Ранни когнитивни нарушения

Брой 9/2008

Д-р Т. Евденова
СБАЛНП „Св. Наум“ София

Ранните когнитивни нарушения (англ. Mild cognitive impairment, съкр. MCI) са описани за пръв път през 1980 година от Reisberg и съабт.13’33. в средата на 90-те години те са характеризирани като дефицит на паметта при стареенето, но със запазване на когницията в другите сфери и с интактни ежедневни дейности30’31’32.

Когнитивни нарушения при нормалното стареене:
♦ Смита се, че снижаването на когнитивните функции започва след 50-годишна възраст, като най-напред се засяга паметта.
♦ По своя характер когнитивните нарушения при възрастните са хетерогенна група.
♦ С нарастване на възрастта индивидуалните различния в изпълнението на невропсихологичните тестове се засилват.
♦ Снижението на паметта, възникващо с въз­растта се наблюдава 6 около 40 % при лицата над 65-годишна възраст.
♦ в 15 % от тях тези нарушения прогресират за 1 година до деменция, б 12-42 % прогресират до деменция в течение на 1 до 5 години.
До настоящия момент патогенетичната основа на тези промени остава неизвестна.

Един от най-чувствителните предиктори за възникване на деменция (основно болест на Алцхаймер БА) е наличието на оплаквания за отслабване на паметта. Три години преди поставяне на диагнозата, само 6 половината от болните с деменция се откриват тези оплаквания24. Сред факторите, убеличаващи риска от развитие на деменция, трябва да се отбележат: възраст над 65 годи­ни, наличие на заболявания като Паркинсонова болест, прекаран инсулт, захарен диабет, а също и фамилна анамнеза за деменция36.
Ранното откриване на лицата, при които 6 последствие може да се развие деменция, е едно от най-важните направления 6 областта на неврологията. Болестта на Алцхаймер става все no-значим социален проблем. Предполага се, че общият брой на пациентите с това заболяване към 2050 година ще се увеличи 4 пъти, ако до това време не бъде открит метод за неговата профи­лактика и лечение21.

Концепция за „леките когнитивни нарушения“

в последните години все по-голямо е вниманието на изеледователите към ранните когнитибни нарушения. това е обусловено, както от практическите, така и от теоретическите аспекти на този проблем36’19’25’27’37. Наличието на леки когни­тивни нарушения е рисков фактор, който се пос­ледва от развитието на деменция. Смита се, че в основата на тези нарушения (в по-голямата част от случайте) лежи болестта на Алцхаймер, начална проява, на която е паметовият дефицит7’19.

Продължителността на доклиничните стадии на БА може да достигне 10 години11. Доклиничните стадии могат да се разделят на 2 етапа: дълъг латентен период, когато отсъстват каквито и да било симптоми на болестта, и no-кратка продромална фаза40. в тази продромална фаза могат да се появят когнитивни нарушения (предимно паметови), без тяхното изражение да е голямо, а достоверна клинична диагноза БА е невъзможна. Прогностически неблагоприятно е наличието на нарушенията 6 паметта, екзекутивните функ­ции и абстрактното мислене113. С невроизобразяващите методи още в ранните стадии на БА има атрофия на енториналната кора и хипокампа, а също и снижение на мозъчния кръвоток и метабо­лизма 6 парието-темпоралните отдели. В последно време в патогенезата на началния стадий на БА все по-голямо значение се придава на поражението на фронталните отдели на главния мозък и особено на префронталните отдели37.

Именно тази продромална фаза се означава като „леко когнитивно нарушение“ и место се отнася основно към БА40. Изказват се гледни точки, че по своето проявление в сферата на паметта леки­те когнитивни нарушения са аналогични на паметовите разстройства при началните стадии на БА36. При това трябва да се отчете и фактът, че в доклиничния стадий на БА невропсихологичните разстройства могат да се проявяват в някол­ко сфери, но с акцент в нарушението на памет­та37.
Леките когнитивни нарушения не се отнасят само към продромалния стадий на БА, но този аспект на проблема б съвременната литература се разглежда по-малко. Отчитайки патогенетичните особености, може да се предположи възможността за съществуване на доклиничен стадий на още един вариант на деменция с първично-дегенеративен произход деменция с телца на Леви. Но до настоящия момент този проблем остава мал­ко изучен, което в значителна степен затрудняв а предварителната диагностика на това заболяване. Сред възможните причини, лежащи в основата на леките когнитивни нарушения, освен БА и деменцията с телца на Леви, се споменава и фронтотемпоралната деменция и първичната прогресираща афазия27.

