертае, обаче, че хипоманийните прояви нерядко са трудни за идентифициране не само от пациентите и техните близки, но дори и от специалисти-психиатри (вж. 1). В повечето случаи подобни прояви по време на депресивен епизод се възприемат като подобрение, респективно – като „доказателство“ за ефективността на провежданото антидепресивно лечение, а не като нежелан страничен ефект от него. Важен е и фактът, че манийните и хипоманийните състояния възникват относително късно в протичането на БАР и голяма част от биполярните депресии в продължение на дълги години протичат като рекурентни. Резултатът е, че биполярността им не може да бъде разкрита навреме не само по субективни, но и по обективни причини. Изброените трудности допринасят за погрешното диагностициране на биполярните депресии като униполярни, респективно за неадекватното им лечение с антидепресанти вместо с тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици, което води до хронифициране и повишен суициден риск.
Латентна и манифестна биполярност при ендогенни депресии
Анализът показва, че наред със субективните и обективните трудности при разпознаване на налична биполярност при „псевдо-униполярни“ ендогенни депресии, допълнително препятствие са и произволно въведените критерии за БАР в международните класификации. Въпреки че още от времето на Kraepelin (1899) и Weygandt (1899) е известно, че значителна част от рекурентните депресии всъщност са латентно биполярни, тези класификации са фокусирани върху манифестната афективна биполярност, клинично проявена като разгърнат маниен или хипоманиен епизод или като включване на манийно настроение в рамките на разгърнат депресивен епизод. Проблемът е, че така въведените диагностични прагове са нереално високи и под тях остават относително многобройни прояви на биполярност, които (поради факта, че са подпрагови) най-често се игнорират вместо да послужат за корекция на диагнозата и терапията. Като съпротива срещу тези недалновидни и погрешни формалистични тенденции, в последните години се подновява интереса към възгледите на Kraepelin (1899) и Weygandt (1899) и се обосновава необходимостта от включване на рекурентни и биполярни депресии в единен континуум под формата на биполярен спектър, в единия полюс на който са униполярните депресии с подпрагови индикатори за биполярност, а в другия – БАР тип I (вж. 1). Идеята е, че биполярността може да бъде не само манифестна (под формата на клинично идентифициран маниен, хипоманиен или смесен епизод), но и латентна, която не достига до диагностичния праг за БАР и остава подпрагова в продължение на години, но в същото време оказва влияние върху протичането на заболяването, обуславяйки парадоксално влошаване и/или терапевтична резистентност при лечение с антидепресанти. Фактите говорят, че преобладаващата част от самоубийствата при депресивно болни се дължат на неразкрита биполярност и неправилно включена антидепресивна терапия. Ето защо, целта в такива случаи е да не се изчаква евентуално дестабилизиране на състоянието и засилване на суицидната готовност, а антидепресантите да бъдат заменени с тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици.
Клинично разкриване на латентна биполярност при рекурентни депресии
Правени са многобройни опити за клинично разграничаване на биполярни от униполярни депресивни епизоди чрез анализ на симптоматиката им, но нито един от тях не е довел до категоричен резултат. Засега преобладава становището, че в напречен срез тези две категории депресивни състояния са клинично неразграничими. Това налага усилията на изследователите да бъдат насочени към разкриване на косвени данни за латентна биполярност при привидно рекурентно протичащи („псевдо-униполярни”) депресии. Такива са например анамнестичните данни за: фамилна обремененост с БАР, циклотимна или хипертимна преморбидна личност, ранно начало на първия депресивен епизод, краткотрайни (подпрагови) хипоманийни симптоми, атипизъм на депресивните епизоди, резистентност към обичайната антидепресивна терапия. Активно се търсят и други клинични индикатори за латентна биполярност, проявени както по време на самия депресивен епизод, така и извън него. По-важните от тях са: прилив на енергия, повишена активност и работоспособност, намалена уморяемост, приказливост, стремеж към общуване с непознати, фамилиарност, улеснени социални контакти, безпричинно усещане за щастие, оптимизъм, повишена сексуална активност, намалена нужда от сън, творчески импулси и активна творческа дейност, ускорен мисловен процес, склонност към хазарт, поемане на неразумни рискове със заеми и кредити, както и други хипоманийни прояви, които възникват внезапно и бързо отминават, без да преминават диагностичния праг за хипоманиен или смесен (биполярен) афективен епизод. Важен индикатор за латентна биполярност е психомоторното активиране по време на депресивен епизод, съответстващо на концепцията за ажитирана (активирана) депресия по Kraepelin (1899) и Weygandt (1899). Такова съчетаване на депресивно настроение с манийна психомоторика напоследък се разглежда и като подпрагов еквивалент на клинично диагностициран смесен (биполярен) афективен епизод, при който обаче основното депресивно настроение се сменя за кратко от (хипо)манийно.
