Над 300 медицински специалисти от различни терапевтични области – кардиолози, ендокринолози, онколози, пулмолози, общопрактикуващи лекари и др. взеха виртуално участие в интердисциплинарен уебинар на тема “Клинични съображения при нашите пациенти в условията на пандемия с COVID-19”. Научната програма, в която взеха участие като лектори изявени експерти, имаше обучителен характер и беше разработена с цел да бъдат обсъдени основните данни, събрани до момента в борбата с COVID-19 в България, които бяха представени през погледа на инфекционист – пряк участник в борбата с COVID-19. Темите за предизвикателствата при триажа и терапевтичната грижа за пациентите със сърдечно-съдови болести, захарен диабет и онкологични заболявания в условията на пандемия с COVID-19, бяха представени от специалисти на съответните медицински области.
Доц. Георги Попов (Катедра по инфекциозни болести, ВМА-София) откри уебинара като сподели клиничен опит в диагностиката, терапията и поведението при болни с коронавирусна инфекция. Той запозна участниците в уебинара с наблюденията си върху хода на протичане на заболяването и обърна внимание, че при репликация се образуват от 1 до 3 милиона вируса от една единствена клетка, като наблегна на факта, че множество клетки, тъкани и органи се засягат от COVID-19, свързващи се с ACE2 рецептор в клетъчната мембрана на различни клетки – в горните и долните дихателни пътища, храносмилателния тракт, жлъчния епител, лимфоцитите и миокарда и др. Доц. Попов посочи и маркери за влошаване състоянието на болните. Той обърна внимание на факта, че някои рискови фактори и хронични заболявания допринасят за тежестта на протичането на COVID-19: „Хипертонията е на една от челните позиции. Болните с хипертония или болни без повишени стойности на артериалното налягане до преди това в живота си, реагират с хипертонични кризи или хипертонични епизоди по време на престоя си в клиниката. Възрастта над 65 г. е критичен маркер. Диабет и метаболитен синдром е особено утежняващ фактор в съчетание с коронавирусна инфекция. Онкологично болните, особено тези на химиотерапия са с най-утежняващия фактор. Болни с предхождащо белодробно заболяване, пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, както и такива с кардиоваскуларна анамнеза са рискови. При болни с наднормено тегло и пушачи заболяването протичат доста тежко“.
Според доц. Попов, заради неспецифичната симптоматика, само по клиничните признаци не може да се определи диагнозата, въпреки че лекарите вече могат до голяма степен да заподозрат коронавирусната инфекция по някои от тях. Освен по клиничните белези, от основно значение е RT-PCR диагностиката, която е златен стандарт в поставянето на диагноза “коронавирусна инфекция”, лабораторните показатели, които също имат своите характерни особености, компютърната томография, която не винаги може да бъде използвана, но е доста характерна, рентгенографските изследвания и имунохормотографските изследвания (бързите тестове): „Според рентгенографските изследвания на гръден кош при ¼ от пациентите с пневмония имаме едностранно, а при останалите – двустранно инфилтрационни промени. Компютърната томография (КТ) на гръден кош има много висока чувствителност (97%) за поставяне на диагнозата. За съжаление, КТ не може да бъде приложена при всички болни, но където има възможност, се наблюдава пасификация тип „натрошено стъкло“, множествени петна, или дребно-възлеста нодуларна пасификация тип „матово стъкло“, които са примери за находки, свързани с коронавирусната инфекция“, каза доц. Попов. „Вече имаме възможност да поставим и емпирично диагнозата коронавирусна инфекция. Опитът показва, че когато болния е с двойна бронхопневмония съчетана с левкопения и лимфопения, и силно завишени лактатдехидрогеназа и феритин, можем да поставим диагноза коронавирусна инфекция, дори без да се прави изследване на носогърлен смив за извършване на PCR тест.“ По повод очкавнията за дълготрайни последици от коронавирусната инфекция, доц. Попов отбеляза, че при всички болни с тежко протичане на заболяването, се наблюдават сериозни фиброзни промени в белите дробове.