Още по-сложен е проблемът с доклиничната диа­гноза на съдовата деменция. Съществува спор за липсата на такъв стадий на съдовата демен­ция, причинена от инсулт39. Но даже тези автори отбелязват възможност за доклинична фаза на друг вариант на СД, обусловен от поражение на бялото вещество на полукълбата на главния мозък.

Близък, но не идентичен термин с „леки когнитивни нарушения“, e терминът „възрастово обусловено нарушение на паметта“ (англ: ageassociated memory impairment). То е едно от проявленията на нормалното стареене. При него се подразбира наличие на паметов дефицит при възрастните хора в сравнение с лица в no-млада възраст25-27. По своята изразеност то е с по-лек характер, отколкото „леките когнитивни нару­шения“36. Тези нарушения в паметта се проявяват субективно (оплаквания на болния) и обективно (резултати от тестване на паметовите разстройства най-малко с едно стандартно откло­нение по-ниско от степента, получени при лицата в по-млада възраст)25. Съществен недостатък на термина „възрастово обусловено нарушение на паметта“ е, че в зависимост от използваните 6 едно или друго изследване тестодве за оценка на паметовите функции, подобни нарушения могат да се появят в почти 90 % от възрастните лица и в тези в старческа възраст.

Трябва да се подчертае, че лекото когнитивно нарушение не е диагноза, а концепция, за коя то са предложени съответните диагностични кри­терии, променяни от време на време25. Поради това отсъства рязка граница между така нареченото нормално стареене и леките когнитивни нарушения. От теоретична гледна точка, понятието „леки когнитивни нарушения“ е перспек­тивно, доколкото изследванията в тази област помагат да се разберат патогенетичните особености на процесите, водещи до възникването на клиничната картина на деменцията27. в практи­чески план този подход открива определени терапевтични възможности, а именно: доколко ефективността на лечението ще бъде по-значителна, ако препаратите, използвани за лечение на БА бъдат използвани при леките когнитивни нару­шения36’7’27. При това е възможно (поне теоре­тично) да се забави или даже да се предотврати развитието на болестта на Алцхаймер. До този момент клинично потвърждение на това предпо­ложение няма19.

Клинични особености и критерии за диагностика на леките когнитивни нарушения

За диагностика на леките когнитивни наруше­ния най-често се използват критериите, пред­ложени от R. Petersen и съавт.28 , обръщащи вни­мание на нарушенията в паметта при съхранени други когнитивни функции. Тези критерии включват наличие на: 1) оплаквания от нарушение в паметта; 2) нормално общо състояние на когнитивните функции; 3) нормална активност в ежедневния живот; 4) наличие на обективно установен паметов дефицит с взимане под внимание на възрастта и нивото на образование на болния; 5) липса на деменция27-28 .

При невропсихологическото тестване на пациенти с леки когнитибни нарушения могат да се появят разстройства и в други сфери, освен в паметта. Отчитайки недостатъчната чувствителност при диагностика на леките когнитивни
нарушения със скалата за кратка оценка на психичните функции (англ. съкр. MMSE), се използ­ват специални тестове за оценка на паметовата сфера36. При провеждане на невропсихологично тестване, степента на нарушение в паметовите функции може да достигне величина до 1,5 стан­дартно отклонение от нормата за съответната възрастова група, като се отчита и нивото на образование. Но основа на диагностиката остават клиничните данни.

По-късно тези критерии на R. Petersen и съавт. били преразгледани и наречени „леки когнитибни нарушения амнестични“, което предполага възможност за съществуването и на други (свързани не толкова с нарушения на паметта) леки когнитивни нарушения25. в днешно време съществуват три варианта на леките когнитивни нару­шения: изолиран амнестичен синдром, изолирано нарушение на други (различни от паметовите) когнитивни функции и леки когнитивни наруше­ния, проявяващи се едновременно в няколко когнитивни сфери.