Субклинично разкриване на латентна биполярност при рекурентни депресии
От трите базисни компонента на БАР (афективен, когнитивен и психомоторен) само психомоторният е обективен и съответно може да бъде идентифициран и измерван обективно. На практика, обаче, той се оценява и измерва субективно чрез клинично наблюдение и оценъчни скали. Нещо повече, в международните класификации понижената и повишената психомоторна активност продължават да се приемат като равнозначни клинични прояви на рекурентна депресия, без да се отчита противоположната посока на отклоненията им от нормата, респективно на обуславящата ги хипо- или хипердопаминергия. Значението на психомоторното активиране е пряко свързано с най-голямата опасност от неразкритата биполярност – увеличеният суициден риск по време на лечение с антидепресанти, поради факта, че в такива случаи то изпреварва подобряването на депресивното настроение. За да се сведе до минимум този риск е необходимо да се предвижда подобно развитие и то да бъде предотвратено чрез своевременна корекция на терапията. В тази връзка нашият екип разработи и приложи оригинален (международно патентован) субклиничен метод за ранно разкриване на латентна биполярност при привидно рекурентно протичащи ендогенни депресии. Методът се нарича „компютърна ултразвукова кранио-корпо-графия” и се свежда до обективно и количествено измерване на движенията на главата и тялото по време на изпълнение на локомоторния степинг-тест на Unterberger-Fukuda. С негова помощ става възможно стандартизираното разкриване на манийноподобно психомоторно активиране при пациенти с диагностицирано РДР. На базата на тази информация може да се направи извод за наличие на смесен (латентно биполярен) депресивен епизод и съответно да се коригира терапията чрез спиране на антидепресантите и включване на тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици. За илюстрация представяме характерни кранио-корпо-грами: нормална и съответно при меланхолна униполярна депресия и при латентно биполярна (псевдо-униполярна) депресия с манийноподобна кранио-корпо-графска картина:
Същественото в случая е, че по своята кранио-корпо-графска картина и измерени параметри, двата вида униполярно протичащи депресии са биполярно отклонени от нормата, аналогично на меланхолно-депресивните и манийните епизоди при БАР.
Заключение
Разкриването на латентна биполярност при униполярно протичащи ендогенни депресии има важно теоретично и практическо значение. То води до преоценка на диагнозата и терапията и създава предпоставки за предотвратяване на суицидно поведение. За разлика от косвения и субективен характер на клиничните индикатори за биполярност, разработеният от нас метод дава възможност за пряко и обективно идентифициране на субклинична манийна психомоторика на фона на клинично проявено депресивно настроение. Методът може да подпомогне и ОПЛ във връзка с техните ангажименти по поддържащото амбулаторно лечение на рекурентно протичащи депресивни разстройства. Обективното разкриване на латентна биполярност при наличие на терапевтична резистентност и на предходни опити за самоубийство дава основание за замяна на антидепресантите с тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици, с оглед по-ефективна суицидна превенция и трайно подобряване в състоянието на пациентите.