В условията на пандемия, основният сблъсък в ежедневието на голяма част от кардиолозите е оказването на медицинска помощ на болни, подозирани за COVID-19 инфекция, които се явяват със сърдечносъдова симптоматика и, при които редът и приоритетът за спешна диагностика и лечение е изключително специфичен и важен. В изложението си доц. Мария Токмакова (МУ-Пловдив и Клиника по кардиология, УМБАЛ „Св. Георги“), посочи, че е необходима огромна пренастройка в начина на поведение и мислене в кардиологичните отделения. Наложително е специалистите да знаят как правилно да насочат пациента и да предпазят останалите болни в отделението и персонала, но същевременно трябва да полагат всички необходими усилия да осигурят на пациентите със спешни сърдечносъдови състояния най-добрата грижа: „Основните въпроси, в контекста на пандемията от коронавирус и сърдечносъдовите заболявания, са дали наличието на СС рискови фактори и доказани СС заболявания усилват ранимостта от инфекцията COVID-19? Като цяло, данните сочат, че пациентите със сърдечносъдово заболяване са с повишен риск от COVID-19 инфекция, като самия вирус може да влоши налично СС заболяване или да преципитира „de novo“ сърдечносъдово усложнение. COVID-19 може да засегне директно сърцето, подобно на други вирусни инфекции, като инфлуенца или някоя от другите епидемии от предишни години, като MERS-CoV и SARS-CoV, откъдето имаме подобни впечатления“, заяви доц. Токмакова. „Уязвимата популация сред нашите пациенти са болните с наличие на вече предхождащи, доказани сърдечносъдови и мозъчносъдови заболявания, както и тези с рискови фактори като напреднала възраст, наличие на артериална хипертония, захарен диабет и затлъстяване, които повишават заболеваемостта и смъртността при инфектирани с коронавирус пациенти. Метаанализ на обобщени данни от м. април на базата на 6 проучвания, проведени в Китай, илюстрира разпространението на основните сърдечносъдови и метаболитни заболявания сред засегнатите от инфекцията пациенти. Там се вижда, че за разлика от хипертонията и диабетът, които като честота се припокриват в общата китайска популация, сърдечносъдовите и мозъчносъдовите заболявания при COVID-19 пациентите са два пъти повече, отколкото в общата популация“, уточни тя. „Други данни илюстрират смъртността при COVID-19 инфекция и специфични придружаващи заболявания – за разлика от пациентите, които са без коморбидност, при които смъртността е 0,9%, при тези със сърдечносъдови заболявания смъртните случаи са 10,5%, при диабет – 7,3%, при хронични респираторни заболявания – 6,3%, при хипертония 6%, а при онкологично болните смъртността е 5,6%.“
Наскоро Европейското дружество по кардиология (ESC) публикува насоки за диагнозата и контрола на сърдечносъдовите заболявания по време на пандемията COVID-19, които са събрани на база емпирични и експертни мнения от Китай, Италия, Франция, Испания и САЩ: „Някои от референциите в документа са актуализирани, но като цяло той се припокрива с нашите национални препоръки. Упътванията обхващат всички механизми, които потенциално водят до увреждане на сърдечносъдовата система дори и при пациенти без предхождащи сърдечносъдови заболявания в контекста на протичане на инфекцията COVID-19 или при такива, при които вируса може да доведе до влошаване или „de novo“ ангажиране на сърдечносъдовата система.“, подчерта доц. Токмакова. ESC разглежда клиничния ход на инфекцията при пациенти със сърдечносъдови заболявания и са направени препоръки за провеждане на рутинни изследвания и избора на антиаритмик, на който трябва да се обърне особено внимание. Направен е анализ на ролята на ACE2 рецептора, който е критично важен, защото чрез него става навлизането на SARS COV-2 клетките в белодробния епител, но също така и в другите тъкани, където има ACE2 рецептори – сърцето, съдовете, бъбреците, гастроинтестиналния тракт.