Патоморфолоаични изменения и резултати от параклиничните методи на изеледвания при леките когнитивни нарушения
Данните за невропатологичните изменения при леките когнитивни нарушения са частични. В половината от водните, имащи леки когнитивни нарушения, се появяват изменения, характерни за БА27. Основно това са неврофибрилерни деге­нерации, сенилни плаки в медиалните отдели на темпоралния дял и значително дифузно натрупване на амилоид в неокортекса.
Невроизобразяващите изменения, характерни за леките когнитивни нарушения, не се отличават съществено от измененията, ябябащи се в началните стадии на БА41. Магнитно-резонансни маркери са: атрофията на темпоралния дял, особено на енториналната кора и хипокампа41’1в , а също и на парахипокампалната област26.

Придава се особено значение на функционалните невроизобразяващи методи. С тях могат да се наблюдават нарушения на мозъчния кръвоток и метаболизма преди възникването на съществени структурни изменения. Данни от еднофотонната емисионна компютърна томография (SPECT) и позитронната емисионна томография (РЕТ) показват,че при леките когнитивни нарушения е характерно намаление на церебралния кръвоток и метаболизъм 6 областта на хипокампа, задните отдели на цингуларната кора и темпоро-париеталните асоциативни зони419. Прогностично неблагоприятен фактор за последващо развитие на БА е снижението на церебралния метаболизъм в префронталните отдели на двете полукълба на главния мозък9.
Характерно изменение при електроенцефалографията (ЕЕГ) е усилената тета-активност41. в последно време се провеждат изеледвания на ког­нитивно евокирани потенциали1723.

Епидениодогия на декоте когнитивно нарушения

Разпространението на леките когнитивни нару­шения достига 10% сред лицата над 65-годишна възраст, като в 10-15% от тях, с течение на годините, възниква разгърната клинична карти­на на БА36’10’29. Проучване, направено в Германия от Luck и съавт. доказва, че леките когнитивни нару­шения в практиката на семейния лекар са чести. Общопрактикуващите лекари имат ключова роля във вторичната профилактика и грижата за тези пациенти, при които настъпва влошаване в началния когнитивен дефицит и се разбива деменция.

Прогноза и предиктори

При пациенти с леки когнитивни нарушения 1,7 пъти по-висок е рискът от летален изход и 3,1 пъти по-висок е рискът от възникване на БА, отколкото при лица на същата възраст без когнитивни нару­шения (4).

Рискът от развитие на БА е по-висок при пациентите в по-напреднала възраст. Сред предикторите за неблагоприятно протичане също трябва да се отбележи по-ниският резултат при изпълнение на тестовете за паметови функции, наличие на алел е4 аполипопротеин Е и определени невроизобразяващи изменения75. Рискът от възникване на БА у пациентите с леки когнитивни нарушения корелира с атрофията на хипокампа и темпоралните дялове по данни от МРТ3. Неблагоприятен прогностичен фактор се явява и наличието на хипометаболизъм в темпоро-париеталните отдели на дясното полукълбо на главния мозък по данни от позитронната емисионна томография8. Друг неблаго­приятен фактор е повишеното ниво в цереброспиналната течност на фосфорилирания тау-протеин (англ. p-tau 231 )5.

Трябва с голямо внимание да се разглеждат леките когнитивни нарушения като изключително ранен стадий на БА. в тяхната основа могат да лежат и други причини, включително депресия, цереброваскуларни поражения, болест с дифузни телца на Леви, фронтотемпорална деменция и др.19Д2з.15 Хипердиагностиката на ранните когнитивни нару­шения може да достигне почти 50 %.Тов а в по-голямата част от случайте е резултат от недооценяване на емоционално-личностните нарушения, на повишена умора и ниска мотивация на водните за провеждане на невропсихологични тестове.
Още едно потвърждение за хетерогенността на леките когнитивни нарушения е това, че не във всички случаи те прогресират в деменция3в ’35. в частност, при доминиране на речевите разстройства, те могат да прогресират не в развитие на деменция, а в първична прогресираща афазия25. Първичната прогресираща афазия се отличава от БА със съхранение на личността, на социалните навици и на епизодичната памет40.