Здравните специалисти смятат, че е все още много рано да се каже какви са късните последствия по отношение на сърдечносъдовата система и последствията за белия дроб на преболедувалите от коронавирусна инфекция: „Опитът от предходните епидемии показват, че със сигурност има дългосрочни ефекти по отношение на нарушаване на кардиоваскуларната хомеостаза“, заключи доц. Токмакова.
Пациентите със захарен диабет (ЗД) са друга група, която е по-рискова за тежко протичане на COVID-19. Това налага диабетиците да бъдат още по-внимателни към здравословното си състояние и да взимат навременни и по-сериозни мерки за предпазване от заразяване. Проф. Цветалина Танкова (Клиника по Диабетология, Катедра по Ендокринология, МУ – София), представи факти, свързани с дяловете пациенти с диабет тип 1 и диабет тип 2 с COVID-19, лекувани както в домашни така и в болнични условия: „Данни от САЩ показват, че при над 7000 пациенти с COVID-19, 10,9% са със ЗД. От нехоспитализираните пациенти – 6% са със ЗД, а от хоспитализираните – 24% са със ЗД, като от тези, които са в интензивни отделения – 32% са със ЗД. Наскоро публикувани данни в Италия са аналогични на тези в САЩ, като показват, че 1/3 от всички хоспитализирани пациенти с COVID-19 страдат от ЗД. Прави впечатление, че половината от хоспитализираните пациенти са били с 3 или повече съпътстващи заболявания. Подобни резултати представя и Китай при над 70 000 пациенти с COVIД-19 – 3 пъти по-висок риск от смъртност при хоспитализираните пациенти със ЗД. Захарният диабет не увеличава риска от заразяване със SARS-CoV-2, но е рисков фактор за бързо прогресиране и тежко протичане на инфекцията COVID-19 и за съжаление, често с лоша прогноза. Основни рискови фактори за по-тежко протичане не заболяването са: незадоволителен гликемичен контрол, артериална хипертония, сърдечно-съдови заболявания, затлъстяване, напреднала възраст, хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и други. Хората с диабет боледуват три пъти по-често от пневмония спрямо останалите, а рискът от смъртност от пневмония корелира с нивото на кръвната захар.“
Проф. Танкова представи и ключови препоръки относно това, какво трябва да се прави задължително при пациенти със ЗД по време на пандемия от COVID-19. Като първо и основно правило тя посочи постигането на оптимален гликемичен контрол. „В настоящите условия на лице са множество рискови фактори за влошаване на гликемичния контрол – страх, паника, стрес от социалната изолация, депресивни състояния, ограничена физическа активност, неадекватно хранене, липса на достъп до рутинни консултации със специалисти и до лекарства за лечение на диабет. За подобряване на прогнозата от зараза с вируса и за намаляването на риска от наслагване с бактериална пневмония е нужно да подобрим нивата на гликемичния контрол. Препоръчително е, още по-честото мониториране на кръвната захар и следенето за признаци за хипергликемия. Възможно е, да се наблюдава влошаване на гликемичния контрол 12 до 24 часа преди изявата на типичните симптоми на COVID-19, каквито са температура и кашлица. Може да се наблюдава и глюкозна вариабилност, която има неблагоприятни последици за човешкия организъм като влошаване на ХБЗ, повишаване на коагулацията, диабетна кетоацидоза, остро влошаване на СС заболяване и хиперосмоларно състояние, като всичко това на фона на ЗД води до една неблагоприятна прогноза“, обясни проф. Танкова. Тя допълни, че „трябва да съобразяваме лечението на ЗД, особено при формите на COVID-19, налагащи хоспитализация и въобще при по-тежките форми, при които предпочитаме лечение с инсулин“. По отношение придържането към терапията, „ пациентите трябва да не преустановяват лечението, както по повод на диабета, така и по повод на артериалното налягане, както и на статините“, каза още проф. Танкова. Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) препоръчва употребата на медикаменти за хипертония и сърдечни и бъбречни заболявания по време на пандемия с COVID-19 да бъдат продължени и да не бъдат преустановявани. „Широко разпространените напътствия за поведението на населението в условия на COVID-19 са два пъти по-важни за пациентите с диабет“, посочи още проф. Танкова. „Препоръките на Международната диабетна федерация (IDF) за подготовка за COVID-19 при пациенти със ЗД включват осигуряване на средства, с които се коригира хипогликемията и поддържане на контакт с човек, който знае, че страдате от ЗД, осигуряване на достатъчно продължителен добър сън и избягване на претоварване с работа. При хиповолемия, хипотония, дехидратация (състояния, свързани с обемно изчерпване), трябва да се спрат някои от медикаментите за лечение на ЗДТ2 и да се премине на лечение с инсулин. Кръвната захар е необходимо да се следи на 2-3 часа и ако в две последователни измервания има високи стойности, да се следи и за нивата на ацетон. Необходимо е да се приемат достатъчно течности. Захарният диабет е заболяване, което в настоящите обстоятелства, до известна степен би могло да се контролира и с възможносите на телемедицината, разбира се, ако състоянието на пациента го позволява“, допълни експертът.
Грижата за пациентите с онкологични заболявания в условията COVID-19 пандемия е още една от най-съществените теми поради факта, че онкоболните са с подчертано висок риск от инфекция в условията на вирусна пандемия. По данни от Global Cancer Observation от м. май 2019 г. за заболеваемостта и смъртността от рак на белия дроб, през 2018 г. в България белодробният карцином представлява 12% от всички онкологични заболявания в страната, а смъртността от него е била около 20% в сравнение със смъртността, причинена от другите онкологични локализации. Ракът продължава да бъде смъртоносна болест със сериозна заболеваемост, а вирусната инфекция е сериозна заплаха за хората с онкологични заболявания и тези пациенти са една от най-рисковите групи за развитие на коронавирусна инфекция. Д-р Желязко Арабаджиев (Отделение по Медицинска онкология, Аджибадем Сити Клиник МБАЛ „Токуда, София), сподели опит по отношение на основни правила за грижа и лечение на онкологичните пациенти в ситуацията на вирусна пандемия. Той представи данни от Националния център за респираторни заболявания в Китай и от китайския регистър, според които честотата на заразените с COVID-19 е по-висока при хора с онкологични заболявания, в сравнение с общата китайска популация. Бяха представени данни и от Института за наблюдение на заразните и паразитни болести и онкологичния регистър на Италия: „Данните сочат, че от регистрираните случаи на смърт вследствие на инфекцията, 30% са с доказана исхемична болест на сърцето, 35,5% са с диабет, а 20,3% са с активно онкологично заболяване“, каза той.