в много случаи продължителното проследябане на бодните показба, че когнитивните нарушения не прогресират, а 6 20-25% даже могат да намалеят8 33. По данни на A. Drzezga и съавт.9 в тече­ние на 1 година при около една трета от водните с леки когнитивни нарушения се разбива БА, а състоянието на останалите 2/3 от пациентите остава стабилно.
В литературата проблемът за леките когнитивни нарушения със съдова генеза се разглежда по-слабо. Съществуват отделни публикации за равби­тие на леки когнитивни нарушения със съдов произход и се провеждат изследвания с използване на невропсихологични и невроизобразяващи методи. Клинично за тези нарушения е характерно наличие­то на фронтална симптоматика и екстрапирамидни нарушения, също от фронтален тип15.

G. Frisoni и съабт. отделят леките когнитивни нарушения с дегенеративен произход от леките когнитивни нарушения със съдова генеза. Авторите се основават на това, че при субкортикалния вари­ант на съдовата деменция паметобият дефицит не е характерен. Това прави опитът им да модифицират съществуващите критерии за субкортикал­ния вариант на съдовата деменция, предложени от Т. Erkinjuntti и съавт. през 2000 г.12 за диагностика на леките когнитивни нарушения от съдов тип напълно обоснован. Тези критерии включват прогресиращо нарастване на нарушението в изпълнителните функции и паметовите разстройства в съчетание с анамнестични, клинико-неврологични и невроизовразяващи признаци на съдовото субкортикално поражение. Промените на G. Frisoni и съабт. засягат дбе области: активността в ежедневието и невроизобразяващите критерии. Изключено е изискването за нарушение на ежедневните дейности, вследствие на когнитивен дефицит. В модифицираните критерии за съдовото поражение при невровизуализацията е достатъчно проявление на петниста левкоарейоза (в оригиналните критерии на Т. Erkinjuntti и съавт. се изисква наличие на поне един инфаркт).

Поведение при бодни с деки когнитивно нарушения

До настоящият момент отсъстват общопризнати препоръки за поведението при болни с леки когнитивни нарушения. Значение се отдава на решаването на съществуващи стресови ситуации. Това е свързано с две неща: 1) на фона на стреса възникв а депресия и тревожност, проявяващи се също със снижение в процесите на паметта, 2) при хроничния стрес хормоните на кората на надбъбреците неблагоприятно влияят на структурата на хипо­кампа36. Друго направление е умерената физическа активност, която влияе благоприятно на когнитибната сфера36. Също така се използба диета с ниско съдържание на мазнини и повишено съдържание на антиоксиданти, доколкото това снижава риска от възникване на БА36.

Системните упражнения за тренировка на вниманието и паметта могат да подобрят когнитивните способности. Пациентът може самостоятелно да провежда тези упражнения след специално обу­чение. Те включват упражнения за заучаване и възпроизвеждане на думи, рисунки, предмети, смислови фрагменти. В литературата е отбелязана голяма
ефективност на упражненията за паметта с едновременно приемане на препарати с ноотропно действие3620.
Към момента не съществува лечение на леките когнитивни нарушения. При проявление на изразени нарушения на паметта при възрастни пациенти се назначабат ацетилхолинестеразни инхибитори ривастигмин, донепезил, галантамин36’20-14. Също така се използват високи дози витамин Е (2000 Е сутрин), доколкото се счита, че той е способен да забаби прогресията на когнитивните нарушения36. Според G. Small при по-леките когнитивни наруше­ния медикаментозно лечение с ацетилхолинесте­разни инхибитори не се препоръчва.
За лечение на леките когнитибни нарушения се използбат препарати с метаболитно действие (пирацетам, церебролизин и др.).

Заключение

Днес в областта на неврологията по този начин се предлага и активно се развива концепцията за
„леките когнитивни нарушения“, фактически леки­те когнитивни нарушения представляват междинна фаза между нормалното стареене и патологичното състояние (най-ранните стадии на БА и други деменции с първично дегенеративна генеза, церебробаскуларна недостатъчност, първична прогресираща афазия и др.). Общото във всички тези състояния е възникването в началните етапи на заболяването на неспецифични, негруби по своето прояв­ление когнитивни, предимно паметови нарушения. Затова, едно от най-важните направления в понататъшните изследвания е изучаването на хетерогенността на леките когнитивни нарушения.

По-нататъшното разбитие на концепцията за леките когнитивни нарушения ще позволи значително усъвършенстване на подходите за ранна диагностика на прогресиращите невродегенеративни и цереброваскуларни заболявания, ще направи по-точна прогнозата на болестта и ще обезпечи възможността за съвременна, целенасочена симп­томатична и невропротективна терапия.