Пациентите с онкологични заболявания са с повишен риск от компроментиране на имунната система поради 2 причини – едната е поради характера на онкологичното страдание, което повлиява негативно витални за човешкия организъм органи и системи, а другата е поради агресивността на химиотерапевтичното лечение, и до известна степен на лечението с таргетни препарати и с имунотерапия. „Цитотоксичната химиотерапия, която е основното лечение при солидните тумори и при туморите на кръвоносната система в 60-70% от случите, е водеща причина за имуносупресия. Но не трябва да се пренебрегват и факторите, които могат да доведат до неутропения и снижаване на имунните сили на организма. Такива са инфилтрацията на костния мозък от метастазите на тумори, инфилтрацията от някои лимфопролиферативни злокачествени заболявания, както и „цитокиновата буря“, която може да бъде развита при провеждане на имунотерапия, защото, тя всъщност очувствява, акцелерира имунния отговор на имунната система на пациента с онкологично заболяване срещу туморните клетки. По този начин отпадат някои „чек-пойнт“ места в имунния отговор и понякога, не много често, при имунотерапия нашите пациенти развиват или агравират автоимунни заболявания. Причината е, че имунният отговор към раковите клетки може да прерасне в силна имунна реакция към собствени клетки и тъкани.“
Според д-р Арабаджиев, органни и костно-мозъчни трансплантации също увеличават риска от развитие на COVID-19 инфекция, както и от тежкото й протичане, поради имунокомпроментирането, което се получава при този тип операции. „Лъчелечението също може да доведе до потискане на костния мозък и оттам до имуносупресия. Не на последно място, дори пациентите с онкологични заболявания да не провеждат активно лечение – някои от тях са в тежко общо състояние, с влошен нутритивен статус – фактори, които влошават протичането и на инфекцията с COVID-19. Индивидуално трябва да се оценява баланса между риска и ползата от забавянето на противотуморното лечение в условията на пандемията. Трябва да се започне или да се продължи адювантното или неадювантното лечение на всички пациенти, които имат нужда от такова. Препоръчва се, да се започне и да не се отлага лечението от първа линия при прогресиране на онкологичното заболяване, когато все още има шанс едно вече метастазирало онкологично заболяване да бъде вкарано в контрол. При пациенти, при които имаме неуспех на предходните линии лечение, и при които очакванията са за липса на постигане на контрол и излекуване, може би, трябва да се забави провеждането на поредната линия химио- или друга терапия и да се отложи за времена с нисък риск от вирусна инфекция. При пациенти в процес на проследяване, които не са на активно противотуморно лечение, влиза в съображение ролята на телемедицината, поддържане на телефонен или интернет-базиран контакт. Цялостните препоръки са, да осмисляме онкологичната грижа за нашите пациенти – там където може да бъде забавена, да се забавя, там където трябва да бъде акцелерирана, трябва да бъде приложена“, допълни д-р Арабаджиев
Според препоръките на Американското дружество по клинична онкология (ASCO), планираното противотуморно лечение по време на епидемия с COVID-19 трябва да продължи. „Тук правя едно важно уточнение – пациенти с активна вирусна инфекция, не могат да провеждат противотуморното си лечение, поради факта, че то от своя страна, също влошава пърформанс-статуса на тези пациенти, които и без това са в тежко състояние, предвид вирусната инфекция. Клиничното решение да се изключи противотуморно лечение, трябва да се обсъжда случай по случай“, подчерта отново в д-р Арабаджиев.
Борбата с пандемията с COVID-19 включва редица мерки, предложени от СЗО към обществото, относно ограничаване разпространението на вируса. Здравните специалисти от своя страна допринасят като споделят клиничен опит и препоръки. Проф. Георги Момеков, дфн (Катедра по фармакология, фармакотерапия и токсикология, Фармацевтичен факултет, МУ – София), представи емпирични модели за лечение и потенциални терапевтични алгоритми при инфекция с COVID-19, и направи обширен преглед на фармакологичните характеристики, профилите на безопасност и лекарствените взаимодействия на прилаганите и проучвани лекарствени средства. „Към настоящия момент не съществуват ефикасни средства за специфично етиологично лечение и профилактика на SARS-CoV-2 инфекцията. Поддържащата терапия несъмнено е крайъгълният камък на лечението на COVID-19. Въз основа на наличните публикувани данни, не може да се препоръча рутинно провеждане на противовирусно лечение, в допълнение към поддържащата грижа. Аналогично, по никакъв начин не може да се счита, че определена интервенция носи предимства пред наличните алтернативи, тъй като на практика се касае за експериментални лекарства или за „off-label“ употреба с оскъдни данни за клинична ефективност“, каза той.
В случай, че сте медицински специалист и се интересувате да получите повече информация относно съдържанието на проведения интердисциплинарен уебинар, можете да се свържете с екипа на Boehringer Ingelheim, клон България.
